HISTORIAS CLÍNICAS
HISTORIA CLÍNICA Nº 1
SALUD COMUNITARIA
ANAMNESIS – FILIACIÓN
Nombre: XXX
Edad: 76 años
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Estado civil: casada
Grado de instrucción: primaria completa
Ocupación: ama de casa
Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Domicilio:
Teléfono:
Afiliación SIS u otro seguro: No
DNI:
Religión: católica
Persona responsable:
ANTECEDENTES
Diabetes
Dislipidemia
Osteoporosis
Intervenciones quirúrgicas: cálculos vesiculares
Accidente automovilístico sin ninguna consecuencia.
Vacunas: no contra el tétano, no contra influenza, no
contra neumonía.
Reacción adversa a medicamentos: no
Familiares: infarto de miocardio (hija), alergia (nietas)
VALORACIÓN ADULTO MAYOR
Valoración funcional: ningún ítem positivo
Valoración cognitivo: 1 error
Estado afectivo: ninguna marca
Valoración socio-familiar: 8 puntos
Estomatología: edéntulo incompleto (planchas superior e
inferior)
CUIDADOS PREVENTIVOS –
SEGUIMIENTO DE RIESGO
Fiebre en los últimos 15 días: No
Tos en los últimos 15 días: No
Hábitos y estilos de vida:
Alcohol: no
Tabaco: no
Actividad física: sí
Otros exámenes:
Mama: sí
Pélvico y PAP: sí (hace un mes)
Mamografía: no
Densitometría: no
Visión deficiente
Hipoacusia lado derecho
LABORATORIO BÁSICO
Hemograma completo
Glucosa 380 mg/dL (diciembre)
Urea
Creatinina
Colesterol: 180 mg/dL (diciembre)
Triglicéridos
Examen de orina: infección urinaria (diciembre)
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA: dificultad para ver las cosas sobre todo en
las noches; es capaz de poder realizar sus actividades en el día.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 año
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: conservado
Sed: conservada
Sueño: conservado
Estado de ánimo: tranquila
Orina: color ambar, no disuria, no dolor, no tenesmo
Deposiciones: estreñimiento (2-3 v/semana), pujo, no dolor, no
tenesmo
Pérdida de peso: niega
EXAMEN FÍSICO
Tº: 36.4 PA: 140/70 PC: 84 FR:16 Peso: 61
Talla: 1.54 IMC: 25.72
Piel: elástica, hidratada, llenado capilar < 2”, no palidez,
no ictericia.
TCSC: edemas +/+++ en MMII
Pulsos periféricos: presentes
Cabeza y cuello: normocéfalo, cuello cilíndrico, central
y móvil.
EXAMEN FÍSICO
Cavidad oral: no queilitis, mucosas hidratadas.
Tórax y pulmones: MV pasa bien ACP , no ruidos
agregados.
Ap. Cardiovascular: RC rítmicos, no soplos
Abdomen: simétrico, móvil a la respiración, no
protrusión de cicatriz umbilical, no dolor a la palpación
superficial ni profunda, RHA +
Ap. Genitourinario: PPL (–), PRU (-)
Sistema nervioso: Lúcido y orientado en espacio, tiempo
y persona; no déficit motor ni sensitivo. Pares craneales
sin alteraciones.
Ap. Locomotor: sin alteraciones.
SINDROMES Y PROBLEMAS
GERIÁTRICOS
Deprivación auditiva: hipoacusia
Deprivación visual: deficiente
Estreñimiento
Trastornos del equilibrio y la marcha: Límite
Caídas
Último año: no
Nº de caídas: no
Fracturas: no
DIAGNÓSTICOS
Valoración funcional: independiente
Valoración cognitivo: normal
Estado afectivo: sin manifestaciones depresivas
Valoración socio-familiar: buena , aceptable situación
social
Físico: visión deficiente.
