Dr Álvaro Gómez

Becado Ginecología y Obstetricia UdeC

Tutor: Dr Sarmiento.
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Parto despues
de cesarea.
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Perpectiva histórica (EEUU)
 Despues de un ascenso mantenido en la
tasa de cesarea, en 1970 comienza una
disminucion llegando a un minimo de 21%
en el 1996
 Esta disminucion en la tasa de cesarea de
atribuye a TOLAC (trial of labor after
cesarean).
 Si bien las primeras series de casos
abalaban su seguridad, a medida que se
realizaba TOLAC, comenzaron a hacerse Gabbe, Steven G., MD. Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo, Séptima edición

presente efectos adversos que a 2006

hicieron caer su frecuencia a 15%

MacDorman M, DeClercq E, Menacker F. Recent trends and patterns in cesarean and vaginal birth after cesarean deliveries in the United States. Clin
Perinatol. 2011;38;179-192.

Torri D Metz, MD. Choosing the route of delivery after cesarean birth. UptoDate.Literature review current through: Jul 2021.
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Perpectiva histórica (EEUU)
 Dichos efectos adversos,
corresponden principalmente a rotura
uterina, histerectomia, muerte fetal y
EHI.
 Todo esto se ve reflejado en las
indicaciones de ACOG desde
recomendar abiertamente TOLAC en
1988 a “ofrecerla (y solo en centros
con capacidad de manejar rotura Gabbe, Steven G., MD. Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo, Séptima
edición. Cap 20. Parto vaginal despues de cesarea

uterina)” en el 1999-2000

MacDorman M, DeClercq E, Menacker F. Recent trends and patterns in cesarean and vaginal birth after cesarean deliveries in the United States. Clin
Perinatol. 2011;38;179-192.

Torri D Metz, MD. Choosing the route of delivery after cesarean birth. UptoDate.Literature review current through: Jul 2021.
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Factores no clínicos que influyen en el
PVDC

 Recomendaciones de los líderes de opinión y directrices

profesionales
 Disponibilidad de centros hospitalarios para cesárea
 Compensación económica
 Responsabilidad médica
 Factores de la paciente

Korst L.M., Gregory K.D., Fridman M., Phelan J.P.: Nonclinical factors affecting women’s access to trial of labor after cesarean delivery. Clin Perinatol 2011; 38: pp. 193.
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Candidatas para TOLAC
 Debe tener un óptimo equilibrio entre
riesgos y la posibilidad de éxito
(globalmente hablando, los peores
resultados se asocian a la cesarea de  Contrainidicaciones
rescate por TOLAC fallida).
 Contraindicación de parto vaginal
 Sin contrainidicacion de parto vaginal
 Insición no tranversa o cirugía
 Incisión transversal baja
extensa a nivel del fondo uterino
 Sin rotura uterina previa ni otras
incisiones diferentes de la transversal  Rotura uterina previa.
baja
 Disponibilidad de cesarea urgente.
 Idealmente con parto vaginal previo.

ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery.Obstet Gynecol. 2019;133(2):e110.
Torri D Metz, MD. Choosing the route of delivery after cesarean birth. UptoDate.Literature review current through: Jul 2021.
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Modificado de Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al, for the National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.
Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean section. N Engl J Med. 2004;351:2581.
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Tasa de éxito para TOLAC
 Dependiendo de los diferentes estudios la tasa de éxito varia entre 60% a 80%

 Se han realizado modelos de prediccion para estimar el éxito de PVDC (parto vaginal despues de
cesarea). El más usado es el de Grobman/MFMU

Gabbe, Steven G., MD. Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo, Séptima edición. Cap 20. Parto vaginal despues de cesarea. Modificado de
Landon MB, Leindecker S, Spong CY, et al. Factors affecting the success of trial of labor following prior cesarean delivery. Am J Obstet
Gynecol. 2005;193:1016
Grobman et al, for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU)
Network. Prediction of vaginal birth after cesarean in term gestations: A calculator without race and ethnicity. Am J Obstet Gynecol. 2021
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Tasa de éxito para TOLAC
https://mfmunetwork.bsc.gwu.edu/
web/mfmunetwork/vaginal-birth-after-
cesarean-calculator

