SEPSIS

Clínica Médica II - 2024

 SEPSIS 1
■ El primer consenso internacional sobre definiciones de sepsis ocurrió en 1992 (SEPSIS-1);
■ En el se definió que los pacientes deben ser clasificados en 4 categorías:
– SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica): condición en la que el cuerpo
presenta una reacción inflamatoria exacerbada. Si el paciente presenta dos o más de los
siguientes:
■ Temperatura <36ºC, o >38ºC;
■ FC: >90 lpm;
■ FR: >20 irpm, o pCO2 <32 mmHg;
■ Leucograma >12.000 o <4.000/mm3. O >10% de bastones (desvío a la izq.).
– Sepsis: cuadro de SIRS proveniente de un proceso infeccioso sospechoso o comprobado;
– Sepsis grave: cuando se suma disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión arterial;
– Shock séptico: cuando el paciente permanecía hipotenso, a pesar de adecuada resucitación
volémica, necesitando vasopresores.
SEPSIS 2

■ En el 2003 fue publicado un nuevo consenso internacional, que actualizó

las definiciones de sepsis, el SEPSIS-2;
■ Definió una mayor variedad de criterios y signos inflamatorios,
agregando proteína C reactiva sérica, procalcitonina y alteraciones de la
glicemia, entre otros;
■ También reafirmó las definiciones de los síndromes;
■ En cuanto a la disfunción orgánica, pasó a nombrar anormalidades
orgánicas específicas.
DEFINICIONES ACTUALES DE
SEPSIS
■ En 2016 se publicaron las nuevas definiciones, SEPSIS-3;
■ Actualmente se define sepsis como:
– Presencia de disfunción orgánica, que amenaza la vida, secundaria a
respuesta desregulada del huésped ante una infección.
■ Shock séptico pasó a definirse cuando se suman la presencia de
hipotensión, con necesidad de terapia vasopresora para mantener
PAM≥65 mmHg asociada a lactato ≥ 2mmol/L (18mg/dL), luego de
adecuada resucitación volémica;
■ El término sepsis grave fue extinto, ya que todos los cuadros de sepsis
son considerados graves;
■ La gran ventaja, y el motivo de esta nueva definición es estadificar al
paciente en cuanto al riesgo de mortalidad.
DEFINICIONES ACTUALES
■ Infección sin disfunción: aquel que teniendo o no criterios de SRIS,
posee foco infeccioso sospechoso o confirmado (bacteriano, viral,
fúngico, etc.) sin presentar disfunción orgánica;
■ Sepsis: presencia de disfunción orgánica que amenaza la vida, a raíz de la
presencia de respuesta desregulada a infección;
■ Para definir disfunción orgánica, se optó por usar el score SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment), y el criterio es Δ 2 puntos;
■ Shock séptico: sepsis + expansión volémica + vasopresores para PAM
≥65 mmHg + lactato ≥ 2mmol/L (18mg/dL)
PRONÓSTICO

■ Pacientes infectados, sin signos de sepsis (sin disfunción orgánica):

