SALUD PUBLICA II

Dr. Abraham Tube

 Situación mundial

 junto al VIH como causa principal de muerte en todo el mundo

 se estima 9,6 millones de personas enfermas por tuberculosis
 . Muertes por VIH el 2014 se estimó en 1,2 millones, incluyendo los 0,4 millones de muertes por
tuberculosis en personas VIH-positivas
 estima 480.000 casos de TB MDR, de los cuales sólo una cuarta parte (123.000 casos) fueron detectados y
reportados.
 SITUACIÓN EN LAS AMÉRICAS
 En el 2014 la OMS estimo 285.213 casos nuevos (3% de la carga mundial de tuberculosis),
 estimó que 6.900 fueron TB-DR y 32.000 estuvieran infectados con el VIH.
 De los 285.213 casos estimados, 64% correspondió a cuatro países: Brasil (33%), Perú (14%), México (9%)
y Haití (8%).
 Incidencia de 29 casos por 100.000 habitantes,
( 3,6 casos por 100.000 hab. USA a 206 casos por 100.000 hab. Haiti)
 para Bolivia, Guyana, Haití y Perú se estimaron tasas de incidencia superiores a 100 casos por 100.000
habitantes .
SITUACIÓN EN BOLIVIA

 continúa siendo un problema de Salud Pública de gran mag­nitud y trascendencia que

requiere atención prioritaria por todos los sectores y de la sociedad civil del país.

 La tasa de incidencia de TB TSF en la gestión 2015 fue de 66.9/100.000 hab. y de

47,7/100.000 de TBP BAAR (+)
SITUACIÓN EN BOLIVIA

 Durante la gestión 2015 se detectaron 7.243 casos de TB TSF,

 5.160 corresponden a casos de TBP BAAR (+).
 Los grupos etarios (15 a 34 años), con predominio del sexo masculino, con una razón de
1,5 hombres por mujer.
 La tasa de éxito de tratamiento de la cohorte TBP BAAR (+) desde el 2012 al 2014 supera
el 85% cumpliendo la meta establecida
SITUACION DE PANDO

 2018 detectados 98 casos a nivel departamental

 Municipio de cobija 81 casos
 DEFINICIONES ACTUALES

 Tuberculosis presuntiva: se refiere a un paciente que presenta síntomas y/o signos sugestivos de
Tuberculosis (anteriormente conocido como sospechoso de Tuberculosis) .
Definiciones de caso

 Caso de Tuberculosis bacteriológicamente confirmado

 Localización anatómica de la enfermedad.
 Historia de tratamiento previo.
 Condición de VIH.
 Caso de Tuberculosis clínicamente diagnosticado.
Definición de casos
Caso de Tuberculosis bacteriológicamente confirmado

 Es aquel que tiene una muestra biológica positiva por baciloscopía, cultivo o prueba rápida
molecular (como el Xpert MTB/RIF y otros), todos estos casos deben ser notificados
independientemente si inició o no tratamiento .
 Localización anatómica de la enfermedad.
 Historia de tratamiento previo.
 Condición de VIH
Localización anatómica de la enfermedad

 Tuberculosis pulmonar (TBP)

parénquima pulmonar o el árbol traqueo bronquial. Tuberculosis, linfoadenopatías
tuberculosas intratoráxicas (mediastínicas y / o hiliares) o derrame pleural tuberculoso.

 La tuberculosis extrapulmonar (TBE)

involucra otros órganos que no sean los pulmones, por ejemplo, pleura, ganglios linfáticos,
abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y meninges .
Clasificación basada en la historia de tratamiento previo

 Pacientes nuevos:

 Pacientes previamente tratados:

 Pacientes con recaída, han sido previamente tratados por TB, declarados curados o tratamiento
completo al final de su último ciclo de tratamiento y ahora son diagnosticados con un episodio
recurrente de TB (ya sea una reactivación o una reinfección).
 Pacientes con fracaso, son aquellos previamente tratados por TB y que su tratamiento fracasó al
final de su tratamiento más reciente 3.
 Pacientes con pérdida al seguimiento, fueron tratados previamente por TB y declarados pérdida
al seguimiento de su tratamiento más reciente (antes abandono recuperado) 3.
 Otros pacientes previamente tratados, son aquellos cuyo resultado después del tratamiento
más reciente es desconocido o indocumentado 3 (antes transferencias desconocidas).
Clasificación basada en la condición de VIH

