TUBERCULOSIS

- FERNANDO ENRIQUE CASTRO LEYVA

- GIANFRANCO ROMAN GOMEZ
MR MEDICINA INTERNA HNHU
Epidemiología

 68% de pacientes con diagnóstico de tuberculosis presentan obstrucción al flujo

aéreo
 Estudios longitudinales muestran mejoría en la función pulmonar con el
tratamiento antituberculoso, 54% aproximadamente
 Un porcentaje considerable muestra daño irreversible
 ¼ de pacientes ambulatorios tienen severa limitación del flujo aéreo
 Historia de tuberculosis incrementa el riesgo de obstrucción del flujo y EPOC
independientemente de ser fumador
PATOGENIA
Mediadores de daño y disfunción pulmonar

Immune mediators of tissue remodelling and lung

function impairment in tuberculosis.
Transcription factors, cytokines and chemokines that drive
expression of tissue-degrading enzymes or directly mediate
cavitation and/or fibrosis are shown in green.
Matrix metalloproteinases (MMP) that promote granuloma
and cavitation are depicted in purple.
IL-1β regulates fibrogenesis in idiopathic pulmonary
fibrosis and may play a role in tuberculosis.
Pathological processes contributing to the progression of
lesions may influence the development of airflow
obstruction and restrictive ventilatory patterns of
pulmonary impairment.
 Definiciones operacionales
 SINTOMÁTICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO (S.R.I.): Persona que
presenta tos y expectoración por más de 15 días (dos semanas) detectada e inscrita
en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios.

 SINTOMÁTICO RESPIRATORIO EXAMINADO (S.R.E.): Es el Sintomático

Respiratorio Identificado al que se le realiza una o más baciloscopías de esputo.

 CASOS NUEVOS DE TB PULMONAR

CASO DE TUBERCULOSIS
Es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmación
bacteriológica, y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento
antituberculoso.

CASOS NUEVOS
Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o recibió menos de 30 días
o 25 dosis continuas.
 Definiciones operacionales
 TBC:
o Frotis positivo: baciloscopia positivo.
o Frotis negativo:
 Frotis (--) y cultivo o prueba molecular (+)
 Frotis (--) y cultivo negativo.  diagnostico se basa en criterios clínicos,
epidemiológicos y/o diagnósticos por imágenes.
o Sin frotis.

 TBC según sensibilidad a medicamentos.

o Pansensible.
o MDR: resistencia simultanea a H y R por pruebas convencionales
o XDR: resistencia a H, R, una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea
por prueba rápida molecular o convencionales
o Drogoresistente:
 TBC monorresistente: resistencia a un medicamente por prueba de
sensibilidad convencional
 TBC poliresistente: resistente a más de un medicamento antituberculoso
sin cumplir con criterios de MDR.
 Definiciones operacionales

 Conversión: dos cultivos negativos consecutivos con intervalo

de 30 días, después de tener un cultivo positivo.

 Reversión: luego de una conversión bacteriológica vuelve a

presentar dos cultivos positivos consecutivos en un intervalo de
30 días.
 Definiciones operacionales

o RECAÍDAS: paciente que, habiendo sido declarado curado de cualquier

forma de TB, después de un ciclo completo de tratamiento, presenta
evidencias de enfermedad activa.

o ABANDONO RECUPERADO: paciente que no asiste al tratamiento

durante 30 días consecutivos y es captado nuevamente por el P.S. para
reiniciar tratamiento.

o Fracaso: ingreso de una paciente declaro como fracaso terapéutico.

 Definiciones operacionales

Condición de egreso:
o Curado: paciente con baciloscopía negativa al final del tratamiento.
En TBC MDR y XDR: 10 cultivos mensuales negativos consecutivos en los
últimos 12 meses.

o Fracaso: baciloscopía o cultivo + a partir del cuarto mes de tratamiento.

En TBC MDR y XDR: no conversión bacteriológico al sexto mes o en quien se
produce reversión bacteriológica después del 6to mes.
o Fallecido: paciente que fallece por cualquier razón durante el tratamiento
de la TBC.
o Abandono: descontinua el tratamiento por 30 días.
 Definiciones operacionales

 Caso índice: persona con Dx de TBC.

