INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES EMPLEANDO
METODOLOGÍA TAPROOT
OBJETIVO
Efectuar el análisis de incidentes a fin de
YO HAGO LA DIFERENCIA
prevenir su recurrencia, realizando
investigaciones efectivas para identificar los
factores causales y las causas raíz, proponer y
aplicar las acciones correctivas y preventivas
correspondientes.
SELECCIÓN DE LA METODOLOGÍA
• La metodología TAPROOT para la investigación de
YO HAGO LA DIFERENCIA
accidentes, ha sido desarrollada con el fin de
encontrar las “verdaderas causas” de los
problemas donde existe el factor humano y la
interacción con equipos y maquinarias. Con la
metodología TapRoot se buscan los elementos
claves a nivel de incidentes, accidentes, problemas
de calidad, perdidas potenciales, errores
operacionales, eventos de nivel hospitalario y otro
tipo de problemas.
3
INTRODUCCIÓN
La investigación de incidentes/accidentes y análisis de
Causa raíz están conectados fundamentalmente por
tres preguntas básicas:
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La metodología TAPROOT asocia estos fundamento
a:Es un proceso de circuito cerrado en el que utiliza:
Árbol de Acciones
SNAPCHART
Causa Raíz Correctivas
Definir Analizar Prevenir
CICLO DE LA INVESTIGACIÓN SEGÚN
TAPROOT
Spring SnapChart®
Plan investigation Plan de investigación
1 Root Cause Tree ®
YO HAGO LA DIFERENCIA
Get started Empezar!
Equifactor ®
Summer SnapChart®
Determine Determinar
¿QUÉ? 2 Equifactor ® CHAP
Sequence of events Secuencia de eventos
Change Analysis
Autumn SnapChart®
Define Definir
3 Equifactor ®
Causal factors Factores causales
Safeguards Analysis
¿POR QUÉ? Analyze each causal Analizar cada causalidad
4 Root Cause Tree®
Factor´s root causes Factores Causa Raiz
Analyze each root Analizar cada raíz Root Cause Tree®
5
Cause´s Generic causes Causas genérales Corrective Action Helper ®
Corrective Action Helper®
Develop & Evaluate Desarrollar y evaluar
6 SMARTER Matrix
Corrective actions Acciones Correctivas
CORRECCIÓN Safeguards Analysis
Present/ Report Presente / Informe
Winter SnapChart®
7 & Implement e Implementar
TapRoot® Software
Corrective actions Acciones Correctivas
CONSTRUYA EL SNAPCHART
• Realice la secuencia de los eventos de
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inicio, identifique el accidente/incidente y
eventos posteriores.
Pre Pre Pre Post
Incidente
Evento n Evento 2 Evento 1 Evento 1
SNAPCHART RESUMEN DE REGLAS
EVENTO CONDICION
-¿Quién hace qué? - Que debemos saber de un evento.
-¿Qué hace qué? Ejemplo:
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-Una acción por evento Cómo/Qué/Donde/Por qué/Hasta
-Secuencia de Izquierda a que punto/Bajo que condiciones.
derecha del evento. ¿Quién hizo que mal?
-Incluye fechas y tiempos ¿Qué equipo falló y como falló?
- Todos los puntos en la gráfica ¿Qué fue diferente a lo deseado?
deben ser:
Actuales. -Condiciones NO deben incluir pasos
No Juicios y apreciaciones de acción.
Preciso y cuantificados -Use nombres del puesto o función en
lugar de nombres propios.
- Para Graficar la siguiente condición
no verificada emplee esta
representación:
“Suposición”: Caja punteada
“Hecho”: Ovalo punteado
AGREGUE CONDICIONES
Seguidamente: pregúntese que conoce del EVENTO?
• ¿Qué Papeles, Personas, Plantas/Equipos,
películas/Grabaciones/Registros, etc. Están
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asociados con el EVENTO?
