FARMACOLOGÍA RENAL.

-
DIURÉTICOS
Dra. Dulce María Blanco
UNAH
INTRODUCCIÓN: ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL
 La unidad básica del riñón formadora de orina es la nefrona.
 Consta de un aparato filtrador: el glomérulo, conectado a una porción tubular
larga que reabsorbe y condiciona el ultrafiltrado glomerular.
 Cada riñón humano consta de aproximadamente un millón de nefronas.
 En los capilares glomerulares, una porción de agua del plasma es impulsada a
través de un filtro que tiene tres componentes básicos: las células fenestradas del
endotelio capilar, una membrana basal y los diafragmas formados por células
epiteliales.
 Los solutos de tamaño pequeño fluyen con el agua filtrada (arrastran solventes)
hacia el espacio urinario (capsula de Bowman), en tanto que los elementos
formados y las macromoléculas son retenidas por la barrera de filtración.
 GENERALIDADES DE LA FUNCIÓN DE
LA NEFRONA
 El rinón está concebido para filtrar grandes cantidades de plasma, reabsorver sustancias
que el cuerpo debe conservar y dejar o secretar sustancias que se deben eliminar.
 Los dos riñones en el ser humano producen en conjunto ~120 ml de ultrafiltrado por
minuto, y sin embargo solo se produce 1 ml de orina por minuto.
 Por tanto, se reabsorbe más de 99% del ultrafiltrado glomerular a un costo energético
impresionante.
 Los riñones consumen 7% del aporte de oxígeno de todo el organismo pese a que solo
constituyen 0.5% del peso corporal.
 PRINCIPIOS DE LA ACCIÓN
DIURÉTICA
 Los diuréticos son fármacos que incrementan la velocidad del flujo de la orina.
 Aumentan la rapidéz de la excreción de Na+ (natriuresis) y de un anión
compañante, por lo general Cl−.
 El cloruro de sodio (NaCl) en el organismo es el principal factor que determina el
volumen del líquido extracelular.
 La mayor parte de las aplicaciones clínicas de los diuréticos están dirigidas a
reducir el volumen del líquido extracelular al disminuir el contenido de NaCl de
todo el organismo.
 Un desequilibrio persistente entre el aporte alimentario de Na+ y la pérdida de Na+
es incompatible con la vida.
 Un balance de Na+ positivo neto produciría una sobrecarga de volumen con edema
pulmonar y un balance de Na+ negativo neto daría por resultado una hipovolemia
y colapso cardiovascular.
PRINCIPIOS DE LA ACCIÓN DIURÉTICA

 La administración continuada de diuréticos produce un fenómeno que se conoce como

freno diurético.
 El freno diurético obedece a la activación de mecanismos compensadores o freno que
comprenden:
1. La activación del sistema nervioso simpático
2. La activación del eje renina-angiotensina-aldosterona
3. La disminución de la presión arterial (que reduce la natriuresis por presión).
Entre otras.
 CLASIFICACIÓN DE LOS
DIURÉTICOS
La clasificación actual de los diuréticos se basa en el mecanismo de acción:
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica
 Diuréticos osmóticos
 Inhibidores del transportador paralelo de na+-k+-2cl− (diuréticos de asa, diuréticos
de techo alto)
 Inhibidores de transportadores paralelos de na+-cl− (tiazidas y diuréticos tiacídicos)
 Inhibidores de los conductos del na+ del epitelio renal (diuréticos ahorradores de
k+)
 Antagonistas de receptores de mineralocorticoide (antagonistas de la aldosterona,
diuréticos ahorradores de k+)
 inhibidores del conducto de cationes inespecíficos: péptidos natriuréticos auriculares
Eliminan más del 15% del Na filtrado.

