TERAPIA DE LÍQUIDOS PARA
PACIENTES ADULTOS QUIRÚRGICOS
TERAPIA DE LÍQUIDOS PARA PACIENTES
ADULTOS QUIRÚRGICOS
LAS SOLUCIONES DE SAL INTRAVENOSA SE UTILIZARON POR PRIMERA VEZ EN LA
DÉCADA DE 1830 PARA EL TRATAMIENTO DE LA PÉRDIDA DE LÍQUIDOS DEBIDO AL
CÓLERA.
• SOLUCIONES SALINA SE ADMINISTRÓ A PACIENTES QUIRÚRGICOS A FINALES
DEL SIGLO XIX.
• EN 1959 FRANCIS MOORE ACUÑÓ LOS TÉRMINOS "FASE DE RETENCIÓN DE
SODIO" PARA DESCRIBIR LOS CAMBIOS QUE ACOMPAÑAN LA FASE DE LESIÓN;
Y "FASE DE DIURESIS DE SODIO" PARA DESCRIBIR EL RETORNO DE LA
CAPACIDAD NORMAL DE EXCRETAR CLORURO DE SODIO Y AGUA.
•
TERAPIA DE LÍQUIDOS PARA PACIENTES
ADULTOS QUIRÚRGICOS
• UN ESTUDIO DEL REINO UNIDO EN 1997 MOSTRÓ UN BALANCE DE LÍQUIDOS
POSITIVO DE 7 LITROS O MÁS, CON UNA CARGA SODIO POSITIVA DE 700 MMOL
EN LOS PRIMEROS DÍAS POSTOPERATORIO.
• HIPOVOLEMIA PERIOPERATORIA SIGUE SIENDO UN REQUISITO ESENCIAL.
HOMESOTASIA DE SODIO Y LÍQUIDOS
• LA INGESTA DE SODIO DE UN ADULTO VARÍA CON LA DIETA EN ADULTOS
NORMALES ES DE 70 MMOL/24 HORAS.
• DEBE IR ACOMPAÑADA DE APROXIMADAMENTE 1,5 A 2,5 LITROS (25 A 35
ML/KG/24H) DE AGUAEN 24 HORAS.
ES IMPORTANTE DISTINGUIR ENTRE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS NECESARIOS
PARA LA EXISTENCIA NORMAL (MANTENIMIENTO DIARIO) Y PARA LA
REANIMACIÓN O SUSTITUCIÓN DE PÉRDIDAS ANORMALES.
•
HOMESOTASIA DE SODIO Y LÍQUIDOS
• LAS SOLUCIONES CRISTALOIDES CONTIENEN SALES O AZÚCARES DE BAJO
PESO MOLECULAR QUE SE DISUELVEN COMPLETAMENTE EN AGUA Y PASAN
LIBREMENTE ENTRE LOS COMPARTIMENTOS INTRAVASCULAR E INTERSTICIAL.
LAS SOLUCIONES COLOIDES CONTIENEN SUSTANCIAS DE MAYOR PESO
MOLECULAR, DEPENDIENDO DE SU TAMAÑO MOLECULAR, ESTRUCTURA Y
PERMEABILIDAD DE LOS CAPILARES DEL PACIENTE, PERMANECEN DURANTE UN
PERÍODO MÁS LARGO EN EL COMPARTIMIENTO VASCULAR QUE LAS SOLUCIONES
CRISTALOIDES.
•
HOMESOTASIA DE SODIO Y LÍQUIDOS
• LOS COLOIDES DE USO COMÚN SON GELATINAS, ALBÚMINA Y ALMIDONES DE
HIDROXIETILO Y TODOS TIENEN UN CONTENIDO SIGNIFICATIVO DE SODIO Y
CLORURO.
•
HOMESOTASI
A DE SODIO Y
LÍQUIDOS
HOMESOTASIA DE SODIO Y LÍQUIDOS
ALBÚMINA
• EL 40% DE LA ALBÚMINA SE ENCUENTRA EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR Y SE
FILTRA A TRAVÉS DE LOS POROS CAPILARES A UNA VELOCIDAD DEL 5%/H,
SIENDO DEVUELTA A LA CIRCULACIÓN A TRAVÉS DEL SISTEMA LINFÁTICO.
• ESTE FLUJO AUMENTA EN CONDICIONES INFLAMATORIAS INCLUYENDO
SEPSIS Y CIRUGÍA QUE HA LLEVADO A UNA DISMINUCIÓN DEL USO DE
ALBÚMINA COMO EXPANSOR DE VOLUMEN PARA LA REANIMACIÓN.
CAUSAS DE DESEQUILIBRIO
• LA RESPUESTA AL ESTRÉS A LA LESIÓN O CIRUGÍA CAUSA ANTI-DIURESIS Y
OLIGURIA MEDIADA POR VASOPRESINA, CATECOLAMINAS Y EL SRAA. POR LO
TANTO, EL AGUA Y LA SAL SE CONSERVAN INCLUSO EN PRESENCIA DE
SOBRECARGA.