• ¿Había algo en este Evento que fuera diferente de
lo deseado
Quien hace Qué equipo Qué hace Quien hace qué
Incidente
qué hace qué que después del
incidente
Diferente Hechos Datos
Es
Incidente
Mas info Mas hechos Mas datos Fue
Si están Si son
relacionados independientes en
En serie paralelo
Hechos/Datos que aclaren a Condiciones, use verbos en
cuantificar si es posible pasivo “ser” – es, fue, estaba, …
CONSTRUYA EL SNAPCHART
YO HAGO LA DIFERENCIA
PASO 4 y 5: CAUSA RAÍZ –
CAUSA GENÉRICA
Esto es lo que realmente vemos:
YO HAGO LA DIFERENCIA
Pero…. En muchos
Casos, la realidad es
otra, y debemos estar
atentos a esto:
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SECRETOS DEL ANÁLISIS DE CAUSA
RAÍZ
1. Tu análisis es tan bueno o tan malo como
la información que recopilas.
YO HAGO LA DIFERENCIA
2. Tus antecedentes y experiencia pueden
estorbar a un buen análisis de causa raíz.
3. Tienes qué entender claramente qué
sucedió antes de que entiendas por qué
sucedió.
4. Las entrevistas no son para hacer
preguntas, más por el contrario recopilar
la secuencia del evento.
SECRETOS DEL ANÁLISIS DE CAUSA
RAÍZ
5. No se pueden resolver todos los
YO HAGO LA DIFERENCIA
problemas de desempeño humano con
disciplina, entrenamiento y
procedimientos.
6. Frecuentemente, las personas no pueden
implementar acciones correctivas
efectivas a pesar de que encuentran las
causas raíz.
7. Todas las investigaciones no fueron
creadas iguales (pero los pasos de la
investigación no se pueden eludir).
YO HAGO LA DIFERENCIA
TapRoot®
ROOT CAUSE TREE®
YO HAGO LA DIFERENCIA
CATEGORÍA DE CAUSAS BÁSICAS DEL
ROOT CAUSE TREE®
Categoría de Causa Básica (CCB)
Categorías de Causas Básicas del Root Cause Tree®
PROCEDIMIENTOS
Páginas 36-52
TapRoot®
CAPACITACIÓN CONTROL DE CALIDAD
Páginas 53-61
Causa Cercana No Utilizado/No Seguimiento Falta de Comprensión Falta de
Páginas 62-67
a la Raíz
Incorrecto El CC NM
YO HAGO LA DIFERENCIA
Seguido Incorrecto Capacitación NM Inspección
erratas formato confuso tarea no objetivos del inspección no instrucciones
Ausencia de > 1 acción por paso analizada aprendizaje requerida de inspección
procedimiento secuencia exceso de referencias NM NM
referencias a decidió no
incorrecta falta de punto
unidades múltiples plan de
procedimiento no límites NM capacitarse estudios NM de espera técnicas de
disponible o datos detalles NM inspección
incómodo de utilizar incorrectos datos/cálculos falta del instrucción no se respetó el NM
incorrectos o objetivo de NM punto de espera
procedimiento difícil situación no incompletos aprendizaje eliminación
de utilizar cubierta gráficos NM práctica/ de materiales
no hay verificación inasistencia a repetición NM extraños
no se requiere el uso mal uso de la la capacitación durante el
se utilizó
verificación pruebas NM
de un procedimiento una revisión segunda verificación requerida trabajo NM
pero debería exigirse incorrecta mal utilizada capacitación
instrucciones contínua NM
segundo ambiguas
controlador identificación del
necesario equipo NM
COMUNICACIONES SISTEMA DE DIRECCIÓN
Páginas 68-76 Páginas 77-92
Falta de El Traspaso NM Comunicaciones Estándares, Normas ENCA no Descuido/ Acciones
Comunicación o verbales mal o Controles Relaciones
Administrativos
utilizados correctivas
Retrasada comprendidas de empleados
Faltaincorrecta
de proceso (ENCA) NM acciones
comunicación
estándar de auditorías y correctivas
sistema de segundo terminología de los ENCA NM
traspaso falta de ENCA evaluaciones (a+e) NM
comunicación controlador estándar no
poco frecuentes acciones
NM necesario utilizada recientemente correctivas
Causa
proceso de terminología no son modificados
a+e carecen de
fondo aún no
comunicación traspaso no estándar NM suficientemente puestas en
utilizado estrictos a+e no