Eliminan 5-10% del Na filtrado

Eliminan menos del 5% del Na filtrado

 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA
CARBÓNICA
 DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

 Las células epiteliales del túbulo próximal están ricamente dotadas de la

metaloenzima de cinc anhidrasa carbónica, que se encuentra en las membranas
celulares y en el citoplasma.
 La anhidrasa carbónica desempeña un papel decisivo en la reabsorción de
NaHCO3 y la secreción de ácido.
 Los inhibidores de la anhidrasa carbónica inhiben con potencia a la anhidrasa
carbónica, tanto las formas unidas a la membrana como las citoplásmicas, lo cual
da por resultado una abolición casi absoluta de la reabsorción de NaHCO3 en el
túbulo próximal.
DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
FARMACOCINÉTICA DE LA ACETAZOLAMIDA
APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LA ACETAZOLAMIDA

 Aunque se utiliza la acetazolamida para tratar el edema, la eficacia de los inhibidores de la

anhidrasa carbónica como fármacos individuales es leve por ello generalmente no se
utilizan con este fin.
 La principal indicación para los inhibidores de la anhidrasa carbónica es el glaucoma de
ángulo abierto.

Tarea: investigar el mecanismo de acción de acetazolamida en el tratamiento del glaucoma.

REACCIONES ADVERSAS DE ACETAZOLAMIDA

Las reacciones tóxicas importantes a los inhibidores de la anhidrasa carbónica son

infrecuentes. Pero por ser derivados de la sulfonamida pueden causar:
 Depresión de la médula ósea
 Efectos tóxicos en la piel
 Lesiones renales similares a las de las sulfonamidas
 Reacciones alérgicas en los pacientes hipersensibles
 Cuando se administran en dosis elevadas, muchos pacientes muestran somnolencia y
parestesias.
 DIURÉTICOS OSMÓTICOS
 MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS OSMÓTICOS

 Los diuréticos osmóticos son fármacos que se filtran libremente en el

glomérulo, experimentan una reabsorción escasa por el túbulo renal y son
relativamente inertes por lo que respecta a su acción farmacológica.
 Se administran en dosis tan altas que incrementen en grado importante la
osmolalidad del plasma y el líquido tubular.
 Al extraer agua de los espacios intracelulares, los diuréticos osmóticos
expanden el volumen del liquido extracelular, reducen la viscosidad de la sangre
e inhiben la liberación de renina.
 Estos efectos incrementan el flujo sanguíneo renal y el incremento del flujo
sanguíneo en la médula renal retira el NaCl y la urea de la médula renal, con lo
que disminuyen la tonicidad a nivel medular.
 Actúan tanto en el túbulo próximal como en el asa de Henle y este último es el
principal lugar de acción.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS DEL MANITOL

 Tratamiento del síndrome de desequilibrio por diálisis.

 Todos los diuréticos osmóticos se utilizan para controlar la presión intraocular durante los
ataques agudos de glaucoma
 Se utilizan para reducir a corto plazo de la presión intraocular tanto en el periodo
preoperatorio, como en el posoperatorio en los pacientes en los que es necesaria la
intervención quirúrgica ocular.
 Asimismo, el manitol y la urea se utilizan para reducir el edema cerebral y la masa cerebral
antes y después de intervenciones neuroquirúrgicas.
 REACCIONES ADVERSAS DE MANITOL

 Edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca o congestión pulmonar.

 Hiponatriemia ó hipernatremia si se causa más pérdida de agua que de electrolitos.
 Cefalea, naúsea y vómito.
 Deshidratación.
 Se contraindican en los pacientes con anuria debido a enfermedades renales graves.
 La urea puede causar trombosis o dolor si ocurre extravasación.
 No se debiera administrar a los pacientes con alteraciones de la función hepática.
 Tanto el manitol como la urea no se deben utilizar en los pacientes con hemorragia craneal
activa.
INHIBIDORES DEL TRANSPORTADOR
PARALELO DE Na+-K+-2Cl−

