Disnatremias Conceptos básicos
Fisiopatología
Piles of Salt Salar de Uyuni Bolivia Bioq. Patricia Goicoechea
1 Distribución de agua y electrolitos
2 Osmolaridad y osmolalidad
Temas 3 Regulación de volumen del LEC
4 Hormonas involucradas
5 Contenido de sodio
Compartimientos líquidos
Regla del 60/40/20
Distribución de agua
60 (% del peso)
40 (% del LIC)
20 (% del LEC)
Compartimientos líquidos
1/3 LEC 2/3 LIC
1/3 2/3
LI
Líquido
V
intersti-
cial
Na Na Líquido intracelular
Alb Electrolitos y otros solutos
Distribución de electrolitos
Distribución iónica
Ca+ Mg+
K+
-
CL
Na +
Dr [Link]. UTI
Htal Rivafavia
Osmolaridad y osmolalidad
Es la concentración molar de todas las
OSMOLARIDAD partículas osmóticamente activas en un
litro de plasma.
Es la concentración molar de todas las
OSMOLALIDAD partículas osmóticamente activas en un 1
kg de agua.
Son más o menos equivalentes para
OSMOLARIDAD y
soluciones muy diluidas, pero en el caso del
OSMOLALIDAD
plasma 1 L contiene 930 ml de agua
(prot. y lípidos ocupan el 7% del vol. plasmático)
OSMOLARIDAD = OSMOLALIDAD X 0,93
Na+ 135 – 145 meq/l OSMOLARIDAD PLASMATICA
Glucosa Constituyentes
60 – 100 mg/dl
(Natremia x 2) + Glucemia (mg/dl) + Urea (mg/dl)
18 5.6
Urea
del LEC
10 – 50 mg/dl
Osmolaridad
plasmática
VN: 280 a 295
mOsm/kg
Cálculos de osmolaridad
Na+ 135 – 145 meq/l OSMOLARIDAD PLASMATICA
(Natremia x 2) + Glucemia (mg/dl) + Urea (mg/dl)
18 5.6
Glucosa 60 – 100 mg/dl
Urea 10 – 50 mg/dl
TONICIDAD PLASMATICA
(Natremia x 2) + Glucemia (mg/dl
18
Osmolaridad
plasmática CÁLCULO SIMPLE
VN: 280 a 295
mOsm/kg (Natremia + 5) x 2
H2O
H
2 O
O
H2
H
O
HO
2
2
Solución Isotónica Solución Hipotónica
Una célula en solución
HO O
2 H2
Isotónica Hipotónica Hipertónica
O H2 O
H2 Se edematiza Se retrae
No hay retracción
ni edema celular Entra agua para diluir la cc Sale agua para diluir la cc
Solución Hipertónica intracelular extracelular
Regulación del volumen de LEC
SED
▼ ▲
ADH LEC
LEC
▲ H2 O
▲ Na
SRAA
Anomalías de regulación en intercambio de líquidos
Anomalías de regulación en intercambio de líquidos
Anomalías de regulación en intercambio de líquidos
Bomba Na
Na/K
K Na Na
K
Anomalías de regulación en intercambio de líquidos
ADH - Antidiurética
AQUAPORINAS
ADH
Para recordar:
El Sodio es el determinante del Volumen LEC
El Agua es la determinante de la Osmolaridad
El ▲ contenido de Na = Hipervolemia
La ▼ contenido de Na = Hipovolemia
El ▲ contenido de H2O = Hipoosmolaridad
La ▼ contenido de H2O = Hiperosmolaridad
Determinación del contenido de Na
Se hace habitualmente por la clínica evaluando el volumen del LEC
• Variaciones del Peso corporal
• Humedad de piel y mucosas
• Búsqueda de edemas
• Estado de las yugulares
• Presión arterial (hipotensión ortostática)
• Volumen urinario
• Densidad y sodio urinario