 Paciente con TB y VIH

 Paciente con TB y sin VIH

 Paciente con TB y estado de VIH desconocido

no hay otra evidencia documentada de inscripción a la atención del VIH. Si posteriormente se
determina el estado de VIH del paciente, este debe ser reclasificado
Caso de Tuberculosis clínicamente
diagnosticado
Es aquel que ha sido diagnosticado con Tuberculosis por un médico quien ha decidido dar al
paciente un ciclo completo de tratamiento; esta definición incluye casos diagnosticados sobre
la base de anomalías a los rayos X, histología sugestiva y casos extrapulmonares sin
confirmación de laboratorio.
Si estos casos clínicamente diagnosticados posteriormente resultan ser bacteriológicamente
positivos (antes o después de comenzar el tratamiento) deben ser reclasificados como
bacteriológicamente confirmados .
Definiciones de resultado del tratamiento

 Pacientes con TB sensible tratados con medicamentos de primera línea.

 Pacientes con TB resistente tratados con medicamentos de segunda línea

 Resultados del tratamiento de pacientes con
TB sensible
Todos los casos de TB bacteriológicamente confirmados y clínicamente diagnosticados deben ser asignados a
un resultado
Resultado Definición
Curado Paciente con TB pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del tratamiento y que tiene
baciloscopías negativas en los dos últimos meses de tratamiento y cultivo negativo de 4º o 5º
mes (si se prolongó la fase intensiva).

Tratamiento completo Paciente con TB que completó el tratamiento sin resultado de baciloscopía en los dos últimos
meses de tratamiento y cultivo negativo de 4º o 5º mes (si se prolongó la fase intensiva).

Fracaso al tratamiento Paciente con TB pulmonar cuya baciloscopía es positiva en el quinto mes o posterior, o el cultivo
del 4º o 5º mes es positivo (en caso de prolongación de fase intensiva).

Fallecido Paciente con TB que muere por cualquier razón antes de comenzar o durante el curso del
tratamiento 3.
Pérdida en el seguimiento Paciente con TB que no inició tratamiento, o interrumpió el tratamiento durante dos meses
consecutivos o más 3.
No evaluados Paciente con TB que no se le ha asignado el resultado del tratamiento. Incluye las transferencias
desconocidas y RAFA.
SINTOMATICO RESPIRATORIO (SR)

es la persona que tiene tos

con o sin expectoración por
más de 15 días.
DETECCIÓN PASIVA Y BÚSQUEDA
ACTIVA DE CASOS
 Detección pasiva:
 Consiste en la identificación del Sintomático Respiratorio en pacientes que consultan por afecciones respiratorias o
por otras patologías a nivel de establecimientos de salud, hospitales, salas de emergencias, brigadas móviles, etc 4.

 La detección pasiva es importante para reducir el diagnóstico tardío.

 Búsqueda activa de casos:

 Consiste en la búsqueda de casos con signos y síntomas sugestivos de TB en grupos poblacionales de riesgo:
recintos penitenciarios, pueblos indígenas y otros de acuerdo a la región.

 La búsqueda activa en la población en general no es recomendable, por el bajo aporte en la detección.

 En todo SR debe realizarse la baciloscopía seriada de esputo y aplicar el flujograma del mismo.
 DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
 MÉTODO CLÍNICO

 MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS
 Baciloscopía
 Cultivo
 Pruebas de sensibilidad y resistencia
 Estudios imagenológicos
 Estudio Anátomo patológico
 Baciloscopía
Reporte de resultado de Baciloscopía
RESULTADO NÚMERO DE BAAR EN LOS CAMPOS OBSERVADOS

Negativo (-) No se observan BAAR en el extendido (mínimo 300 campos

microscópicos).

1 a 9 BAAR Bacilos contables en el extendido. Se considera resultado positivo.

Positiva (+) 10 a 99 BAAR en 100 campos microscópicos observados.

Positiva (++) 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscópicos observados.

Positiva (+++) Más de 10 BAAR por campo en 20 campos microscópicos observados

 Baciloscopía

MUESTRA INDICACIONES

Primera Se obtiene al momento en que el personal de salud

identifica al SR.
Una vez recibida la muestra, se entrega el segundo
envase.
Segunda El paciente recolecta la muestra al día siguiente, en
ayunas (segundo envase) y la lleva al establecimiento
de salud.
 Cultivo
Reporte del resultado de cultivo

RESULTADO

Contaminado Alteración físico química del medio.

Negativo Sin desarrollo después de 60 días de incubación.

Número de colonias De 1 a 19 colonias contables.

(+) De 20 a 100 colonias.

(++) Más de 100 colonias (colonias separadas).