• DESPUÉS DE LA CIRUGÍA, LA CAPACIDAD DE EXCRETAR AGUA LIBRE ES
LIMITADA. PORQUE LA CAPACIDAD DEL RIÑÓN PARA DILUIR, ASÍ COMO PARA
CONCENTRAR LA ORINA, SE VE AFECTADA .
• SI LA SOLUCIÓN SALINA SE INFUNDE, LA SOBRECARGA DE CLORURO
ACOMPAÑA A LA SOBRECARGA DE SODIO, Y LA HIPERCLOREMIA CAUSA
VASOCONSTRICCIÓN RENAL REDUCIENDO LA FILTRACIÓN GLOMERULAR.
•
•
CAUSAS DE DESEQUILIBRIO
• EL AGOTAMIENTO DEL POTASIO, DEBIDO TANTO A LA ACTIVIDAD DEL SRAA
COMO A LA PÉRDIDA CELULAR DE POTASIO QUE ACOMPAÑA AL CATABOLISMO
PROTEICO, REDUCE LA CAPACIDAD DE EXCRETAR UNA CARGA DE SODIO.
• LA LESIÓN RENAL AGUDA PUEDE OCURRIR DEBIDO AL SÍNDROME DEL
COMPARTIMIENTO ABDOMINAL.
• UN AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR SISTÉMICA PERMITE QUE LA
ALBÚMINA Y SU LÍQUIDO ASISTENTE (18 ML POR CADA GRAMO DE ALBÚMINA)
SE FILTREN EN EL ESPACIO INTERSTICIAL.
HOMESOTASIA DE SODIO Y LÍQUIDOS
• LA OLIGURIA QUE OCURRE POCO DESPUÉS DE LA OPERACIÓN ES
GENERALMENTE UNA RESPUESTA FISIOLÓGICA NORMAL A LA CIRUGÍA.
• UNA CAÍDA DE LA PRODUCCIÓN DE ORINA SE INTERPRETA COMÚNMENTE COMO
UNA INDICACIÓN DE HIPOVOLEMIA Y PROVOCA LA INFUSIÓN DE LÍQUIDOS.
EVALUACIÓN
DE LOS
REQUISITOS
DE LÍQUIDOS
EVALUACIÓN DE LOS REQUISITOS DE
LÍQUIDOS
ANTES DE PRESCRIBIR CUALQUIER LÍQUIDO INTRAVENOSO, YA SEA PARA LA
REANIMACIÓN, LA SUSTITUCIÓN DE PÉRDIDAS CONTINUAS O SIMPLEMENTE EL
MANTENIMIENTO, SE DEBE CONSIDERAR LO SIGUIENTE:
• REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE
• CUANDO SE IDENTIFICA UN DÉFICIT DE LÍQUIDOS
• EL TIPO DE LÍQUIDO QUE MEJOR TRATARÁ EL DÉFICIT O MANTENDRÁ LA
EUVOLEMIA.
• LA TASA ADECUADA DE ADMINISTRACIÓN GUIADA POR LA EVALUACIÓN
CLÍNICA Y LOS LÍMITES DE SEGURIDAD.
• PROPÓSITO….
• MONITOREO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS.
MANTENIMIENTO Y REQUERIMIENTOS
LOS REQUISITOS DIARIOS DE MANTENIMIENTO SUELEN SER LA INGESTA DE
NUTRIENTES DE REFERENCIA (RNI) 70MMOL SÓDICO Y 1500-2500 ML DE AGUA.
EN AUSENCIA DE ENFERMEDAD RENAL O HIPERPOTASEMIA, EL POTASIO DEBE
PROPORCIONARSE EN CANTIDADES CERCANAS AL IR PARA ADULTOS (40-80
MMOL/DÍA).
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
PREOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• EUVOLEMIA - MANTENIMIENTO
• LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA ELECTIVA
DERIVARÁN SUS FLUIDOS PREOPERATORIOS DE LA INGESTA ORAL
NORMAL.
• AQUELLOS SOMETIDOS A CIRUGÍA DE EMERGENCIA PUEDEN REQUERIR
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS POR VÍA PARENTERAL TANTO PARA EL
REEMPLAZO COMO PARA EL MANTENIMIENTO.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
PREOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• AYUNO PREOPERATORIO
• ES IMPORTANTE QUE, CUANDO SEA POSIBLE, LOS PACIENTES SEAN
LLEVADOS AL QUIRÓFANO EN UN ESTADO DE EQUILIBRIO NORMAL Y
ESTABLE DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS.
• LA RETENCIÓN DE LÍQUIDOS CAUSADA POR ENFERMEDADES CARDÍACAS,
RENALES O HEPATOCELULARES DEBE CORREGIRSE ANTES DE LA CIRUGÍA.
LOS PACIENTES DEBEN SER EXAMINADOS NUTRICIONALMENTE
PREOPERATORIAMENTE Y SI SE DEBE CONSIDERAR LA DESNUTRICIÓN AL APOYO
NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
•
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
PREOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• AYUNO PREOPERATORIO
• SE HA REVISADO LA TRADICIONAL DE LA NECESIDAD DE RETENER TODA LA
DIETA ORAL Y LOS LÍQUIDOS DURANTE LA NOCHE ANTES DE LA INDUCCIÓN
DE LA ANESTESIA Y SE HA PUBLICADO UNA ORIENTACIÓN EXPERTA,
EMITIDA TANTO EN AMÉRICA DEL NORTE COMO EN EL REINO UNIDO.