PLAN DE TRABAJO
PROBLEMA OBJETIVO ACTIVIDADES RESPONS fec
ALCANZABLE ABLE ha
CLINICOS
Diabetes Niveles de glucosa Continuar con tratamiento indicado por
dentro de valores su médico y control mensual de glucosa Médico
normales
Presión arterial Mantener PA dentro de Control de presión arterial 3 veces por Triaje Men
Valores normales mes, dieta baja en sal. Nutricionist sual
a
Disllipidemia Mantener niveles de Proporcionar una lista de alimentos que
colesterol y triglicéridos podrían beneficiar su perfil lipídico y que Médico
dentro de valores se adecuada para su diabetes; además de Nutricionist
normales alimento que no debería comer. Si es a
necesario dar medicación
Osteoporosis Evitar progresión Continuar tratamiento. Actividad física
Médico
Fisioterapi
a
Vacunación Recibir vacunación Realizar campañas de vacunación
contra la influenza y Centro de
neumonía salud
PLAN DE TRABAJO
PROBLEMA OBJETIVO ACTIVIDADES RESPON fec
ALCANZABLE SABLE ha
Deprivación auditiva: Realizar un audiometría Médico
hipoacusia Recomendar el uso de audífonos
Deprivación visual: Evaluación oftalmológica Médico
deficiente
Estreñimiento Mejor el ritmo defecatorio Proporcionar una lista con alimentos Médico
ricos en fibras. Tomar líquidos Nutricionis
Lactulosa ta
PLAN DE TRABAJO
PROBLEMA OBJETIVO ACTIVIDADES RESPONS fec
ALCANZABLE ABLE ha
FUNCIONALES
Independiente Mantener estado de Incentivar a participar en ciertas
independencia actividades del programa de adulto
mayor, brindándoles horarios e
información sobre actividades
realizadas
MENTALES
Propiciar lecturas de pequeños Trabajador
No problemas Mantener buen estado cuentos u obras literarias para social
cognitivos cognitivo favorecer un estado mental activo.
SOCIALES
Buena , aceptable Mantener con dicha Motivar para participar en reuniones
situación social buena situación social con otros adultos mayores que
integran el programa de adulto mayor.
HISTORIA CLÍNICA Nº2
SALUD COMUNITARIA
ANAMNESIS-FILIACIÓN
Nombre: Cárdenas Vega Amador
Edad: 82
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Estado civil: casado
Grado de instrucción: primaria completa
Ocupación: ninguno desde 1995
Fecha de nacimiento: 30/04/1928
Lugar de Nacimiento: Ayacucho
Lugar de Procedencia: Surquillo
Domicilio: José Luis Borges Mz N lote 21
Teléfono: 2241717
Afiliación SIS u otro seguro: No
DNI: 0843008074
Religión: católica
Persona responsable: Cleofe María Cárdenas Ochoa (hija)
ANTECEDENTES
Tuberculosis hace 10 años
Hipertensión arterial
Diabetes
Dislipidemia
Osteoartritis de columna
Accidente automovilístico
Hospitalizado
Otitis
Vacunas: sí contra la influenza, sí contra la neumonía.
Reacción adversa a medicamentos: no
Familiares: diabetes, infarto de miocardio (hija), alergias
(nietas)
MEDICAMENTOS QUE TOMA…
Otozambon para otitis
Enalapril 10mg
Glimide
Ranitidina
Irbesartrán
VALORACIÓN ADULTO MAYOR
Valoración funcional: ningún ítem positivo
Valoración cognitivo: ningún error
Estado afectivo: 1 marca
Valoración socio-familiar: 9 puntos
Estomatología: edéntulo incompleto (planchas superior e
inferior)
CUIDADOS PREVENTIVOS –
SEGUIMIENTO DE RIESGO
Fiebre en los últimos 15 días: No
Tos en los últimos 15 días: No
Hábitos y estilos de vida:
Alcohol: no
Tabaco: no
Actividad física: si
Otros exámenes:
Próstata:
sí
Densitometría: sí
Visión deficiente
Hipoacusia
LABORATORIO BÁSICO
Hemograma completo
Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicéridos
Examen de orina
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA: El paciente refiere dolor tipo ardor en
ambas plantas de pies que se incrementa al caminar y disminuye con
el reposo, de intensidad 3/10.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 meses
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: conservado
Sed: conservada
Sueño: disminuido
Estado de ánimo: tranquilo
Orina: espumosa
Deposiciones: sin alteraciones
Pérdida de peso: niega
EXAMEN FÍSICO
Tº: 36.5 PA: 160/70 PC: 64 FR:16 Peso: 64
Talla: 1.46 IMC: 30
Piel: elástica, hidratada, llenado capilar < 2”, no palidez,
no ictericia.