(+++) Colonias incontables (colonias confluentes).

 Indicaciones de cultivo:
 Paciente con resultado de Baciloscopía de 1 a 9 BAAR en una sola lámina de las dos muestras examinadas.
 S R con una baciloscopía seriada negativa, tratado con antibióticos (no quinolonas) y sin mejoría clínica.

 En sospecha de TB infantil obtener la muestra mediante aspirado gástrico 5para su diagnóstico.

 En sospecha de TB Extrapulmonar

 Para dar condición de egreso de curado en todo caso de TB sensible al 4to mes ó 5º mes si se prolongó la
primera fase.

 En el seguimiento de tratamiento TB-RR, TB-MDR y TB-XDR

 Pruebas de sensibilidad y resistencia
 GeneXpert-MTB/RIF

 MGIT (Micobacterium Grow Indicator Tube)

 Nitrato Reductasa y Método de GRIESS (NRA)

 Genotype
 Canetti – Rist (Método de las proporciones)
indicaciones
 tuberculosis con antecedentes de Las muestras que deben enviarse para
tratamiento: recaída, fracaso y pérdida en este método son:
el seguimiento en su último resultado de - Esputo.
tratamiento.
- Muestras de tejidos (Biopsias).
 En casos de tuberculosis presuntiva en - Líquido cefalorraquídeo.
personas privadas de libertad (PPL).
 En casos de personas con VIH/Sida con
tuberculosis presuntiva.
 Reporte de resultado de GeneXpert
RESULTADO
TB (sensible) Caso bacteriológicamente confirmado con TB y
resultado de sensibilidad a la Rifampicina.

TB y RR Caso bacteriológicamente confirmado con TB y

Confirmada resultado resistente a la Rifampicina.

No TB Caso que no presenta resultado positivo para

Mycobacterium tuberculosis.

Prueba no válida Repetir la prueba.

MGIT (Micobacterium Grow Indicator
Tube)
 Método automatizado que identifica por cultivo , permite realizar diagnóstico, tipificación
de especies e identificación de drogo resistencia a medicamentos antituberculosos de
primera y segunda línea, otorga resultados a partir de 14 días.
 Procesa todo tipo de muestras clínicas de Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con
excepción de sangre y orina.
 Para el cultivo de seguimiento es necesario tomar en cuenta que la muestra debe ser la
misma que de la baciloscopía, la muestra debe conservarse refrigerada a 4°C y su envío
debe ser lo más pronto posible.
Nitrato Reductasa y Método de GRIESS
(NRA)
 Se basa en el crecimiento de M. tuberculosis para
reducir nitrato a nitrito, usa medio de Lowenstein
Jenssen enriquecido con nitrato de potasio, la
reducción del nitrato se manifiesta usando el reactivo
de Griess y el cambio de coloración del medio.
 El tiempo para el resultado es de 14 días y detecta
resistencia a R e H.
Genotype

 Genotype MTBDRplus permite un resultado rápido de la muestra del

paciente con TB Pulmonar o de aislamientos de cultivo.

 Es útil para países con tuberculosis con alta incidencia. Los resultados
se obtienen en 5 horas identifica resistencia a medicamentos
antituberculosos de primera y segunda línea y especies del genero
Mycobacterium.
 Canetti – Rist
(Método de las proporciones)
 El método de proporciones, descrito por Canetti, Rist y Grosett, es
considerado como una prueba gold standar, por su buena
reproducibilidad y costo relativamente bajo, comparado con otros
métodos existentes para realizar la prueba de susceptibilidad a las
drogas de primera línea.

 Permite, a partir del aislamiento del agente causal por medio del
cultivo, determinar la SENSIBILIDAD y/o la RESISTENCIA de la
cepa aislada a los medicamentos antituberculosos de primera y/o de
segunda línea.
Se debe solicitar prueba de sensibilidad y resistencia en los
siguientes casos:
 Pacientes con resultado de TB-RR por GeneXpert (MTB/RIF).
 Paciente contacto de caso TB-DR
 Personal de salud con TB presuntiva.
 RAFA posterior a la prueba de desensibilización.
 Baciloscopía de control positiva a partir del segundo mes de
tratamiento
Estudios imagenológicos:

 Radiografía

 Tomografía
computarizada de tórax
o de otros órganos y
ecografías.
 Estudio Anátomo patológico

especialmente en la TBE,
Dx: granulomas caseificantes, con células de Langhans
que son bastante sugerentes de Tuberculosis.
Tomar en cuenta micobacteriosis y algunas micosis