• AHORA CONSIDERA INNECESARIO E INDESEABLE RESTRINGIR EL ACCESO A
FLUIDOS CLAROS Y NO PARTICULADOS DURANTE MÁS DE DOS HORAS
ANTES DE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
PREOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• ADMINISTRACIÓN PREOPERATORIA DE BEBIDAS RICAS EN CARBOHIDRATOS.
• LA ADMINISTRACIÓN ORAL PREOPERATORIA DE SOLUCIONES DE
OLIGÓMEROS DE CARBOHIDRATOS HA DEMOSTRADO EN VARIOS ENSAYOS
EN ATENUAR LA SED PREOPERATORIA, LA ANSIEDAD Y LAS NÁUSEAS Y
VÓMITOS POSTOPERATORIOS.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
PREOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• PREPARACIÓN INTESTINAL
• EL USO DE LAXANTES PARA VACIAR EL COLON TIENE EFECTOS ADVERSOS
SIGNIFICATIVOS EN EL EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS PERIOPERATORIOS Y LOS
BENEFICIOS PUEDEN SER MENOS CLAROS DE LO QUE SE PENSABA.
• A MENOS QUE SE CORRIJAN PREOPERATORIAMENTE, ESTOS DESORDENES
DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS PUEDEN COMPLICAR EL MANEJO DE
FLUIDOS INTRA Y POSTOPERATORIOS.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
PREOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• LA PERFUSIÓN DIARIA DEL PACIENTE DEBE COMPRENDER:
• REQUISITOS DE MANTENIMIENTO DE AGUA Y ELECTROLITOS
• REEMPLAZO DE AGUA Y ELECTROLITOS PARA CORREGIR LAS PÉRDIDAS
EXTERNAS DE FLUIDOS CORPORALES POR ASPIRADO GÁSTRICO, VÓMITOS,
DIARREA, SALIDA DE ESTOMA INTESTINAL O FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS.
• CORRECCIÓN DE CUALQUIER PÉRDIDA CONTINUA DE LÍQUIDO
INTRAVASCULAR.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
PREOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• PACIENTES QUIRÚRGICOS DE ALTO RIESGO
• EL MANEJO ÓPTIMO DEL LÍQUIDO PERIOPERATORIO ES DE GRAN
IMPORTANCIA PARA MEJORAR LOS RESULTADOS PARA EL PACIENTE
QUIRÚRGICO DE ALTO RIESGO.
• TAMBIÉN HAY UN CRECIENTE NÚMERO DE EVIDENCIA QUE SUGIERE QUE EL
USO DE LA TERAPIA INOTRÓPICA DE DOSIS BAJAS TAMBIÉN PUEDE SER
BENEFICIOSO EN CASOS SELECCIONADOS.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
PREOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• REANIMACIÓN DE LÍQUIDOS ANTES DE UNA CIRUGÍA URGENTE O DE
EMERGENCIA.
• EL REQUERIMIENTO INICIAL DE LÍQUIDO Y PRODUCTO SANGUÍNEO PUEDE
TENER QUE BASARSE ÚNICAMENTE EN CRITERIOS CLÍNICOS:
• PULSO
• FRECUENCIA RESPIRATORIA
• PRESIÓN ARTERIAL
• PRODUCCIÓN DE ORINA
• NIVEL DE CONSCIENCIA (PUNTUACIÓN DE COMA DE GLASGOW)
• TIEMPO DE LLENADO CAPILAR
• PRESENCIA DE CIANOSIS PERIFÉRICA.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
INTRAOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• EL PRINCIPIO BÁSICO DE MANTENER UNA PERFUSIÓN ADECUADA DE TEJIDO
DEBE SEGUIRSE DURANTE LA CIRUGÍA.
• ESTO ESTÁ INFLUENCIADO POR UNA SERIE DE FACTORES, INCLUYENDO:
• LOS EFECTOS VASODILATADORES DE LA ANESTESIA
• PÉRDIDA DE SANGRE
• LA RESPUESTA HORMONAL A LA CIRUGÍA
• MAYOR PERMEABILIDAD CAPILAR.
• TASA DE ESCAPE DE ALBÚMINA
• AUMENTO DE LAS PÉRDIDAS INSENSIBLES.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• ES ESENCIAL QUE SE EVALÚE EL ESTADO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE
CUANDO LLEGUE AL PABELLÓN, ESTANCIA CORTA O UCI.
• EL AJUSTE DEBE REALIZARSE CON LOS LÍQUIDOS DADOS EN EL
PREOPERATORIO Y PERIOPERATORIAMENTE JUNTO CON PÉRDIDAS DE
LÍQUIDOS PERIOPERATORIOS.