 Contacto: tiene o ha tenido contacto con el caso índice en los tres meses
previos al diagnostico (personas que comparten el domicilio o que
frecuentan el misma espacio)
 Contacto censado: registrado en la tarjeta de control y administración de
medicamentos.
 Contacto examinado: con exámenes para descartar TBC.
 Contacto controlado: cumplió con todos sus controles (TBC sensible: 3
controles / TBC resistente: 6 controles)
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO

 PARA DETECTAR TB LATENTE SE USA PRUEBA DE

TUBERCULINA EN PACIENTES SIN ENFERMEDAD
PREVIA.
 POSITIVO DE 10 MM A MÁS EN LA POBLACIÓN
GENERAL, SI TIENE INMUODEFICIENCIA SE
CONSIDERA MAYOR A 5 MM
 EN PACIENTES CON CUADRO SUGERENTE SE
DEBE HACER SEGUMIENTO HASTA RESULTADO
DE CULTIVO.
TRATAMIENTO DE LA TBC
Aprobada por R.M. N° 752 -2018/ MINSA
PRUEBAS RAPIDAS PARA LA 24

DETECCION DE TBC MDR EN EL

PERU
 PRUEBA MODS
 PRUEBA NITRATO REDUCTASA (GRIESS)
 MYCOBACTERIUM GROWTH INDICATOR TUBE
 PRUEBA MOLECULAR DE SONDAS DE ADN
 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD 25

 3,6% de nuevos casos

 17,0% de los casos de tuberculosis
tratados previamente

R
IF
A
M
P
I
C
I
N
A

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A FÁRMACOS (DST)

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD 26

La gestión eficaz de la tuberculosis y la

MDR-TB se basa en
El diagnóstico rápido
tratamiento eficaz de las infecciones
resistentes.
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD 27

 Las pruebas de laboratorio de la susceptibilidad de los bacilos

tuberculosos a anti-tuberculosis agentes sirven para tres
propósitos principales;
1.- Para guiar la elección de la farmacoterapia para ser dada a un paciente.

2.- Confirma que la resistencia a fármacos

3.- Se puede utilizar para la vigilancia de emergente resistencia a los medicamentos.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD 28

Para llevar a cabo DST fenotípica, se cultivan inicialmente en una variedad de medios de
cultivo sólidos o líquidos.
La mayoría de los medios usados ​frecuentemente son Löwenstein-Jensen (LJ), agar
Middlebrook 7H10 (7H10), Middlebrook 7H11 enriquecido agar (7H11) y el caldo
Middlebrook [Link] último se utiliza como un medio para el tubo indicador de crecimiento
de micobacterias (MGIT) sistema de cultivo de M. tuberculosis automatizado (Becton
Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD, [Link].).
 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD 29

La OMS recomienda el uso de

pruebas DST moleculares
rápidas como las pruebas
iniciales para detectar
resistencia a los medicamentos
antes de la iniciación de la
terapia apropiada para todos los
pacientes con tuberculosis,
incluyendo nuevos pacientes y
pacientes que requieren
retratamiento.
30
31
32
Medio de Löwenstein Jensen 33

 El método proporción se puede utilizar

con Löwenstein-Jensen (LJ) medio
para determinar si los aislados de M.
tuberculosis son susceptibles a los
agentes anti-TB. Los medios que
contienen la concentración crítica del
agente anti-TB se inocularon con una
dilución de una suspensión de cultivo
Metodo Proporción usando 34

Middlebrook

7H10 o 7H11 medios de agar

El método proporción se puede utilizar

con Middlebrook 7H10 (7H10) o 7H11
(7H11) medios de agar para determinar
si los aislados de M. tuberculosis son
susceptibles a agentes antituberculosos
de segunda línea.
Medios Líquidos 35

sistema automatizado
BACTEC MGIT 960.
 36
El medio de MGIT consiste en caldo
Middlebrook 7H9 modificado. El sistema
MGIT automatizado requiere un
instrumento llamado el BACTEC 960 (otros
tamaños también están disponibles). Tubos
en el sistema automatizado requieren 7,0 ml
de medio. Para el cultivo de rutina de
muestras, un suplemento de crecimiento
conocida como OADC (que consiste en
ácido oleico, albúmina, dextrosa y catalasa)
está disponible desde el fabricante
 Esquema para TB SENSIBLE

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MINSA 42
 Esquema para TB SENSIBLE
INDICACIÓN PARA PACIENTES CON TB SIN INFECCIÓN POR VIH
1 /SIDA
 Paciente con TB pulmonar frotis positivo o negativo
 Paciente con TB extra pulmonar excepto compromiso miliar SNC y
oestoarticular.
 Pacientes nuevos o antes tratados ( recaídas y abandonos recuperados)

ESQUEMA PARA TB EXTRAPULMONAR CON COMPROMISO DEL SNC

U OSTEOARTICULAR
2  2 meses de tratamiento.
 Corticoterapia 1 – 1.5mg/Kg/día prednisona 2 -4sem MENINGITIS,
PERICARDITIS Y FORMAS MILIARES < 30% dosis c/semana

INDICACIÓN PARA PACIENTES CON TB CON INFECCIÓN POR VIH /SIDA

3 Paciente VIH con TB pulmonar frotis positivo o negativo
 Paciente VIH con TB extra pulmonar excepto compromiso miliar SNC y
oestoarticular.
 Pacientes VIH nuevos o antes tratados ( recaídas y abandonos recuperados)

