CABEZA Y CUELLO
CÁNCER
OROFARINGE
ANATOMÍA
• Compuesta
• AMIGDALA-FOSA AMIGADALINA
• BASE DE LA LENGUA
• PALADAR BLANDO
• Función: deglución, habla y respiración.
• LIímites
• TECHO: nasofaringe
• POST-INF: laringe, hipofaringe o línea horizontal por borde sup
de hioides, musc. paravertevrales
• ANT: cavidad oral
ANATOMÍA
REGIÓN AMIGDALINA
• Amigdala
• Pilares amigdalinos anteriores (palatogloso)
• Pilares amigdalinos posteriores (palatofaríngeo)
• Es tejido linfoideo incompletamente capsulado
• Escamoso estratificado queratinizante
ANATOMÍA
BASE DE LA LENGUA
• 1/3 posterior de lengua
• Límites
• Anterior: papilas
• Post-inf: hiodes y epiglotis
• Lateral: surco glosofaríngeo
• Amigdala lingual (linfonódulos)
• Vallecula: tira mucosa de 1 cm que sirve de transición entre
base de lengua y epíglotis.
• Nervios: glosofaríngeo IX – laríngeo interno X
ANATOMÍA
PALADAR BLANDO
• Fibromuscular
• Límites
• Anterior: paladar duro
• Inf: es un borde libre - úvula
• Lateral: pilares amigdalinos
• 5 músculos posteriores: elevador del velo palatino, tensor del
velo palatino, palatogloso, palatoferíngeo, úvula.
• Nervios: glosofaríngeo IX – plexo faríngeo
BASE DE LENGUA
PILAR AMIGDDALINO
ANTERIOR
FOSA AMIGDALINA
PALADAR BLANDO
EPIDEMIOLOGIA-FACT
RIESGO
• 10% de escamosos de CyC
• Incidencia en aumento, en relación a HPV
• Tabaco – Alcohol
• HPV 16
• Diferente distribución geográfia
• > hombres
• 60-70 años HPV (-)
EPIDEMIOLOGIA-FACT
RIESGO
• HPV
RTOG 0129
Randomizado CDDP 100 mg/m2
RT acelerado con boost RT estándar
HPV + HPV -
OS 82% 54%
rLR 13% 24%
SLE 71% 50%
HPV+ TIENE MEJOR PRONÓSTICO,
independiente de la modalidad de TTO y
factores
EPIDEMIOLOGIA-FACT
RIESGO
Si bien son diferentes factores etiológicos: no hay
recomendaciones diferentes para TTO (paradigma)
TARGET MOLECULARES EN ESTUDIO
HPV NEGATIVOS
DIFERENTE COMPORTAMIENTO
HPV (16)
CLINICA
• Tumor cervical
• Dolor
• Otalgia
• Regurgitación
• Trismus
• Odinofagia
• Disfagia
• Tno del habla
• Halitosis
DIAGNOSTICO
HC
EX FISICO
Palpación LN cervicales: tamaño-ubicación-extensión-lateralidad
Estado de dentadura
Abombamiento del espacio RF: LN RF+
FIBROENDOSCOPIA
Bp
Panendoscopía
LAB
TAC
RMN
PET-CT
HISTOLOGÍA
95% SON ESCAMOSOS
OTROS: LINFOMA, SARCOMA ….
EXTENSIÓN LINFÁTICA
• Frecuentemente se afecta NIVEL II.
• Raro skip a nivel I o V.
• Ojo con diseminación microscópica en N0
• 70 % al dco
• IPSILATERAL
• BILATERAL
• Cruza la línea media
• Pared posterior de faringe
• Gran tamaño tumoral
• Gran carga LN+
EXTENSIÓN
HEMATÓGENA
• Mts 15%
• > riesgo de mts cuando:
• LN+ cervical bajo
• Locoregionalmente avanzado
• Recurrencia
• N2-3
• Afección extranodal
• ILV
• Mts única, resecable?
PULMÓN
ÓSEO
HÍGADO
ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
ESTADIOS
ESTADIOS TEMPRANOS (N0)
I
II
ESTADIOS LOCOREGIONALMENTE AVANZADOS (M0)
III
IV a-b
ESTADIOS
TRATAMIENTO
OBJETIVO: MAYOR TASA DE CURACIÓN CON MENOR TOXICIDAD
ESTADIOS TEMPRANOS
RT
RT
QCO
T1-2- N0
RT es similar a QCO, pero con mejor preservación de
función órgano-específica
ESTADIOS AVANZADOS
RTQT
QCO + RTQT (+/- QT)
RTQT
III – Ivb
RTQT mejora cLR y mejor que QCO ya que todos
terminan realizando PORT
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
BASE DE LENGUA
Rol limitado
Resección parcial: bien lateralizado
Resección total: >T y línea media
Resección LN bilateral (LN microscópico)
Cirugía muy agresiva
Mandibulectomía
Laringuectomía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
AMIGDALA
Resección local: < 1cm y confinado a pilar anterior
Resección total: envuelve toda la amigdala
Cirugía muy agresiva en locoregionalmente
avanzado
Mandibulectomía
Lengua
Amigdala
Pilares
Paladar blando
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PALADAR BLANDO
Raro como tratamiento inicial
Reflujo es la complicación
Disección bilateral LN
TRATAMIENTO ADYUVANTE POST
QUIRÚRGICO
ALTO RIESGO DE RECURRENCIA LOCOREGIONAL
RT+QT
TRATAMIENTO ADYUVANTE
POST QUIRÚRGICO
• CDDP
• El régimen óptimo de QT es desconocido
• CDDP 100 mg7m2 bolus cada 3 semanas por tres ciclos
• CDDP 50 mg/semanal
• RT
• Alto riesgo: lecho margen +, LN+ con extensión
extracapsular
60-66 Gy DF 2Gy
• Bajo riesgo. LN microscópico
50-54 Gy DF 2Gy
• Debe irradiarse lecho cervical, sin LN – con QCO
óptima???????