• UN ERROR FRECUENTE ES IMPLEMENTAR UN RÉGIMEN DE FLUIDO
POSTOPERATORIO ESTÁNDAR EN LUGAR DE ADAPTARLO A LAS
NECESIDADES INDIVIDUALES DEL PACIENTE.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• ES ESENCIAL QUE SE EVALÚE EL ESTADO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE
CUANDO LLEGUE AL PABELLÓN, ESTANCIA CORTA O UCI.
• POSTOPERATORIAMENTE CASI TODOS LOS PACIENTES ESTARÁN EN
BALANCE POSITIVO DE SODIO Y LÍQUIDOS REFLEJADO POR EDEMA
INTERSTICIAL, Y EL OBJETIVO DEBE SER RESTAURAR AL PACIENTE A SU
PESO NORMAL Y ESTADO DE VOLUMEN EXTRACELULAR.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• TRATAMIENTO DEL EDEMA POSTOPERATORIO
• EL EDEMA REFLEJA LA ACUMULACIÓN DE SAL Y AGUA EN EL ESPACIO
INTERSTICIAL Y SE ASOCIA CON UN BALANCE POSITIVO Y UN AUMENTO DE PESO.
• EL AGOTAMIENTO DEL POTASIO Y LA HIPERCLOREMIA DIFICULTAN LA
MOVILIZACIÓN DEL EDEMA.
• EL ENFOQUE DEL TRATAMIENTO CONSISTE EN TRATAR LA HIPOVOLEMIA
INTRAVASCULAR Y LUEGO APUNTAR A UN EQUILIBRIO GENERAL NEGATIVO DE
LÍQUIDOS Y SODIO.
• SE EVALÚA COMPARANDO LA INGESTA CON LAS PÉRDIDAS ESTIMADAS, EVALUANDO LA
CONCENTRACIÓN Y LA EXCRECIÓN DE SÓDIO EN ORINA: LA EXCRECIÓN DEBE EXCEDER
LA INGESTA.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• TRATAMIENTO DEL EDEMA POSTOPERATORIO
• LOS DIURÉTICOS DEBEN EVITARSE POR COMPLETO O
UTILIZARSE CON MUCHA PRECAUCIÓN PARA EVITAR
UNA REDUCCIÓN REPENTINA DEL VOLUMEN
SANGUÍNEO CIRCULANTE.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• NUTRICIÓN:
• LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS MODERNAS ESTÁN ENFATIZANDO CADA VEZ
MÁS LA REINTRODUCCIÓN POSTOPERATORIA TEMPRANA DE LOS
ALIMENTOS CUANDO SEA POSIBLE.
• EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES QUE ESTÁN COMIENDO Y BEBIENDO LO
SUFICIENTE, SE DEBEN INTERRUMPIR LOS LÍQUIDOS INTRAVENOSOS, A
MENOS QUE SEA NECESARIO PARA UN PROPÓSITO ESPECÍFICO.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• NUTRICIÓN:
• DIRECTRICES NICE
• LOS PACIENTES QUE ESTÁN SIGNIFICATIVAMENTE DESNUTRIDOS Y DEBEN SOMETERSE A
UNA CIRUGÍA ABDOMINAL MAYOR DEBEN SER CONSIDERADOS PARA EL APOYO
NUTRICIONAL PREOPERATORIO.
• LA INGESTA ORAL DEBE REANUDARSE TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE DESPUÉS DE LA
CIRUGÍA.
• LA INGESTA ORAL GENERALMENTE ES POSIBLE DENTRO DE LAS 24 HORAS. SE DEBE
VIGILAR CUIDADOSAMENTE AL PACIENTE PARA DETECTAR CUALQUIER SIGNO DE NÁUSEAS
O VÓMITOS.
• SÓLO LOS PACIENTES DESNUTRIDOS DEBEN RECIBIR ALIMENTACIÓN POR SONDA
ENTERAL DENTRO DE LAS 48 HORAS DE LA CIRUGÍA.
• LA NUTRICIÓN PARENTERAL DEBE RESERVARSE PARA PACIENTES DESNUTRIDOS QUE NO
PUEDEN SER ALIMENTADOS A TRAVÉS DEL INTESTINO Y PARA PACIENTES QUE NO PUEDEN
COMER O RECIBIR ALIMENTOS ENTERALES 5 DÍAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA ABDOMINAL.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• NUTRICIÓN:
• DIRECTRICES NICE
• POTASIO ES EL CATIÓN INTRACELULAR DOMINANTE, Y SODIO EL CATIÓN
EXTRACELULAR DOMINANTE.
• EN ENFERMEDADES GRAVES O DESNUTRICIÓN HAY DETERIORO DE LA BOMBA
NA/K ATPASA, EL SODIO TIENDE A MOVERSE EN LAS CÉLULAS Y K HACIA FUERA,
UN PROCESO QUE ESTÁ RELACIONADO CON LA MORTALIDAD QUIRÚRGICA.
• SE ADMINISTRAN SUPLEMENTOS ADECUADOS DE POTASIO, FOSFATO Y
TIAMINA.134
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• NUTRICIÓN:
• PRESCRIPCIÓN PARA PERSONAS CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR PROBLEMAS
DE REALIMENTACIÓN:
• INICIO DEL APOYO NUTRICIONAL A UN MÁXIMO DE 10 KCAL/KG/DÍA.