*Menor éxito en obesas y >

de 40 años

Limitaciones
• No ha sido validada
prospectivamente, solo en
cohortes retrospectivas.
• No validada en embarazo
gemelar.
• No predice morbilidades
especificas (como rotura
uterina)
Grobman et al, for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU)
Network. Prediction of vaginal birth after cesarean in term gestations: A calculator without race and ethnicity. Am J Obstet Gynecol. 2021
Torri D Metz, MD. Choosing the route of delivery after cesarean birth. UptoDate.Literature review current through: Jul 2021
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Parto vaginal previo

 Es el predictor de éxito en TOLAC mas potente, sobretodo si fue parto

vaginal con cesarea previa (87 vs 91%)
 Las mujeres con parto vaginal previo tuvieron una tasa de éxito de
TOLAC del 87 frente al 61% entre las mujeres sin parto vaginal
anterior.

Eden KB, McDonagh M, Denman MA, Marshall N, Emeis C, Fu R, Janik R, Walker M, Guise JM Obstet Gynecol. 2010; 116 (4): 967.
Landon M.B., Leindecker S., Spong C.Y., et al: The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success and trial of labor following prior cesarean
delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: pp. 1016
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Indicacion previa de cesarea
 Las indicaciones no recidivantes de la primera cesarea tienen tasas de
éxito similar a las nuliparas (EFNT, podalica -> 89%)
 Cesárea previa por desproporción cefalopélvica (DCP) o falta de
progreso del parto se ha relacionado con una tasa que varía entre el 50
y el 67%.

Landon M.B., Leindecker S., Spong C.Y., et al: The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success and trial of labor following prior cesarean
delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: pp. 1016
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Peso al nacer
 Para las mujeres sin parto vaginal previo, la probabilidad de PVDC cae a ≤
50 por ciento cuando el peso al nacer aumenta por encima de 4000 g.
 En un estudio de TOLAC entre estas mujeres, los pesos al nacer de recién
nacidos se relacionaron a los % de éxito
 <4000 g -> 68%
 4000 a 4249 g -> 52%
 4250 a 4500 g ->45%
 > 4500 g -> 38%

 Sin embargo el ACOG no ha mantenido el peso como una contraindicacion

absoluta ya que la mayoria de los estudios se basan en peso de nacimiento
y no en la estimación

Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol 2020; 135:e18.
Elkousy MA, Sammel M, Stevens E, et al. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:824.
ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2019; 133:e110.
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Estado del trabajo de parto
 Existe una tasa de éxito del 86% entre mujeres que presentan trabajo de parto con
dilatación mayor de 4 cm.
 La tasa de éxito del PVDC cae al 67% si el cuello presenta una dilatación menor de
4 cm en el momento del ingreso.
 Los datos del MFMU Network Cesarean Registry del National Institute of Child Health
and Human Development (NICHD) demostraron una tasa de éxito del 67,4% entre las
mujeres sometidas a inducción frente al 80,5% entre las que tuvieron trabajo de parto
espontáneo
 La induccion con PG se asocio a 2,5% de rotura uterina vs 0,8% inducidas sin PG

Flamm B.L., and Geiger A.M.: Vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system. Obstet Gynecol 1997; 90: pp. 907
Grobman W.A., Gilbert S., Landon M.B., et al: Outcome of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol 2007; 109: pp. 262-269
Lydon-Rochelle M., Holt V., Easterling T.R., and Martin D.P.: Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;
345: pp. 36
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Cicatriz previa/rotura uterina
 Riesgo de rotura

 TOLAC con incisión transversal baja 0,5% vs cesarea repetida planificada 0,026%

 Vertical baja 0,8-1,1% (similar a transversal baja)

 Clásica, en T o J 4-9%

 Desconocida 0,5-0,7% (similar a transversal baja)

 2 transversales bajas 1,7-1,9% (mantiene para 3 cesareas)

 El ACOG considera que es razonable ofrecer una TOLAC a las mujeres con más de una
cesárea previa y orientarlas basándose en la combinación de otros factores que influyan en
la probabilidad de conseguir un resultado favorable del PVDC, ya que, haber tenido más de
un parto previo por cesárea se asocia con un mayor riesgo de rotura uterina, pero la
magnitud de cualquier riesgo adicional es bastante pequeña.

Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, Janik R, Nygren P, Eden KB, McDonagh M. Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal and
neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010;115(6):1267.
Macones G.A., Cahill A., Para E., et al: Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J
Obstet Gynecol 2005; 192: pp. 1223
ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2019; 133:e110.
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Otros factores

 La tasa de éxito de la TOLAC es ligeramente más baja en

mujeres con 40 semanas o más de gestación llegando a 70%
 Dos estudios contemporáneos a gran escala (Landon y
Macones) indican que las tasas de éxito en la TOLAC con
gemelos no son diferentes de las que se dan en gestaciones
únicas.
 Sin mayores diferencias entre el cierre de una vs doble capa
Coassolo K.M., Stamilio D.M., Paré E., et al: Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol
2005; 106: pp. 700-706
Landon M.B., Leindecker S., Spong C.Y., et al: The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success and trial of labor following prior cesarean delivery.
Am J Obstet Gynecol 2005; 193: pp. 1016
Macones G., Peipert J., Nelson D., et al: Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:
pp. 1656
Roberge S, Chaillet N, Boutin A, Moore L, Jastrow N, Brassard N, Gauthier RJ, Hudic I, Shipp TD, Weimar CH, Fatusic Z, Demers S, Bujold E. Single- versus
double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):5-10. Epub 2011
Jul 26.
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Otros factores
 Varios estudios mencionan un pequeño aumento de riesgo de rotura uterina
con periodos intergenesicos menores a 18-24 meses. Resultados son
controvertidos.
 La rentabilidad de TOLAC depende de la probabilidad de VBAC. En un modelo
analítico de decisiones con una cohorte hipotética de 100.000 mujeres,
TOLAC resultó rentable cuando la probabilidad de PVDC era> 47,2%.
 Prematuros: los factores asociados con una mayor probabilidad de PVDC
fueron diabetes, mayor dilatación cervical, antecedentes de parto vaginal
(sobretodo PVDC). Los factores asociados con una menor probabilidad de
VBAC fueron la inducción del trabajo de parto, la indicación recurrente de
cesárea previa y la enfermedad hipertensiva

Shipp T.D., Zelop C.M., Repke J.T., et al: Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet Gynecol 2001; 97: pp. 175
Bujold E., Mehta S.H., Bujold C., and Gauthier R.J.: Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: pp. 199
Gilbert SA, Grobman WA, Landon MB, Varner MW, Wapner RJ, Sorokin Y, Sibai BM, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Eunice Kennedy Shriver
National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Lifetime cost-effectiveness of trial of labor after
cesarean in the United States. Value Health. 2013 Sep;16(6):953-64.
Mardy AH, Ananth CV, Grobman WA, Gyamfi-Bannerman C. A prediction model of vaginal birth after cesarean in the preterm period. Am J Obstet
Gynecol. 2016;215(4):513.e1. Epub 2016 Jun 1.
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Manejo intraparto

 Explicar manejo, probabilidad de éxito de TOLAC y

consentimiento informado.
 Via venosa permeable (si o si)
 No inducir con PG
 Monitorizacion continua (el signo mas precoz de rotura uterina
el alteracion del patron de FCF)

Torri D Metz, MD. Trial of labor after cesarean birth: Intrapartum management. Uptodate Aug 2021
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Caso Clínico
 Paciente de 31 años. 38+1s. IMC previo 25 (64kg y 160 cm)

 M1 con cesarea anterior por expulsivo detenido. Sin otras

morbilidades

 Ingresa a prepartos a la 01:30 por contracciones ritmicas y

dolorosas. Se decide prueba de trabajo de parto evolucionando
con avance de la dilatacion hasta 6 cm a las 06:30 am

 Paciente con muy mala tolerancia al dolor; se examina a las

08:00 para solicitar peridural, encontrandose completa y pasando
a parto.
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Caso Clínico

 Tras extracción de RN femenino en buenas condiciones,

matrona tratante solicita apoyo de ginecologo de turno por
hemorragia postparto constante.

 Tras revision instrumental se encuentra útero deshicente

 Paciente se pasa a pabellon, reparando defecto sin

requerimiento de histerectimia obstetrica.
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Caso clínico
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Caso clínico
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Caso clínico
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Caso clínico