mortalidad aproximada del 7 a 10%;
■ Pacientes con disfunción orgánica (sépticos): la mortalidad se eleva a 10-
40%
■ Pacientes con criterios de shock séptico: mortalidad de 40-70%.
 DIAGNÓSTICO Y TRIAGE
■ La sepsis se presenta de manera inespecífica, y los
síntomas identificados suelen estar más
relacionados al proceso infeccioso en curso;
■ Podemos encontrar taquicardia, taquipnea,
alteración de la temperatura, etc.;
■ Como evolución del cuadro, pueden presentar
signos de shock o disfunción orgánica;
■ El qSOFA se basa en criterios clínicos para
identificar la probabilidad de que un paciente con
infección (o al menos sospecha) tenga un mal
pronóstico: mayor mortalidad o necesidad de mayor
tiempo en UTI.
TRATAMIENTO
■ Se basa en dos pilares centrales:
– El soporte (hemodinámico y de las disfunciones orgánicas), y;
– Tratamiento del foco infeccioso (uso de antimicrobianos y abordaje
quirúrgico o remoción de foco, en casos pertinentes).
■ La campaña sobreviviendo a la sepsis trae guías para el tratamiento de la
enfermedad en todo el mundo;
■ Las últimas guías son del 2018, y sufrieron algunas modificaciones, siendo
la principal, la propuesta de paquete (Bundle) de una hora;
■ El cambio más importante en esta revisión fue que los paquetes de 3 y 6
horas, que venían siendo utilizados, fueron combinados en un único paquete
de 1 hora, con el propósito de promover el inicio de las intervenciones lo
más rápido posible.
 Paquete de 1 hora
Medir el nivel de lactato. Medir nuevamente un segundo
lactato caso el inicial sea >2mmol/L (18mg/dL)
Obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos
Iniciar antibióticos de amplio espectro
Resucitación volémica con 30 ml/kg de cristaloide para
hipotensión o lactato ≥4 mmol/L
Iniciar vasopresores caso el paciente esté hipotenso durante
o luego de la resucitación volémica, para mantener PAM
≥65 mmHg
FASES DE LA REANIMACIÓN
VOLÉMICA
1. Rescate: minutos;
2. Optimización: horas;
3. Estabilización: 1 a 3 días;
4. Desescalonamiento: días a semanas
 TOMA DE CULTIVOS E INICIO
■ DEL
Colectar dos TTO
hemocultivos, de sitios distintos en menos de una hora, y cultivar otros sitios
pertinentes (aspirado traqueal, LCR, urocultivo, etc.) antes de iniciar ATB;
■ Caso no se pueda obtener muestra para cultivo, el inicio de ATB no debe demorarse;
■ El cultivo es importante para desescalar la terapia caso sea posible;
■ Se debe indicar y administrar antimicrobianos de amplio espectro, por vía endovenosa, de
acuerdo al foco del cual se sospecha, dentro de la primera hora de identificación de la
sepsis;
■ El tratamiento empírico es de acuerdo al foco de infección, identificando su característica,
si es comunitaria, o asociada a los cuidados de la salud;
■ Si se descarta sepsis, se debe suspender el antimicrobiano;
■ Para el shock séptico, caso necesario, la primera línea de vasoactivos es la noradrenalina,
luego se considera la vasopresina, o asociar dobutamina cuando hay necesidad de
aumentar el débito cardiaco.
ANTIBIOTICOTERAPIA

■ Cubrir Gram+ y Gram-;

■ Siempre desescalar la terapia luego del antibiograma;
■ Realizar control quirúrgico del foco si necesario;
■ A cada hora que pasa sin iniciar ATB, la mortalidad aumenta hasta un 7%;
■ Ajustar dosis luego de 24/48 horas si necesario

Sepsis Shock presente Shock ausente

Definida o probable Iniciar en 1 hora 1 hora
Posible 1 hora Infección vs no infección
Sospecha luego de 3 horas:
iniciar ATB
LUEGO DE 1 HORA

■ Reevaluar en el caso de que el lactato inicial haya sido >2 mmol/L;

■ Si el paciente sigue con PAM <65 mmHg, iniciar noradrenalina:
– Igual si aún no termina la carga de 30ml/kg;
– Igual en acceso venoso periférico mientras solicito un acceso venoso
central.
OTRAS TERAPIAS IMPORTANTES
■ El uso de corticoides es un tema de debate hasta hoy, su uso en pacientes
con shock refractario disminuye el uso de vasoactivos. Se prefiere el uso
de hidrocortisona 200 a 300 mg EV al día;
■ Caso se requiera ventilación mecánica, una política de sedación guiada
por metas con uso mínimo de sedación o despertar diario se asocia a un
tiempo de ventilación menor y mejores resultados;
■ En caso de SDRA es extremadamente importante implementar una
ventilación mecánica protectora;
■ Se recomienda mantener niveles de hemoglobina >7 g/dL;
■ Se debe priorizar en estos pacientes la profilaxis de TEV (con uso de
heparina y derivados), y prevención de lesión ácida de mucosa gástrica.
GRACIAS!