• RESTAURACIÓN DEL VOLUMEN CIRCULATORIO Y MONITORIZACIÓN DEL EQUILIBRIO
DE FLUIDOS Y DEL ESTADO CLÍNICO GENERAL DE CERCA.
• SUMINISTRO INMEDIATAMENTE ANTES Y DURANTE LOS PRIMEROS 10 DÍAS DE
ALIMENTACIÓN: TIAMINA ORAL 200–300 MG AL DÍA, COMPUESTO DE VITAMINA B 1 O 2
COMPRIMIDOS, TRES VECES AL DÍA.
• SUMINISTRO DE SUPLEMENTOS ORALES, ENTERALES O INTRAVENOSOS DE POTASIO
(REQUISITO PROBABLE 2-4 MMOL/KG/DÍA).
• FOSFATO (REQUISITO PROBABLE 0,3–0,6 MMOL/KG/DÍA).
• MAGNESIO (REQUISITO PROBABLE 0,2 MMOL/KG/DÍA INTRAVENOSO, 0,4 MMOL/KG/DÍA
ORAL).
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• MANEJO DE LÍQUIDOS Y LESIÓN RENAL AGUDA
• LA FALTA DE PRESCRIPCIÓN DE LÍQUIDO INTRAVENOSO ADECUADO PUEDE
PONER A UN PACIENTE EN RIESGO DE DESARROLLAR LESIÓN RENAL AGUDA
(AKI) SECUNDARIA A LA HIPOVOLEMIA.
• LA LESIÓN RENAL AGUDA:
• REDUCCIÓN RÁPIDA DE LA FUNCIÓN RENAL, LO QUE RESULTA EN UN AUMENTO
DE LA CREATININA SÉRICA DE 25 MMOL/L O UN AUMENTO DE 1,5 VECES CON
RESPECTO AL VALOR BASAL.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• MANEJO DE LÍQUIDOS Y LESIÓN RENAL AGUDA
• EL GASTO URINARIO PUEDE SER DIFÍCIL DE INTERPRETAR DESPUÉS DE LA
CIRUGÍA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS DEBIDO A LA RESPUESTA
FISIOLÓGICA PARA PRESERVAR LA SAL Y EL AGUA.
• OLIGURIA ES RECONOCIDA COMO UN GASTO URINARIO <0.5 ML/KG/HR.
• SE HA DEMOSTRADO QUE EL LACTATO DE RINGER ES SEGURO PARA LA
EXPANSIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO EN PACIENTES SOMETIDOS A
TRASPLANTE RENAL
• LOS PACIENTES QUE RECIBIERON 0,9% DE SALINA TUVIERON UNA MAYOR INCIDENCIA
DE ACIDOSIS METABÓLICA E HIPERPOTASEMIA EN COMPARACIÓN CON LOS PACIENTES
QUE RECIBIERON LACTATO DE RINGER.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
POSTOPERATORIO DE LÍQUIDOS
• DUDAS…….
• PREGUNTAS……
• COMENTARIOS….
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 1
DEBIDO AL RIESGO DE INDUCIR ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA EN LA PRÁCTICA DE
RUTINA, LAS SOLUCIONES SALINAS EQUILIBRADAS, POR EJEMPLO,
LACTATO/ACETATO DE RINGER O LA SOLUCIÓN DE HARTMANN DEBEN
REEMPLAZAR EL 0,9% DE SOLUCIÓN SALINA, EXCEPTO EN CASOS DE
HIPOCLOREMIA, POR EJEMPLO, POR VÓMITO O DRENAJE GÁSTRICO.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 2
SOLUCIONES COMO 4%/0.18% DEXTROSA/SALINA Y 5% DEXTROSA SON FUENTES
IMPORTANTES DE AGUA LIBRE PARA EL MANTENIMIENTO, PERO DEBEN UTILIZARSE
CON PRECAUCIÓN, YA QUE LAS CANTIDADES EXCESIVAS PUEDEN CAUSAR
HIPONATREMIA PELIGROSA, ESPECIALMENTE EN NIÑOS Y ANCIANOS. ESTAS
SOLUCIONES NO SON ADECUADAS PARA LA TERAPIA DE REANIMACIÓN O
REEMPLAZO, EXCEPTO EN CONDICIONES DE DÉFICIT DE AGUA LIBRE SIGNIFICATIVO,
POR EJEMPLO, DIABETES INSÍPIDA.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 3
LOS PACIENTES ADULTOS DEBEN RECIBIR SODIO 50-100 MMOL/DÍA, POTASIO 40-80
MMOL/DÍA EN 1,5-2,5 LITROS DE AGUA POR VÍA ORAL, ENTERAL O PARENTERAL (O
UNA COMBINACIÓN DE RUTAS). SÓLO SE DEBEN DAR CANTIDADES ADICIONALES
PARA CORREGIR EL DÉFICIT O LAS PÉRDIDAS CONTINUAS.