(DIURÉTICOS DE ASA, DIURÉTICOS DE

TECHO ALTO)
 INHIBIDORES DEL TRANSPORTADOR PARALELO DE Na+-K+-2Cl−

 Estos fármacos inhiben la actividad del transportador paralelo de Na+-K+-2Cl− en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle.
 Se les conoce como diuréticos de asa.
 Son muy eficaces y por este motivo a veces se les denomina diuréticos de techo alto.
 Su eficacia se debe a una combinación de dos factores:
1) aproximadamente 25% de la carga de Na+ filtrada anormalmente es reabsorbida por la rama ascendente
gruesa y
2) los segmentos de nefrona corriente abajo de la rama ascendente gruesa no poseen la capacidad de reabsorción
para rescatar el flujo del liquido rechazado que sale de la rama ascendente gruesa.
 EFECTOS DE LOS DIURÉTICOS DE ASA SOBRE LA
EXCRECIÓN URINARIA

 Debido al bloqueo del transportador paralelo de Na+-K+-2Cl−, los diuréticos de asa

incrementan intensamente la excreción urinaria de Na+ y Cl− (es decir, hasta 25% de la
carga de Na+ filtrada).
 Todos los inhibidores del transporte paralelo de Na+-K+-2Cl− aumentan la excreción
urinaria de K+ y de ácido cuantificable.
 En administración aguda incrementan la excreción de ácido úrico, en tanto que la
administración crónica de estos fármacos produce una menor excreción. Disminuyen la
excreción de calcio.
 Los diuréticos de asa son potentes estimuladores de la liberación de renina.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS DIURÉTICOS DE ASA
O DE TECHO ALTO

 Edema pulmonar agudo

 Edema de la ICC crónica, si el edema es severo
 Edema de la HTA (menos eficaces que las tiazidas)
 Síndrome nefrótico
 Hipercalcemia
 IRC
Toxicidad, contraindicaciones e interacciones farmacológicas de
los diuréticos de ASA

 Los efectos adversos no relacionados con la eficacia diurética son infrecuentes y la mayor parte de los efectos
adversos se deben a anomalías del equilibrio hidroelectrolítico.
 El empleo excesivo de diuréticos de asa puede causar un agotamiento grave del Na+ corporal total, manifestado por
hipotensión, hiponatremia, colapso cardiovascular, etc.
 Alcalosis hipoclorémica
 Arritmias cardíacas por hipopotasemia
 Ototoxicidad
 Nefrotoxicidad
 Hiperuricemia
 Incremento de colesterol y triglicéridos
 Fotosensibilidad
 Depresión de la médula ósea
 Parestesias, etc.
 TOXICIDAD, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS DE LOS DIURÉTICOS DE ASA

 Las contraindicaciones para el empleo de los diuréticos de asa son agotamiento grave de Na+ e
hipovolemia, hipersensibilidad a las sulfonamidas y anuria severa.
 Interaccionan con Aminoglucósidos, carboplatino, paclitaxel y otros fármacos diversos (sinergia de
ototoxicidad)
 Anticoagulantes (incremento de la actividad del anticoagulante)
 Glucósidos digitálicos (incremento de las arritmias provocadas por la digital)
 Litio (incremento de las concentraciones plasmáticas de litio)
 Propranolol (incremento de las concentraciones plasmáticas de propranolol)
 Sulfonilureas (hiperglucemia)
 INHIBIDORES DE TRANSPORTADORES
PARALELOS DE Na+-Cl−
(TIAZIDAS Y DIURÉTICOS TIACÍDICOS)
 INHIBIDORES DE TRANSPORTADORES
PARALELOS DE Na+-Cl− (TIAZIDAS
Y DIURÉTICOS TIACÍDICOS)

 Estos fármacos inhiben la actividad del transportador paralelo de Na+-Cl− en el túbulo

contorneado distal principalmente, por ello aumentan la excresión de estos dos iones.
 Las tiazidas solo tienen una eficacia moderada , es decir, la excreción máxima de carga de
Na+ filtrada es solo de 5%, pues alrededor de 90% de la carga de Na+ filtrada se
reabsorbe antes de llegar al túbulo conductor distal.
 Incrementan la excreción de K+, reduce la excreción de ácido úrico y después de la
administración crónica en forma prolongada, las tiazidas disminuyen la excreción de
calcio.
 APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