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
SIMULACIÓN
Supino
Contraste EV, barrer desde órbitas hasta carina
Hombros bien desplazados
Inmovilización de lengua
Cabeza en extensión
Máscara
Marquer necesarios
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
VOLUMENES
• EORT 22791:
• T2-3 N0-1
• No de base de lengua
70Gy DF 2Gy 80,5Gy DF 1,15Gy 2/día
Días 35 35
cLR 40% 60%
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
VOLUMENES
• RT acelerada
66- 70Gy DF 2Gy 66-70 DF 2Gy/día
Días 6/7 5/7
cLR 42% 30%
SLE 50% 40%
OS 35% 28%
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
VOLUMENES
• RT III-IV
59,4Gy DF 1,8Gy 2/día 70 DF 2Gy/día
no beneficio cLR ni OS
Cuál es mejor?
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
VOLUMENES
GTV: Tu + LN (+) ya sea por palpación, imagen, etc
CTV Hi: Tu o lecho + LN (+) con 0,5 o 1 cm
PTV Hi: CTV Hi con 0,5 o 1 cm
CTV Lo: Territorio ganglionar con riesgo de diseminación
microscópica o lecho-
PTV Lo: CTV Lo con 0,5 o 1 cm
Incluir RP si se extiende a nasofaringe o II +
Más toxicidad a músculos constrictores
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
VOLUMENES LN IPSILATERAL
AMIGDALA BIEN LATERALIZADA
No base de lengua
Participación de paladar blando con margen > a 1 cm
a línea media
Limita toxicidad a parótida contralateral
Bajo riesgo de LN microscópico contralateral
T1-2 N0-1
No invasión paladar ni lengua
5% progresión contralateral
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
BRAQUITERAPIA
TTO exclusivo?
TTO BOOST
TTO reirradiación
NO > 5 cm, invasión ósea, Bulky ganglionar
ABS
RTE 45-60Gy + BQT HDR boost 3-4-Gy (DF) por 6 a
10 dosis
ESTRO
RTE 45-50Gy + BQT 25-30 Gy (amigdala)
BQT 30-35 Gy (base lengua)
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
SBRT
En investigación
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
TOXICIDAD
FATIGA
NAUSEAS, VÓMITOS
SALIVA ESPESA – XEROSTOMÍA
MUCOSITIS
DISFAGIA
ALOPECÍA
FIBROSIS
OSTEORADIONECROSIS
TRISMUS
CARIES
ALIMENTACIÓN POR SONDA
AUMENTA TOXICIDAD CON QT
TRATAMIENTO RECURRENCIA
O MTS
REIRRADIACION
TERAPIA SISTÉMICA
QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA
Fuerte evidencia de ser favorable RTQT
> cLR
> OS
> toxicidad
CDDP
100 mg/m2 c/3 semanas x 2-3 ciclos
30-40 mg/m2 semanal
20 mg/m2/día 1 a 5 y 22 a 26
NO HAY ESTUDIOS RANDOMIZADOS QUE COMPAREN DOSIS
ALTERADAS DE CDDP
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA
INDUCCIÓN
• Aún no bien conocido el beneficio absoluto de
inducción con QT, seguido de RTQT
• Podría indicarse en pacientes con MTS y
locoregionalmente avanzado
• Por > riesgo de Mts a distancia
• Por poder ayudar a la planificación de TTO
radiante
TRATAMIENTO OTROS AGENTES
CETUXIMAB
Localmente avanzado
70 Gy + cetuximab
> cLR Aún no clara su indicación
Sin embargo se usa RT + cetuximab
> SLE
>OS ?cauando hay insuficiencia renal o
PS deteriorado
III-IV NO SIENDO LA INDICACIÓN EN
no Mts ÉSTA TRABAJO
Karnofsky > 60
Fx hematopoyética y renal normal
TRATAMIENTO OTROS AGENTES
PANITUMUMAB
< reacciones alérgicas que cetuximab
Aún no evidencia que sea equivalente
BEVACIZUMAB ?