SE DEBE REALIZAR UN CONTROL CUIDADOSO MEDIANTE UN EXAMEN CLÍNICO,
DIAGRAMAS DE BALANCE DE FLUIDOS Y PESAJE REGULAR CUANDO SEA POSIBLE.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 4
EN PACIENTES SIN TRASTORNOS DE VACIADO GÁSTRICO SOMETIDOS A CIRUGÍA
ELECTIVA, LOS FLUIDOS ORALES SIN PARTÍCULAS NO DEBEN RETENERSE
DURANTE MÁS DE DOS HORAS ANTES DE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 5
EN AUSENCIA DE TRASTORNOS DE VACIADO GÁSTRICO O DIABETES, LA
ADMINISTRACIÓN PREOPERATORIA DE BEBIDAS RICAS EN CARBOHIDRATOS 2-3 H
ANTES DE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA PUEDE MEJORAR EL BIENESTAR DEL
PACIENTE Y FACILITAR LA RECUPERACIÓN DE LA CIRUGÍA.
DEBE CONSIDERARSE EN LA PREPARACIÓN PREOPERATORIA DE RUTINA PARA LA
CIRUGÍA ELECTIVA.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 6
EL USO RUTINARIO DE LA PREPARACIÓN MANUAL DEL INTESTINO
PREOPERATORIO NO ES BENEFICIOSO Y PUEDE COMPLICAR EL MANEJO INTRA Y
POSTOPERATORIO DEL EQUILIBRIO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS. POR LO TANTO,
DEBE EVITARSE SU USO SIEMPRE QUE SEA POSIBLE.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 7
CUANDO SE UTILIZA LA PREPARACIÓN MECÁNICA DEL INTESTINO, SE PRODUCEN
COMÚNMENTE DESORDENES DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS QUE DEBEN CORREGIRSE
MEDIANTE UNA TERAPIA DE FLUIDOS INTRAVENOSA SIMULTÁNEA CON LAS
SOLUCIONES DE TIPO HARTMANN O RINGER-LACTATE/ACETATO.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 8
LAS PÉRDIDAS EXCESIVAS POR ASPIRACIÓN/VÓMITOS GÁSTRICOS DEBEN TRATARSE
PREOPERATORIAMENTE CON UNA SOLUCIÓN CRISTALOIDES ADECUADA QUE INCLUYA UN
SUPLEMENTO DE POTASIO ADECUADO.
LA HIPOCLOREMIA ES UNA INDICACIÓN PARA EL USO DE 0,9% DE SOLUCIÓN SALINA, CON
SUFICIENTES ADICIONES DE POTASIO Y CUIDADO DE NO PRODUCIR SOBRECARGA DE SODIO.
LAS PÉRDIDAS POR DIARREA/ILEOSTOMÍA/FÍSTULA/ÍLEO/OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DEBEN
REEMPLAZARSE EN VOLUMEN PARA VOLUMEN CON LAS SOLUCIONES DE TIPO HARTMANN O
RINGER-LACTATE/ACETATO.
EL "AGOTAMIENTO SALINO", POR EJEMPLO DEBIDO A UNA EXPOSICIÓN DIURÉTICA EXCESIVA,
SE GESTIONA MEJOR CON UNA SOLUCIÓN ELECTROLÍTICA EQUILIBRADA COMO LA DE
HARTMANN.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 9
EN PACIENTES QUIRÚRGICOS DE ALTO RIESGO EL TRATAMIENTO PREOPERATORIO
CON LÍQUIDO INTRAVENOSO E INÓTROPOS DEBEN ESTAR DIRIGIDOS A LOGRAR
OBJETIVOS PREDETERMINADOS PARA EL GASTO CARDÍACO Y LA ENTREGA DE
OXÍGENO, YA QUE ESTO PUEDE MEJORAR LA SUPERVIVENCIA.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 10
AUNQUE ACTUALMENTE ES LOGÍSTICAMENTE DIFÍCIL EN MUCHOS CENTROS, LA
HIPOVOLEMIA PREOPERATORIA U OPERATIVA DEBE DIAGNOSTICARSE MEDIANTE
MEDICIONES BASADAS EN EL FLUJO SIEMPRE QUE SEA POSIBLE.
CUANDO LAS MEDICIONES DE FLUJO DIRECTO NO SON POSIBLES, LA HIPOVOLEMIA
SE DIAGNOSTICARÁ CLÍNICAMENTE SOBRE LA BASE DE PULSO, PERFUSIÓN
PERIFÉRICA Y LLENADO CAPILAR, PRESIÓN VENOSA (JVP/CVP) Y GLASGOW COMA
SCALE JUNTO CON MEDICIONES DE ÁCIDO – BASE Y LACTATO.
UNA PRODUCCIÓN BAJA DE ORINA PUEDE SER ENGAÑOSA Y DEBE INTERPRETARSE EN
EL CONTEXTO DE LOS PARÁMETROS CARDIOVASCULARES DEL PACIENTE ANTERIORES.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 11
LA HIPOVOLEMIA DEBIDA PRINCIPALMENTE A LA PÉRDIDA DE SANGRE DEBE
TRATARSE CON UNA SOLUCIÓN CRISTALOIDES EQUILIBRADA O CON UN COLOIDE
ADECUADO HASTA QUE HAYA GLÓBULOS ROJOS ENVASADOS.