Volumen LEC clínicamente normal
U/P de creatinina < 140 Valores normales:
Na urinario: 20
mEq/l
EF Na: Menor a 1%
EF Urea: 40%
LEC disminuido LEC normal
Na u < 30mEq/l Na u > 30mEq/l
EFNa < 0.75% EFNa > 0.75%
EFUrea < 60% EFUrea > 60%
Prueba terapéutica: expansión con solución fisiológica
Volumen LEC clínicamente normal
U/P de creatinina > 140 Valores normales:
Na urinario: 20
mEq/l
EF Na: Menor a 1%
EF Urea: 40%
LEC disminuido LEC normal
Na u < 30mEq/l Na u > 30mEq/l
EFNa < 0.45% EFNa > 0.45%
EFUrea < 40% EFUrea > 40%
Prueba terapéutica: expansión con solución fisiológica
Ahora sí podemos
estudiar las
DISNATREMIAS…
HIPONATREMIA
Causas y Mecanismos
Fisiopatología
Bioq. Patricia Goicoechea
Hiponatremia
Na+ < 135 mEq/l
(Na+ x 2) + Glucemia (mg/dl) + Urea (mg/dl)
18 5.6
OSMOLARIDAD PLASMATICA
Hipotónica
Isotónica
Hipertónica
ESTADO DEL VOLUMEN
Hipovolémica
Isovolémica
Hipervolémica
HIPONATREMIA
290-300 mOs/L > 300 mOs/L
ISOTÓNICA HIPERTÓNICA
< 290 mOs/L
Hiperlipidemia Hiperglucemia
Hiperproteinemia Sol. hipertónica
HIPOTÓNICA
Constitución del plasma
Lípidos
Proteínas
Na: 150 mEq/L
de agua
93% Líquido Líquido 86%
Plasma
Lípidos RBC
Sólido 14%
7% Sólido Proteínas
Na: 140 mEq/L Na: 120 mEq/L
de plasma de plasma Pseudohiponatremia
HIPONATREMIA
290-300 mOs/L > 300 mOs/L
ISOTÓNICA HIPERTÓNICA
< 290 mOs/L
Hiperlipidemia Hiperglucemia
Hiperproteinemia Sol. hipertónica
La natremia cae 1,6 mE/l por cada
La natremia cae 1 mE/l por
100 g/dl de ▲ de glucemia
cada
▲de 4,6 g/l lípidos y
▲ de 10g/dl de proteínas
HIPOTÓNICA
HIPONATREMIA
HIPOTÓNICA
LEC ▼ LEC ▲
HIPOVOLÉMICA HIPERVOLÉMICA
Pérdidas extrarrenales:
LEC normal Insuficiencia Cardíaca
Digestivas
Cutáneas Síndrome Nefrótico
Hemorragias Hepatopatía Crónica
Pérdidas renales: ISOVOLÉMICA
Diuréticos
Diuresis osmótica SIADH
Insufic. Suprarrenal Intoxicación H2O
Regulación del agua extracelular
Osmolaridad del suero Volumen sanguíneo
Secreción de
Sed
ADH
SIADH
Ingestión de Mayor reabsorción
agua renal de agua
Volumen de
agua
Retroalimentación Retroalimentación
extracelular
Síndrome inapropiado de ADH
Volumen sanguíneo
Secreción de
ADH
Mayor reabsorción
renal de agua
Volumen de
agua
Retroalimentación
extracelular
Causas de SIADH
Neoplasias:
Pulmón; Tubo digestivo; Páncreas, Renal;
Próstata; Linfoma, Hígado.
Trastornos pulmonares:
Neumonías, Abceso pulmonar, TBC, Asma,
Neumotórax, Derrame pleural.
Trastornos del SNC:
Encefalitis, Meningitis, ACV, Atrofia cerebral,
Hidrocefalia, Encefalopatías
SIADH - Criterios Diagnósticos
1. Hiponatremia Hipotónica Normovolémica.
2. Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (mayor a 100 mOsm/kg).
3. Aumento de eliminación de Na urinario (mayor a 40 mEq/L) con
ingestión normal de Na y agua.
4. Los valores de Na plasma, no corrigen con expansión si con restricción
hídrica.