retrasada verificación imposición práctica
independientes
Raíz
verbal no NM
proceso de confusos o comunicaciones
utilizada entre empleados análisis de
traspaso NM incompletos imposibles de tendencias
mensaje largo NM
poner en retroalimentación NM
entorno ruidoso error técnico práctica entre empleados
NM
dibujos/láminas responsabilidad
NM NM
INGENIERÍA HUMANA Páginas 93-112 Páginas 113-124 DIRECCIÓN DEL TRABAJO
Interfase Entorno laboral Sistema Sistema no Selección del Supervisión
Hombre-Máquina tolerante a fallas Preparación
complejo trabajador durante el
trabajo
rótulos NM intendencia NM se requiere de una errores no ausencia de no calificado
distribución/ calor/frío decisión basada detectables preparación fatigado falta de
colocación mojado/ resbaladizo en conocimientos errores no permiso de trabajo
recuperables molesto supervisión
indicadores NM monitoreo de NM
iluminación NM abuso de trabajo en
controles NM demasiados instrucciones previas
ruidoso drogas equipo NM
elementos al trabajo NM
monitoreo constante obstáculos selección del
NM recorrido NM
espacio limitado equipo NM
diferencias entre programación NM
guardas del equipo NM
plantas/ unidades candado/etiqueta NM
elevada radiación/
levantar exceso de contaminación protección contra
peso caídas NM
herramientas/
instrumentos NM
NM = NECESITA MEJORAR Revisado 10/04/00
Se puede sustituir también por MQA (menos que adecuado) o POM (posible Copyright © 2000 por System Improvements, Inc.
oportunidad de mejorar) Todos los Derechos Reservados - Prohibida su reproducción
ELEMENTOS DE SOPORTE AL TAPROOT
TAPROOT cuenta para el desarrollo y mejor
implementación de su metodología con:
YO HAGO LA DIFERENCIA
• Árbol de causa raíz
• Material guía TapRoot: Libro, diccionario, guía de
apoyo para acciones correctivas.
• Libro equifactor
• Software Taproot
AFINIDAD CON OTRAS METODOLOGÍAS
• Descripción de hechos o sucesos.
YO HAGO LA DIFERENCIA
• Tiene en cuenta las evidencias.
• Identificación de las causas no de los culpables.
• Enfocada en la solución de problemas.
• Permite el seguimiento.
ALGUNAS DIFERENCIAS CON OTRAS
METODOLOGIAS DE INVESTIGACION
• Términos propios que requieren conocimiento de su
significado para entender la metodología.
YO HAGO LA DIFERENCIA
• El exceso de confianza no existe en TapRoot.
• Enfocada a identificar no solo las causas raíz sino el
factor o factores causales del incidente que se está
investigando.
• TapRoot analiza cada factor causal de forma profunda y
establece medidas correctivas evaluables en el tiempo.
• Solo personal especializado y certificado puede dirigir
investigaciones TapRoot y/o equipos de trabajo TapRoot.
ALGUNAS DIFERENCIAS CON OTRAS
METODOLOGIAS DE INVESTIGACION
• Presenta un orden lógico de eventos permitiendo la
identificación de lo sucedido y la identificación de
YO HAGO LA DIFERENCIA
las condiciones no deseadas.
• Define no solo las causas del incidente sino el factor
o los factores causales del evento.
• Analiza profundamente cada factor causal del
incidente permitiendo identificar las fallas y las
soluciones.
• Propone acciones correctivas que inciden
positivamente en la no ocurrencia de eventos
similares al implementar las acciones .
ALGUNAS VENTAJAS DE LA
METODOLOGIA TAPROOT
• TapRoot no es exclusiva para la investigación de
incidentes industriales, es aplicable a otros frentes.
YO HAGO LA DIFERENCIA
• Se pueden analizar incidentes por falla en equipos
de forma detallada identificando el factor causal
utilizando Equifactor®.
• TapRoot sugiere opciones documentadas de
acciones correctivas basadas en la experiencia del
Consejo Consultivo TapRoot.
• Permite sistematizar (software) la información de
incidentes ahorrando tiempo y definiendo las
acciones en el corto plazo.