LA HIPOVOLEMIA DEBIDA A INFLAMACIÓN GRAVE COMO INFECCIÓN, PERITONITIS,
PANCREATITIS O QUEMADURAS DEBE TRATARSE CON UN COLOIDE ADECUADO O CON
UN CRISTALOIDES EQUILIBRADO.
EN CUALQUIER ESCENARIO CLÍNICO, SE DEBE TENER CUIDADO DE ADMINISTRAR
SUFICIENTE CRISTALOIDES Y COLOIDE EQUILIBRADOS PARA NORMALIZAR LOS
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Y MINIMIZAR LA SOBRECARGA.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 12
CUANDO EL DIAGNÓSTICO DE HIPOVOLEMIA ESTÉ EN DUDA Y NO SE ELEVÓ LA PRESIÓN
VENOSA CENTRAL, SE DEBE PROBAR LA RESPUESTA A UNA PERFUSIÓN DE BOLO DE
200 ML DE UN COLOIDE O CRISTALOIDES ADECUADO.
LA RESPUESTA DEBE EVALUARSE MIDIENDO EL GASTO CARDÍACO DEL PACIENTE Y EL
VOLUMEN LATIDO MEDIDO POR LA TECNOLOGÍA BASADA EN EL FLUJO SI ESTÁ
DISPONIBLE.
ALTERNATIVAMENTE, LA RESPUESTA CLÍNICA PUEDE SER MONITOREADA POR
MEDICIÓN/ESTIMACIÓN DEL PULSO, RECARGA CAPILAR, CVP Y PRESIÓN ARTERIAL ANTES
Y 15 MINUTOS DESPUÉS DE RECIBIR LA PERFUSIÓN. ESTE PROCEDIMIENTO DEBE
REPETIRSE HASTA QUE NO HAYA MÁS AUMENTOS EN EL VOLUMEN DE LA CARRERA
CEREBROVASCULAR Y MEJORA EN LOS PARÁMETROS CLÍNICOS.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 13
EN PACIENTES SOMETIDOS A ALGUNAS FORMAS DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
ABDOMINAL, SE DEBE UTILIZAR EL TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO CON LÍQUIDO
INTRAVENOSO PARA LOGRAR UN VALOR ÓPTIMO DE VOLUMEN LATIDO ÓPTIMO YA
QUE ESTO PUEDE REDUCIR LAS TASAS DE COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA Y LA
DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 14
LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA ABDOMINAL U ORTOPÉDICA MAYOR NO
ELECTIVA DEBEN RECIBIR LÍQUIDO INTRAVENOSO PARA LOGRAR UN VALOR ÓPTIMO
DE VOLUMEN LATIDO DURANTE LAS PRIMERAS OCHO HORAS DESPUÉS DE LA
CIRUGÍA.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 15
LOS DETALLES DE LOS LÍQUIDOS ADMINISTRADOS DEBEN REGISTRARSE CLARAMENTE
Y SER FÁCILMENTE ACCESIBLES.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 16
CUANDO LOS PACIENTES ABANDONAN EL QUIRÓFANO HACIA EL PABELLÓN, LA
CORTA ESTANCIA O LA UCI, SE DEBE EVALUAR SU ESTADO DE VOLUMEN.
EL VOLUMEN Y EL TIPO DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS PERIOPERATORIAMENTE
DEBEN SER REVISADOS Y COMPARADOS CON LAS PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS EN EL
QUIRÓFANO, INCLUYENDO LA ORINA Y LAS PÉRDIDAS INSENSIBLES.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 17
EN PACIENTES EUVOLÉMICOS Y HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES SE DEBE LOGRAR
UN RETORNO A LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS ORALES LO ANTES POSIBLE.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 18
EN PACIENTES QUE REQUIEREN FLUIDOS DE MANTENIMIENTO I.V. CONTINUOS, ESTOS
DEBEN SER POBRES EN SODIO Y DE BAJO VOLUMEN HASTA QUE EL PACIENTE HAYA
DEVUELTO SU EQUILIBRIO DE SODIO Y LÍQUIDO DURANTE EL PERÍODO
PERIOPERATORIO A CERO.
CUANDO ESTO SE HA LOGRADO, EL VOLUMEN Y EL CONTENIDO DEL FLUIDO I.V.