TCSC: edemas +/+++ en MMII
Pulsos periféricos: presentes
Cabeza y cuello: normocéfalo, cuello cilíndrico, central
y móvil.
EXAMEN FÍSICO
Cavidad oral: no queilitis, mucosas hidratadas.
Tórax y pulmones: MV pasa bien ACP , crujidos en base
de hemitórax derecho.
Ap. Cardiovascular: RC rítmicos, no soplos
Abdomen: simétrico, móvil a la respiración, no
protrusión de cicatriz umbilical, no dolor a la palpación
superficial ni profunda, RHA +
Ap. Genitourinario: PPL (–), PRU (-)
Sistema nervioso: Lúcido y orientado en espacio, tiempo
y persona; no déficit motor ni sensitivo. Pares craneales
sin alteraciones.
Ap. Locomotor: sin alteraciones.
SINDROMES Y PROBLEMAS
GERIÁTRICOS
Dolor crónico: en planta de los pies, tipo ardor
Insomnio; sueño disminuido
Deprivación auditiva: hipoacusia
Deprivación visual: deficiente
Trastornos del equilibrio y la marcha: Límite
Caídas
Último año: no
Nº de caídas: no
Fracturas: no
DIAGNÓSTICOS
Valoración funcional: independiente
Valoración cognitivo: normal
Estado afectivo: sin manifestaciones depresivas
Valoración socio-familiar: buena y aceptable situación
social
Físico: ardor en pies
PLAN DE TRABAJO
PROBLEMA OBJETIVO ACTIVIDADES RESPONS fec
ALCANZABLE ABLE ha
CLINICOS
Diabetes Niveles de glucosa Continuar con tratamiento indicado por Médico Men
dentro de valores su médico y control mensual de glucosa sual
normales
Mne
Presión arterial Mantener PA dentro de Evaluación de presión arterial. Agregar Médico sual
Valores normales otro antihipertensivo.
Dislipidemia Mantener niveles de Proporcionar una lista de alimentos que Médico
colesterol y triglicéridos podrían beneficiar su perfil lipídico y que Nutricionist
dentro de valores se adecuada para su diabetes; además de a
normales alimento que no debería comer. Si es
necesario dar medicación
Artrosis de columna Evitar progresión Continuar con tratamiento Médico
PLAN DE TRABAJO
PROBLEMA OBJETIVO ACTIVIDADES RESPON fec
ALCANZABLE SABLE ha
SINDROMES Y
PROBLEMAS
GERIÁTRICOS
Dolor crónico: en planta de los Calmar el dolor mediante Tratamiento de neuropatía con Médico
pies, tipo ardor
medicación pregabalina
Insomnio; sueño disminuido
Mejorar su sueño Indentificar factores de estrés o ansiedad Médico
o descara causa orgánica Psicoólogo
Deprivación auditiva:
hipoacusia
Realizar un audiometría Médico
Recomendar el uso de audífonos
Deprivación visual: deficiente
Evaluación oftalmológica Médico
PLAN DE TRABAJO
PROBLEMA OBJETIVO ACTIVIDADES RESPONS fec
ALCANZABLE ABLE ha
FUNCIONALES
Independiente Mantener estado de Incentivar a participar en ciertas
independencia actividades del programa de adulto Trabajador
mayor, brindándoles horarios e social
información sobre actividades
realizadas
MENTALES
Propiciar lecturas de pequeños Trabajador
No problemas Mantener buen estado cuentos u obras literarias para social
cognitivos cognitivo favorecer un estado mental activo.
SOCIALES
Buena , aceptable Mantener con dicha Motivar para participar en reuniones Trabajador
situación social buena situación social con otros adultos mayores que social
integran el programa de adulto mayor.