Las dosis de medicamentos son las mismas excepto: personas de 15

años o más y menores de 15 años.
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 POSOLOGÍA DE DOSIS FIJAS

COMBINADAS de primera línea (DFC) • Daño hepático previo
Favorecer adherencia a tratamiento de tuberculosis.
•
 No •
ERC avanzada
Indicado para tratamiento de TUBERCULOSIS SENSIBLE nuevos ? Alergia a medicamentos
Dar • Pactes con RAM
 Niños <30 años  tto de 1 línea presentación separada. • Tb resistente
• Otros.
SI REACCIONES ADVERSAS GRAVESDFC SUSPENDER TTO COMPLETO
TRATAR CON presentación individual e iniciar con monofármacos (reajuste de Rifampicina)
 FACTORES DE RIESGO: PACIENTES PARA TB RESISTENTE
 Fracaso a esquema de medicamentos 1era línea.  Antc. tto múltiples >2 tbs previos

  Antc irregularidad al tto, abandono o terapia no supervisada.

Contacto de caso CONFIRMADO de TB resistente
 Contacto con fallecido por TB.
 Recaída en los últimos 6 meses después de ser dado de alta de
esquema de 1era línea  Comorbilidades VIH, DM, ERC, TTO Inmunosupresor
 PPL y albergues, comunidades.  Trabajadores de salud y estudiantes
 Esquemas para TB resistente
1. Estandarizado,
2. Empírico e individualizado
3. Esquemas acortados:

 Esquema Estandarizado
1

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 Esquemas empíricos
2
  Esquemas acortados

S NO
Í

Resistencia cruzada

TB Tuberculosis diseminada, meníngea; o cualquier

enfermedad extrapulmonar en pacientes con VIH.

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  Esquemas acortados 
3 Shorter MDR-TB regimen refers to a course of
treatment for MDR/RR-TB lasting 9 to 12 months.

• Indicado por medico consultor

• Remitido al CRER /CER para Acta y posología

• Cambios: bajos los criterios establecidos NO HAY

EVIDENCIA
• No incluir : BEDAQUILINA Y DELAMANID
• MOXIFLOXACINO no se puede cambiar por LEVOFLOXACINO

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 Esquemas Individualizados
4
  ISL Diaria 
bacteriológica –
 INTERMITENTE 3V/S
 Suspender 4 cultivos –
 Total= 6 a 8m

De acuerdo
Si… …
 Alto riesgo de resultado desfavorable 1 a
2 línea  CNER
 Riesgo de muerte completar exp. Al
CNER > 30 dias

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 ESQUEMA DE TTO XDR
• Perfil de resistencia
• HCL de contactos
• Estado metabólico fx y comorbilidades: renal,
cardiaca, gástrica, psiquiatría
• Antecedentes de abandono de tto.
• CNER

BEDAQUILIN • Comorbilidades severas monitorea

DELAMANID hospitalaria
A
• Enf. pulmonar avanzada; IRC  SOPORTE
O2
• T. Psiquiátricos
Adultos> 18 a Seleccionados
Cautela > 64ª y VIH SI
RPTA Tto
No embarazadas y
niños

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 FASES DE TRATAMIENTO
PARA LA TB XDR
Medicamentos bactericidas: Linezolid, Medicamentos útiles para
Bedaquiline, Delamanid, Carbapenem ESTERILIZACION
Duración: 8 a 12 meses Duración 12 a 18 m USO DE INYECTABLES TB

FASE DE
FASE INTENSIVA

CONTINUACION
12mNB EV RESISTENTE
6m NB VO TB Mono- poliresistente  9 -18m
TB MDR NO MENOR 18m
Mas de 24 m autorizada CRER/CR
 CNER
INCLUYE CARBAPENEM:
• Hospitalaria: Tto EV supervisado
hospitalizado 2M
• Extrahospitalaria:
Domicilio administración por personal

Manejo del CVC de larga Duración:

• Dentro de los 3º d calendario de inicio
TB XDR de tto
 Uso de Carbapenem e ISL Evolución clínica • Catéter de larga duración de tipo
y radiología PORT 1año post termino del tto
 UNET -CNER

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 Manejo quirúrgico de la tuberculosis
• Caso de resistencia TB MDR- XDR y lesiones extirpables
• Tb resistente de criterios y fracaso
• Secuelas de TB

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 REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSIS

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 RETOS Y DESENSIBILIZACION EN RAM

CONTRAINDICADO: Shock, ENF renal aguda,

Hemolisis, Trombocitopenia, agranulacitosis,
neuritis óptica retrocuoar, transtornos auidtivos y
vestibulares falla cutánea aguda (Stevens-Johnson,
sd. DRESS (fiebre, exantema y eosinofilia)

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PRINCIPALES INTERACCIONES CON
LOS MEDICAMENTOS
PROCEDIMIENTO PARA EL INICIO Y MONITOREO DEL
TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO
Gracias