DEBEN SER LOS NECESARIOS PARA EL MANTENIMIENTO DIARIO Y LA SUSTITUCIÓN DE
CUALQUIER PÉRDIDA ADICIONAL EN PROCESO.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 19
DEBE REVISARSE EL ESTADO HEMODINÁMICO Y FLUIDO DE AQUELLOS PACIENTES
QUE NO EXCRETAN SU CARGA DE SODIO PERIOPERATORIO, Y ESPECIALMENTE CUYA
CONCENTRACIÓN DE SODIO EN ORINA ES DE <20MMOL/L.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 20
EN PACIENTES DE ALTO RIESGO SOMETIDOS A CIRUGÍA ABDOMINAL MAYOR, SE DEBE
CONSIDERAR EL TRATAMIENTO POSTOPERATORIO CON LÍQUIDO INTRAVENOSO Y DOSIS
BAJAS CON DOPEXAMINA, CON EL FIN DE LOGRAR UN VALOR PREDETERMINADO PARA
EL SUMINISTRO SISTÉMICO DE OXÍGENO, YA QUE ESTO PUEDE REDUCIR LAS TASAS DE
COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA Y LA DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
DOPEXAMINA : AGONISTA ADRENÉRGICO NO SELECTIVO, QUE ACTIVA RECEPTORES
DA1 Y B2 PRINCIPALMENTE. PROVOCA VASODILATACIÓN PERIFÉRICA AUMENTANDO
EL FLUJO RENAL Y EL GASTO CARDIACO SIN AUMENTAR EL CONSUMO MIOCÁRDICO
DE OXÍGENO.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 21
EN PACIENTES CON EDEMA, SE DEBE TRATAR LA HIPOVOLEMIA SI ESTÁ PRESENTE,
SEGUIDA DE UN BALANCE GRADUAL DE SODIO NEGATIVO Y AGUA BASADO EN LA
CONCENTRACIÓN DE SODIO EN ORINA O LA EXCRECIÓN.
SE DEBE CONTROLAR LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE POTASIO Y, CUANDO SEA
NECESARIO, AJUSTAR LA INGESTA DE POTASIO.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 22
LOS PACIENTES AGOTADOS NUTRICIONALMENTE NECESITAN UNA REALIMENTACIÓN
CAUTELOSA POR VÍA ORAL, ENTERAL O PARENTERAL, CON SUPLEMENTOS EN POTASIO,
FOSFATO Y TIAMINA.
GENERALMENTE, Y PARTICULARMENTE SI HAY EDEMA, ESTOS ALIMENTOS DEBEN
REDUCIRSE EN AGUA Y SODIO.
AUNQUE EL SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN ES UN RIESGO, UNA NUTRICIÓN
MEJORADA AYUDARÁ A RESTAURAR LA PARTICIÓN NORMAL DE SODIO, POTASIO Y
AGUA ENTRE ESPACIOS INTRA Y EXTRACELULARES.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 23
LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS DEBEN SER EXAMINADOS NUTRICIONALMENTE, Y LAS
PAUTAS NICE PARA EL APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO SE ADHIEREN.
SE DEBE TENER CUIDADO PARA MITIGAR LOS RIESGOS DEL SÍNDROME DE
REALIMENTACIÓN.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 24
SEGÚN LA EVIDENCIA ACTUAL, SE DEBE EVITAR EL ALMIDÓN HIDROXIETILO DE
MAYOR PESO MOLECULAR (HETASTARCH Y PENTASTARCH MW A 200 KDA) EN
PACIENTES CON SEPSIS GRAVE DEBIDO A UN MAYOR RIESGO DE AKI. 65-67
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 25
EL ALMIDÓN HIDROXIETILO DE MAYOR PESO MOLECULAR (HETASTARCH Y
PENTASTARCH MW A 200 KDA) DEBE EVITARSE EN DONANTES RENALES CON
MUERTE CEREBRAL DEBIDO A INFORMES DE LESIONES SIMILARES A LA NEFROSIS
OSMÓTICA. 66
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 26
LAS SOLUCIONES DE ELECTROLITOS EQUILIBRADAS QUE CONTIENEN POTASIO SE
PUEDEN UTILIZAR CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES CON AKI MONITORIZADO
ESTRECHAMENTE EN HOSPITALIZACIÓN O UCI EN LUGAR DE 0.9% SOLUCIÓN SALINA.
SI SE REQUIERE AGUA LIBRE SE REQUIERE 5% DEXTROSA O SALINA DEXTROSA SE
DEBE UTILIZAR.
LOS PACIENTES QUE DESARROLLEN HIPERPOTASEMIA O AKI PROGRESIVA DEBEN
CAMBIARSE A SOLUCIONES CRISTALOIDES QUE NO CONTENGAN POTASIO, COMO
0,45% SOLUCIÓN SALINA O 4%/0,18 DEXTROSA/SOLUCIÓN SALINA
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 27
EN PACIENTES CON AKI EL EQUILIBRIO DE LÍQUIDO DEBE OBSERVARSE DE CERCA Y
EVITARSE LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS.
EN PACIENTES QUE PRESENTEN SIGNOS DE SOBRECARGA DE LÍQUIDO REFRACTARIO,
SE DEBE CONSIDERAR LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL A TIEMPO PARA MOVILIZAR
EL EDEMA INTERSTICIAL Y CORREGIR LAS ANOMALÍAS EXTRACELULARES DE
ELECTROLITO Y ÁCIDO BASE.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN 28
LOS PACIENTES CON RIESGO DE DESARROLLAR AKI SECUNDARIO A RABDOMIÓLISIS
DEBEN RECIBIR REANIMACIÓN AGRESIVA DE LÍQUIDOS CON UNA SOLUCIÓN
CRISTALOIDE ISOTÓNICA PARA CORREGIR LA HIPOVOLEMIA.
NO HAY PRUEBAS SUFICIENTES PARA RECOMENDAR LA COMPOSICIÓN ESPECÍFICA
DEL CRISTALOIDES.