Es también un método sensible pero inespecífico, se

puede solicitar cuando exista disponibilidad
 DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
Localización Procedimiento
Tuberculosis ganglionar Biopsia para estudio anatomopatológico y cultivo para micobacterias.
Tuberculosis Meníngea ADA en LCR, TAC, cultivo para micobacterias de LCR.
TB pleural Radiografía de tórax, ADA en liquido pleural, biopsia pleural para estudio
histopatológico y cultivo de micobacterias
TB peritoneal Ecografía abdominal, ADA en liquido ascítico, biopsia peritoneal para
estudio histopatológico y cultivo de micobacterias
TB osteoarticular Radiografía de columna vertebral, biopsia osteoarticular para estudio
histopatológico y cultivo de micobacterias
TB pericárdica Radiografía de tórax, ADA en liquido pericárdico, biopsia pericárdica para
estudio histopatológico y cultivo de micobacterias
TB renal Examen general de orina, ecografía renal y cultivo de micobacterias de
orina.
 TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

 El tratamiento de la tuberculosis se fundamenta en bases bacteriológicas,

farmacológicas y operacionales, debiendo ser:

 Asociado
 Prolongado
 En una sola toma
 Supervisado
 Controlado
 En dosis kilogramo peso/día y de acuerdo a la forma de presentación de los
medicamentos
 MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA
PRESENTACIÓN DOSIFICACIÓN
MEDICAMENTO VÍA DE
DOSIS
S DE PRIMEA TABLETA DOSIS ADMINISTRACI
FRASCO TABLETA MÁXIMA
LÍNEA ASOCIADA DIARIA ÓN
DIARIA
Oral
Isoniacida H 100 mg 5 mg/kg peso 300 mg
Oral
Rifampicina – 10/5 mg/kg
600/300 mg
Isoniacida R/H 300 / 150 mg peso
Oral
Etambutol E 400 mg 15 mg/kg peso 1200 mg
Oral
Pirazinamida Z 500 mg 25 mg/kg peso 2000 mg

Estreptomicina S 1g 15 mg/kg peso 1000 mg Intramuscular

60 mL
Rifampicina R 10 a 15 mg/kg
5 mL/100 600 mg Oral
Suspensión peso
mg
 TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
SENSIBLE
FASE FASE DE INDICACIONES ADMINISTRACIÓN
INTENSIVA CONTINUACI
ÓN
2 RHZE 4 RH  Casos nuevos de tuberculosis  Diaria
(2 meses) (4 meses) pulmonar y extrapulmonar  Una sola toma
60 dosis 120 dosis (niños y adultos).  Tratamiento Directamente
 Pacientes previamente tratados Observado (DOT) por
(con resultado de GeneXpert personal de salud, en casos
sensible a Rifampicina) u otro excepcionales por personal
método rápido similar. capacitado (DOTS-C)
 De lunes a domingo.
 DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA
TUBERCULOSIS EN NIÑAS(OS)
Presentación Dosificación
Medicamentos de Dosis Vía de
primea línea Frasco Tableta Tableta asociada Dosis diaria máxima administración
diaria

Isoniacida 100 mg 10 mg/kg peso 300 mg Oral

Rifampicina – R/H
15/10 mg/kg peso 600/300 mg Oral
Isoniacida 300 / 150 mg

Rifampicina 60 mL
15 mg/kg peso 600 mg Oral
Suspensión 5 mL/100 mg

Pirazinamida 500 mg 35 mg/kg peso 2000 mg Oral

Etambutol 400 mg 20 mg/kg peso 1200 mg Oral

Estreptomicina 1g 15 mg/kg peso 1000 mg Intramuscular

 quimioprofilaxis

Población en riesgo Indicación Duración Seguimiento

Menor de 5 años contacto de TB Isoniacida 10 mg / Kg peso. 6 meses
Pulmonar Administración diaria

Niñas(os) VIH (+) Isoniacida 10 mg / Kg peso (dosis 6 meses

con peso inferior a 25 kilos máxima 300 mg). Administración
diaria Controles mensuales dirigidos a evaluar la
Casos VIH (+) Isoniacida 5 mg / Kg peso (dosis 6 meses adherencia a la quimioprofilaxis, reajuste de
con peso superior a 25 kilos máxima 300 mg). Administración dosis y vigilancia de posibles reacciones
diaria adversas.
Inmunosuprimidos: Trasplantados Isoniacida 5 mg / Kg peso (dosis 6 meses
renales, colagenopatías (lupus máxima 300 mg). Administración
eritematoso, artritis reumatoidea, diaria
etc),
 TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE
Los casos se clasifican en categorías en función de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos de los aislados
clínicos confirmados como Mycobacterium tuberculosis:
 Monorresistente: Resistencia a solo un medicamento anti-Tuberculoso de primera línea (DPL).
 Polirresistente: Resistencia a más de una DPL anti-Tuberculosa (que no sea Isoniacida y Rifampicina a la vez) .
 Multidrogorresistente (MDR): Resistencia conjunta a la Isoniacida y la Rifampicina.