5. Función renal, suprarrenal y tiroidea normales.
6. Equilibrio ácido-base y balance de potasio normales.
HIPONATREMIA
Manifestaciones Clínicas
LEVE: MODERADA: SEVERA:
> 120 mEq/L <120-110mEq/L <110mEq/L
• Anorexia • Agitación • Convulsiones
• Apatía • Desorientación • Coma
• Agitación • Cefalea • Edema Cerebral
• Náuseas • Hiporreflexia • Muerte
• Somnolencia
• Calambres
Musculares
Patogenia de la
Encefalopatía Hiponatrémica
GÉNERO EDAD HIPOXIA ADH
ENCEFALOPATÍA
HIPONATRÉMICA
Velocidad de instalación de la Nivel de hiponatremia
hiponatremia
Encefalopatía Hiponatrémica
Mecanismos de compensación
Hiponatremia AGUA
▼osm
▲osm
Encefalopatía Hiponatrémica
Mecanismos de compensación
Hiponatremia AGUA
▼osm
▼osm
Osmolitos
H2O
H2
O O
H2
H2
O O
H2
Medio Isotónico Medio Hipotónico
Edema Cerebral
H2 O
O H2
O H2 O
H2
Corrección Rápida Adaptación Lenta
Adaptación Rápida
Pèrdida
Pérdida de Na+, K+,
de Osmolitos Cl-
endógenos
HIPERNATREMIA
Causas y Mecanismos
HIPERNATREMIA
LEC ▼ LEC ▲
HIPOVOLÉMICA HIPERVOLÉMICA
Pérdidas extrarrenales:
LEC normal Iatrogénicas (HCO3Na)
Digestivas
Cutáneas Insuf. Renal Aguda
Pérdidas renales: Hipercortisolismo
Diuréticos ISOVOLÉMICA
Diuresis osmótica
Poliuria Diabetes insípida
NTA Iatrogenia
Diabetes insípida
Osm u < 150 mOsm/Kg
Sobreingesta de agua
POLIURIA
Osm u > 150 mOsm/Kg
Na + K <Osm u/2 Na + K >Osm u/2
Soluto no Soluto electrolito
electrolito
Na + K > Cl Na + K < Cl
• Glucosa
• Urea (>25gr/l) pH > 7 pH < 7
Diuréticos
• Manitol
Enf renal
CO3H - b HO -
butirato Aporte ClNa
Aumento de la osmolaridad plasmática
Disminución de la volemia arterial efectiva
Sed Aumento de
vasopresina
Ingesta de Retención de Disminución
agua agua excreción H2O
Disminuye osmolaridad plasmática
Aumenta la volemia arterial efectiva
Disminuye ADH y Sed
Estímulos no osmóticos para la secreción
de ADH
• Hipovolemia
• Drogas
• Dolor
• Náuseas o vómitos
• Postquirúrgicos
Trastornos del equilibrio ácido-base. Juan Carlos
Clearence de agua libre de electrolitos
Clearance de agua libre: Clearance Osm
C osm: Osm u x V
Osm p
Clearance de agua libre de electrolitos (CH2O):
Clearance electrolitos
C electrol: Na u + K u x V
Na p
Razonamientos prácticos
Na + K en orina = Na plasmático
“No hay agua libre en la orina”
Na + K en orina < Na plasmático
“Hay agua libre en la orina”
Na + K en orina > Na plasmático
“No hay agua libre en la orina”
Tratamiento
con tiazidas
SIAD
Furosemida
en fallo
cardíaco
congestivo
Retención de
agua en
polidipsia
primaria
Hipernatremia sintomática
H2 O
O H2
O H2 O
H2
Medio Isotónico Medio Hipertónico
H2O Hemorragias Cerebrales
H2
O O
H2
H2
O O
H2
Adaptación Rápida
Adaptación Lenta
Edema Cerebral
Acumulación de electrolitos
Corrección Rápida Acumulación de Osmolitos Orgánicos
HIPERNATREMIA
Manifestaciones
clínicas
Encefalopatía Hipernatrémica
Signos y síntomas
Cefaleas Hipetermia Hipertensión Vómitos
Excitación Desorientación Convulsiones Paro repiratorio
Seguimos con
los problemas
Sala de internación
Tadeo Rotrico, de 55 años padece cirrosis desde los 50. Actualmente ingresa a la
guardia con edema y ascitis, presenta una natremia de 122 mEq/L.
A este paciente ¿le falta o le sobra sodio?
¿Qué tratamiento instituiría?
Sala de internación
Rodrigo Siade, motociclista de 22 años, ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos 4 días antes por
politraumatismo y Traumatismo Cráneo Encefálico grave con pérdida de conocimiento. En el ingreso
es evaluado con TC cerebral que constata edema cerebral difuso; evoluciona hacia coma. Recibe
intenso plan de hidratación con coloides, cristaloides y fármacos vasoactivos. Se mantiene poliúrico,
desarrolla hiponatremia progresiva y presión intracraneal inestable. El examen de sangre y orina
muestra los siguientes datos: glucemia 115 mg/dl; urea 15 mg/dl; creatinina 0,7 mg/dl; natremia 117
mEq/l; potasemia 4,3 mEq/l; sodio urinario 110 mEq/l; potasio urinario 70 mEq/l; osmolalidad urinaria
600 mOsm/kg.
¿Cuál es el diagnóstico del paciente en relación con el
metabolismo hidrosalino?
Sala de internación
Felipe Tónico, de 82 años con antecedentes de tabaquismo e hipertensión arterial. Refiere haber
comenzado hace tres días con intolerancia digestiva, vómitos y diarrea acuosa. En las últimas 24
horas ha efectuado seis deposiciones y según comenta su familia ha observado una tendencia al sueño
y desorientación temporoespacial. En el momento de su ingreso el paciente se encuentra somnoliento,
oligúrico (30 ml/2horas), obedece órdenes y presenta sequedad de mucosas. Presenta: TA de 90/60
mmHg; FC 110 lpm; y en la analítica de sangre urea 122 mg/dl; glucemia 100 mg/dl; natremia 155
mEq/l; potasemia 4,6 mEq/l; cloro 122 mEq/l; creatinina 1,8 mg/dl; sodio urinario 10 mEq/L.
¿Cuál es el diagnóstico del paciente en relación con el
metabolismo hidrosalino?
Sala de internación
Diana Tremia de 32 años, comienza con convulsiones, en el 2º día
de una Apendicetomía no complicada, tratada con: diazepam 20
mg y Difenilhidantoina 250mg IV. En su primer día de
postoperatorio se administró un plan de hidratación de 3l/día de
Dextrosa 5%, y la paciente tomó líquidos por vía oral en forma
libre. Al examen físico la paciente esta euvolémica, pesa 46kg, y
esta estuporosa sin respuesta a órdenes y con respuesta al dolor.
Laboratorio: Sodio sérico: 112 mEq/L, Potasio sérico: 4,1 mEq/L,
Glucemia 84 mg/dl, Urea: 15 mg/dl, Osm Urinaria 510 mOsm/l.
¿Cuál es el diagnóstico del paciente en relación con el
metabolismo hidrosalino?
Sala de internación
Bernardo Roso, de 55 años, con cáncer de pulmón, presenta obnubilación y cefalea. Tiene una
tomografía computarizada (TC) de cerebro normal y en el examen físico presenta: TA 100-60 mm
Hg; FC 80 latidos/min; ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, lengua turgente.
Laboratorio: glucemia: 90 mg/dL; urea: 20 mg/dL; Na: 115 mEq/L; K: 4,2 mEq/L; densidad
urinaria: 1,015; Na urinario: 55 mEq/l.
El trastorno básico de la alteración hidroelectrolítica ¿compromete
el metabolismo del sodio o el del agua?
¿La hiponatremia tiene relación con los síntomas neurológicos?
¿Qué tipo de hiponatremia tiene el paciente?
¿Cómo espera encontrar la ADH?
Bibliografía
Libros:
● GROSSMAN, SHEILA; PORTH, CAROL M: Fisiopatología. Alteraciones de la salud. Conceptos básicos. 9 a
Edición. Editorial Wolters Kluwer Healt. España. 2014.
● RUBIN, RAPHAEL; STRAYER, DAVID: Patología. Fundamentos clínicopatológicos en medicina. 6 a Edición.
Editorial Wolters Kluwer Healt. España. 2012.
● AYUS JUAN CARLOS. Trastornos del equilibrio ácido – base e hidroelectrolitos. Ediciones Journal S.A. 2019.
CABA. Argentina
Artículos científicos:
● Jiménez-Vega Aldo Rodrigo, Carrillo-Pérez Diego Luis y Carrillo-Maravilla Eduardo. Hiponatremia: abordaje
diagnóstico y tratamiento. 2015. Revista Médica. 5(3):141-150pp. [Link]
● María de los Ángeles Roversi, MD y cols. Trastornos del sodio. Guías para manejo de urgencias. Tomo 2.
[Link]
[Link]