 Los diuréticos tiacídicos se utilizan para tratar el edema que acompaña a las enfermedades
cardíacas (insuficiencia cardíaca congestiva), hepáticas (cirrosis hepática) y renales
(síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica y glomerulonefritis aguda).
 La mayor parte de los diuréticos tiacídicos no son eficaces cuando la tasa de filtrado
glomerular es < 30 a 40 ml/min, a excepción de indapamida y metolazona.
 Los diuréticos tiacídicos disminuyen la presión arterial en
 los pacientes hipertensos al incrementar el declive de la relación presión renal-natriuresis.
 Se utilizan ampliamente para tratar la hipertensión, sea solos o en combinación con otros
antihipertensivos
 REACCIONES ADVERSAS Y
CONTRAINDICACIONES DE LAS TIAZIDAS
 La mayor parte de los efectos adversos importantes de las tiazidas están relacionados con
anomalías del equilibrio hidroelectrolítico.
 Estos efectos adversos consisten en agotamiento del volumen extracelular, hipotensión,
hipopotasiemia, hiponatriemia, hipocloremia, alcalosis metabólica, hipomagnesiemia,
hipercalciemia e hiperuricemia.
 Las tiazidas han producido hiponatriemia mortal o casi mortal y algunos pacientes tienen
el riesgo recidivante de hiponatriemia cuando se les vuelve a administrar tiazidas.
 Los diuréticos tiacídicos también disminuyen la tolerancia a la glucosa y durante el
tratamiento puede ponerse de manifiesto una diabetes mellitus latente.
INHIBIDORES DE LOS CONDUCTOS DEL
Na+ DEL EPITELIO RENAL
(DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+)
 INHIBIDORES DE LOS CONDUCTOS
DEL Na+ DEL EPITELIO RENAL
(DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+)

 El triamtereno y la amilorida son los únicos dos fármacos de esta clase que tienen aplicación
clínica.
 Los dos fármacos producen pequeños incrementos de la excreción de NaCl y por lo general se
utilizan por sus acciones antipotasiúricas para contrarrestar los efectos de otros diuréticos que
incrementan la excreción de K+.
 Las células principales en el túbulo distal terminal y el conducto colector tienen en sus
membranas luminales conductos del Na+ epiteliales que proporcionan una via conductiva para la
entrada de Na+ en la célula.
 Estos diuréticos bloquean los conductos del Na+ a nivel del túbulo distal y colector.
 En esta parte de la nefrona solo incrementa levemente la tasa de excreción de Na+ y Cl− (~2%
de la carga filtrada).
 APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

 Por la natriuresis leve provocada por los inhibidores del conducto del Na+, estos fármacos
pocas veces se utilizan como compuestos únicos en el tratamiento del edema o la
hipertensión.
 Su principal utilidad es en combinación con otros diuréticos, generalmente con
hidroclorotiazida.
 Son útiles por su capacidad de los inhibidores del conducto del Na+ para reducir la
excreción del K+ que si provocan las tiazidas y de los diuréticos de asa;
 Por ello se combinan con un diurético tiacídico o de asa lo que tiende a producir valores
plasmáticos normales de K+.
REACCIONES ADVERSAS Y CONTRAINDICACIONES
DE LOS DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

 El efecto adverso mas peligroso de los inhibidores del conducto del Na+ renal es la
hiperpotasiemia, que puede ser letal.
 NO se debe utilizar amilorida ni triamtereno en hiperpotasiémicos, pacientes con
insuficiencia renal, pacientes que reciben otros diuréticos ahorradores de K+, pacientes
que toman IECA, que toman suplementos de K+.
 Incluso los NSAID pueden incrementar la posibilidad de hiperpotasiemia en quienes
reciben inhibidores del conducto de sodio.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE
MINERALOCORTICOIDE
(ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA,
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+)
 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE
MINERALOCORTICOIDE
(ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA, DIURÉTICOS
AHORRADORES DE K+)
 Los mineralocorticoides producen retención de sal y agua e incrementan la excreción de
K+ e H+ al unirse a los receptores de mineralocorticoide especifico.
 Las células epiteliales en el túbulo distal terminal y el conducto colector contienen receptor
de mineralocorticoides en el citosol con una gran afinidad por la aldosterona.
 Los fármacos como la espironolactona y la eplerrenona inhiben de manera competitiva la
unión de aldosterona al MR.
 La eficacia clínica de los antagonistas del MR depende de las concentraciones endógenas
de aldosterona. Cuanto más altas sean las concentraciones de aldosterona endógena, tanto
más intensos serán los efectos de los antagonistas de MR sobre la excreción urinaria.
 APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS ANTAGONISTAS
DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA

 Al igual que con otros diuréticos ahorradores de K+, la espironolactona a menudo se

administra simultáneamente con tiazidas o diuréticos de asa
 Existe una formulación fija combinada con hidroclorotiazida.
 Las combinaciones aumentan la movilización del líquido de edema y a la vez producen
menosnalteraciones de la homeostasis del K+.
 La espironolactona es muy útil para tratar la hipertensión resistente debida a
hiperaldosteronismo primario (adenomas suprarrenales o hiperplasia suprarrenal bilateral).
 También es útil en el edema refractario que produce el aldosteronismo secundario
(insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y ascitis grave).
 La espironolactona es el diurético de elección en pacientes con cirrosis hepática.
 REACCIONES ADVERSAS, CONTRAINDICACIONES E
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

 Los antagonistas del MR pueden causar hiperpotasiemia potencialmente letal.

 Están contraindicados en los pacientes con hiperpotasiemia y en aquellos con un
incremento del riesgo de presentar hiperpotasiemia a causa de la enfermedad o la
administración de otros medicamentos.
 Los antagonistas de MR también pueden desencadenar acidosis metabólica en los
cirróticos.
 Debido a su afinidad por otros receptores de esteroides, la espironolactona puede causar
ginecomastia, impotencia, disminución de la libido, hirsutismo, agravamiento de la voz e
irregularidades menstruales.
 También puede provocar diarrea, gastritis, hemorragia gástrica y úlceras pépticas
DIURÉTICOS INHIBIDORES DEL
CONDUCTO DE CATIONES
INESPECÍFICOS:
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
AURICULARES
 INHIBIDORES DEL CONDUCTO
DE CATIONES INESPECÍFICOS: PÉPTIDOS
NATRIURÉTICOS AURICULARES

 El conducto colector de la porción interna de la médula (IMCD), es el lugar terminal de la

nefrona donde se reabsorbe el sodio.
 Hasta 5% de la carga de Na+ filtrada se puede reabsorber en este segmento.
 es un lugar de acción importante de los péptidos natriuréticos.
 Existen cinco diferentes péptidos natriuréticos, pero sólo cuatro son relevantes en la
fisiología humana:
Péptido natriurético auricular (ANP, atrial natriuretic peptide),
Péptido natriurético cerebral (BNP, brain natriuretic peptide) NESIRITIDA,
Péptido natriurético de tipo C (CNP, C-type natriuretic peptide),
Urodilatina.
 APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

 El empleo de la nesiritida debiera limitarse a los pacientes con insuficiencia cardiaca

congestiva con descompensacion aguda que tienen disnea en reposo.
 Éste fármaco no sustituye a los diuréticos
 La nesiritida reduce los síntomas y mejora las variables hemodinámicas en los enfermos
con disnea en reposo que no tienen hipotensión.
 Se dispone de nesiritida para administrarse mediante una infusión intravenosa continua.
 REACCIONES ADVERSAS DE LOS PÉPTIDOS
NATRIURÉTICAS

 Hay preocupaciones en torno a los efectos renales adversos e informes de un incremento

de la mortalidad a corto plazo en los pacientes tratados con nesiritida.
 Pueden incrementar la concentración de creatinina sérica que se relaciona con la
disminución del volumen del líquido extracelular, las dosis más elevadas de diuréticos que
se utilicen y las disminuciones de la presión arterial así como la activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN