INFECCIONES VULVOVAGINALES
Definiciones
1- Vulvovaginitis.
Inflamación de la mucosa vaginal y de la piel vulvar,
aunque no siempre se afectan ambas áreas anatómicas de
forma simultánea.
2- Microbiota vaginal.
Los lactobacilos son los principales responsables
de la conservación del ecosistema vaginal, manteniendo el
pH vaginal en rangos de acidez (entre 4-4,5); es éste el
principal mecanismo de defensa frente a la colonización por
patógenos.
En el momento actual, se considera que las alteraciones de
la microbiota vaginal son el eje fundamental de la
fsiopatología de las infecciones vaginales.
Con respecto a la clínica, el 75% de las mujeres experimentan un
episodio de vulvovaginits sintomática a lo largo de su vida.
Entre los hallazgos más frecuentes, destacan:
• Signos: eritema, edema infamatorio de piel y mucosas, aumento de
secreción vaginal, en ocasiones maloliente, de color y característcas
diferentes según el agente causante.
• Síntomas: prurito, ardor, dolor (vulvodinia) y aumento de secreción
vaginal.
• Vulvovaginitis candidiásica:
Candida albicans es un hongo responsable del 90% de los
episodios.
FACTORES DESENCADENANTES:
• Diabetes mellitus mal controlada. Se recomienda realizar test
de sobrecarga de glucosa a toda mujer con VVC recurrente.
• Durante y tras el tratamiento de antibiótcos de amplio
espectro (tetraciclinas, ampicilina, cefalosporinas) por
desequilibrio de la microbiota normal.
• Niveles elevados de estrógenos: anticonceptivos, embarazo y
terapia estrogénica.
• Inmunodepresión: VIH, lupus eritematoso sistémico.
CLASIFICACIÓN DE LA VVC
No complicada Complicada
Esporádica o poco frecuente Infección recurrente por Candida albicans
y o
De leve a moderada Infección grave
y o
Con probabilidad el microorganismo es Candida Candidiasis que no es causada por C. albicans (C.
albicans tropicalis,
y C. glabrata, etc.)
Mujeres sin inmunodepresión o
Diabetes no controlada, inmunodepresión, debilidad
y embarazo
CLÍNICA
• Secreción vaginal blanquecina en grumos, con aspecto de
yogur, requezón
• Prurito, dolor, disuria, dispareunia, escozor (eritema y edema)
en genitales.
• Eritema en la mucosa vaginal con leucorrea blanca fácil de
desprender.
• Lesiones cutáneas en vulva y periné.
El pH vaginal es normal (<4.5)
TRATAMIENTO
• VVC no complicada.
• Tratamientos tópicos con derivados imidazólicos
-clotrimazol crema o comprimidos vaginales,
-miconazol y sertaconazol en crema,
-ketoconazol, econazol, fentconazol y sertaconazol en
óvulos vaginales,
poliénicos (nistatina en comprimidos vaginales) o piridinona
(ciclopirox) de corta duración.
•
• .El tratamiento primario para prevenir las infecciones
recurrentes es fluconazol por vía oral, de 100 a 200 mg a
la semana durante seis meses.
• El tratamiento con compuestos azólicos por vía oral se
acompaña en ocasiones de elevación de las enzimas
hepáticas. Esta es una de las razones que impide el
tratamiento oral prolongado.
• En estos casos, el tratamiento local intravaginal una o
dos veces por semana proporciona una respuesta clínica
similar.
Se recomienda la prescripción de Lactobacillus por vía
vaginal en pacientes con alto riesgo de recurrencias,
sugiriéndose la administración durante 5-10 días y repetir el
tratamiento 3 meses.
• Vaginosis bacteriana
Se denomina “vaginosis” por la ausencia de inflamación.
• Se considera un síndrome polimicrobiano, que incluye
Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus spp.,
Bacteroides spp.,
Prevotella spp., Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma spp. y Atopobium vaginae, producto de un
descenso de la concentración de Lactobacillus.
FACTORES DE RIESGO PARA LA VB
Sexo oral
Duchas vaginales
Raza negra
Tabaquismo
Actividad sexual durante la menstruación
Dispositivo intrauterino
Inicio de relaciones sexuales a edad temprana
Parejas sexuales nuevas o múltiples
Actividad sexual con otras mujeres
CLÍNICA
• El síntoma principal es un incremento en la secreción vaginal
blanquecino grisáceo, que se hace más acuosa y maloliente
con un olor característco a aminas (similar al pescado).
• No irritante que reviste las paredes de la vagina.
• La vagina no suele encontrarse eritematosa y el examen del
cuello uterino no revela anomalías.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE AMSEL
-Leucorrea homogénea, cuyo color y cantidad pueden variar
-Hedor de aminas (característico a pescado) al añadir gotas de solución de
hidróxido potásico en un porta con secreción vaginal. También denominado
whif test (MIR 14-15, 160)
-Clue cells observadas al microscopio. Se estima que deben ser positivas más de
un 20% de las células
-pH vaginal > 4,5
TRATAMIENTO
Metronidazol 500 mg por vía oral cada 12 h durante siete días
Metronidazol en gel al 0.75% 5 g (un aplicador lleno) por vía intravaginal cada 24 h durante cinco días
Crema de clindamicina al 2% 5 g (un aplicador lleno) por vía intravaginal al acostarse durante cinco días
TRATAMIENTO
• El antibiótico que se ha recomendado clásicamente es el
metronidazol, por vía oral o bien en gel vaginal.
• La clindamicina es otra opción de tratamiento antibiótico que se ha
recomendado anteriormente y que suele aplicarse como crema vaginal.
• Como regímenes alternatvos puede administrarse tinidazol oral o
clindamicina oral o vaginal.
• Vulvovaginitis por Trichomonas vaginalis
• Trichomonas vaginalis (TV) es un protozoo unicelular parásito
de la vagina.
• El diagnóstico de sospecha es fundamentalmente clínico.
• Este parásito por lo general indica una conducta sexual
de alto riesgo y a menudo coexiste con otros
microorganismos patógenos que se transmiten por vía
sexual, en especial con Neisseria gonorrhoeae.
• El periodo de incubación de T. vaginalis es de tres días a
cuatro semanas y se ubica en la vagina, la uretra, el
endocérvix y la vejiga.
• Hasta el 50% de las mujeres no advierte ningún síntoma
y la colonización persiste durante meses o años.
• En aquellas con molestias la secreción vaginal es fétida,
líquida y de color amarillento o verdoso.
• En la tricomonosis la vulva puede estar eritematosa,
edematosa y con excoriaciones.
• La vagina tiene la secreción descrita y además hemorragias
subepiteliales o “manchas de fresa” en la vagina o el cuello
uterino.
• Caracterizada por mal olor, leucorrea más o menos abundante
de color amarillo-verdosa e irritación vulvar con prurito intenso
a nivel vulvovaginal.
• A menudo se acompaña de disuria, dispareunia, prurito
• vulvar y dolor.
• En ocasiones los signos y síntomas son idénticos a los de la
enfermedad pélvica infl amatoria aguda.
TRATAMIENTO
Tratamiento primario
Metronidazol, dosis oral única de 2 g
o
Tinidazol, dosis oral única de 2 g
Esquema alternativo
Metronidazol, 500 mg por vía oral cada 12 h durante 7 días
• En las mujeres con tricomonosis es importante descartar
otras ITS y sus contactos sexuales deben ser valorados
para tratamiento.
• El metronidazol posee algunos efectos adversos como
sabor metálico.
• Se debe recordar a las pacientes que eviten ingerir
bebidas etílicas durante el tratamiento y las siguientes 24
h en el caso del metronidazol y hasta 72 h después
cuando se toma tinidazol.
• Pacientes con cepas resistentes al metronidazol, son
sensibles al tinidazol.
• Se deben realizar cultivos y pruebas de sensibilidad en
mujeres con infecciones recurrentes o en aquellas que no
responden al tratamiento inicial y que lo han seguido al
pie de la letra.
• El tinidazol oral a dosis de 500 mg cada 8 h durante siete
días o cada 6 h durante 14 días ha sido efi caz en casos
de microorganismos resistentes.
• MICROORGANISMOS PATÓGENOS QUE CAUSAN
CERVICITIS SUPURATIVA:
• ■ Neisseria gonorrhoeae
FACTORES DE RIESGO
• Edad menor de 25 años,
• Presencia de otras enfermedades de transmisión sexual,
• Antecedentes de infección gonocócica,
• Parejas sexuales nuevas o múltiples,
• Coito sin métodos anticonceptivos de barrera,
• Uso de drogas y sexo comercial.
SÍNTOMAS
• Se manifiesta como cervicitis o vaginitis.
• En la primera se acompaña de una secreción vaginal
abundante que es inodora, no irritante y de color blanco o
amarillento.
• El gonococo también infecta en ocasiones las glándulas
de Bartholin, las de Skene y la uretra.
• Asimismo, es capaz de ascender al endometrio y a las
trompas de Falopio originando una infección de la porción
alta del aparato reproductor.
DIAGNÓSTICO
• Neisseria gonorrhoeae es un cocobacilo gramnegativo
que invade las células epiteliales cilíndricas y de
transición, tornándose intracelular.
• Por esta razón, el epitelio vaginal no se ve afectado.
• Cuando se realizan pruebas para diagnosticar gonorrea,
también se deben buscar otras enfermedades de
transmisión sexual y valorar a los compañeros sexuales o
referirlos para su evaluación y tratamiento.
• Las parejas deben evitar tener relaciones sexuales hasta
terminar el tratamiento y hasta la resolución de los
síntomas.
TRATAMIENTO
Ceftriaxona, 250 mg por vía IMb
más
Azitromicina, 1 g dosis únicab
o
Doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante 7 días
• ■ Chlamydia trachomatis
• Este parásito intracelular obligado depende de las células
del hospedador para su supervivencia.
• Provoca una infección del epitelio cilíndrico por lo cual los
síntomas reflejan compromiso glandular endocervical con
secreción mucopurulenta.
• Cuando se infecta, el conducto del cuello uterino se
observa edematoso e hiperémico.
• También puede invadir la porción inferior del aparato
genitourinario y provocar uretritis, acompañada de disuria
importante.
• Si se diagnostica o se sospecha infección por C.
trachomatis, está indicada la detección de otras
enfermedades de transmisión sexual
TRATAMIENTO
Tratamiento primario
Azitromicina, 1 g por vía oral, dosis única
o
Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 h durante 7 días
Esquemas alternativos
Eritromicina base, 500 mg por vía oral cada 6 h durante 7 días
o
Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg por vía oral cada 6 h
durante 7 días
u
Ofloxacina, 300 mg por vía oral cada 12 h durante 7 días
o
Levofloxacina, 500 mg por vía oral cada 24 h durante
7 días
• FIN...