 Extensamente resistente (XDR): Pacientes MDR que además presenta resistencia a cualquier fluoroquinolona
y a uno de los tres medicamentos inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina o amikacina)

 Resistencia a la Rifampicina (RR): Detectada utilizando métodos fenotípicos y genotípicos, con o sin
resistencia a otros medicamentos anti-TB (DPL), Incluye cualquier resistencia a la rifampicina, ya sea
monorresistente, multidrogorresistente, polirresistente o extensamente resistente 3.
RESULTADOS DE PACIENTES CON TB-RR/MDR/XDR
TRATADOS CON MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA

Resultado
Curado

Tratamiento completo

Fracaso al tratamiento

Fallecido
Pérdida en el seguimiento
 CLASIFICACIÓN DE LA RESISTENCIA
Tipos de Resistencia Definición
Natural Es aquella que presentan las cepas salvajes del Mycobacterium tuberculosis como fruto de una
multiplicación continua, que al alcanzar un determinado número de bacilos hace que surja una
mutación genética en un bacilo concreto 13, es decir que en un paciente donde hay poblaciones de
crecimiento rápido siempre habrá bacilos con resistencia natural a uno de los medicamentos.

La resistencia natural no presenta ningún problema para el tratamiento si es correctamente

administrado.

Primaria o inicial (sin tratamiento previo) Se denomina así cuando un paciente que nunca recibió tratamiento o recibió tratamiento por menos de
un mes, desarrolla una tuberculosis resistente a uno o más medicamentos como producto del contagio
con bacilos resistentes 13.

Adquirida o secundaria (con tratamiento Esta resistencia es siempre el resultado de:

previo) Monoterapia real, cuando es producto de selección de mutantes resistentes, por ejemplo, el
tratamiento de pacientes con TB Pulmonar con un solo medicamento eficaz como la Rifampicina o
Isoniacida 13.
Monoterapia encubierta, por la administración de fármacos antituberculosos a un paciente portador de
bacilos resistentes (aspecto que se desconoce al momento del tratamiento).
 CLASIFICACIÓN Y DOSIFICACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA

MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIFICACIÓN VÍA DE

ADMINISTRACI
ÓN
GRUPO A
Levofloxacina (Lfx) Tab. 750mg 750mg/día VO

Moxifloxacina (Mfx) Tab. 400mg 400mg/día VO

Gatifloxacina (Gfx) Tab. 200 ó 400 mg 400 mg/día VO

 CLASIFICACIÓN Y DOSIFICACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA

GRUPO B
Amikacina (Am) Ampolla 500mg 15mg/Kg/día IM

Capreomicina (Cm) Ampolla 1g 15mg/Kg/día IM

Kanamicina (Km) Frasco/Ampolla 1g 15mg/Kg/Día IV ó IM

(máximo 1 gr/día)

Estreptomicina (S) Frasco/ampolla 1g 15mg/Kg peso IM

 CLASIFICACIÓN Y DOSIFICACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA

GRUPO C
Ethionamida (Eth) Tab. 250mg 15mg/Kg/día VO
repartido en 2 dosis

Prothionamida (Pth) Tab 500 mg 125-250mg/día VO

Cicloserina (Cs) Cápsula de 250mg 15mg/Kg/día VO

Terizidona (Trd) Capsula de 500mg 10-15-mg/kg/día VO

Linezolid (Lzd Tab. 300 mg 600mg/día VO

Clofazimina (Cfz) Cápsulas 100 mg 100 mg/día VO

 CLASIFICACIÓN Y DOSIFICACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA
GRUPO D
D1 Pirazinamida (Z) Tab. 500 mg 25 mg/kg peso VO
D1 Etambutol (E) Tab. 400 mg 15 mg/kg/ peso VO
D1 Isoniacida a dosis elevadas (↑H) Tab. 100 mg 15mg/Kg peso VO

D2 Bedaquilina (Bdq) Tab. 100 mg 400 mg día por dos VO

semanas, 200 mg 3
veces a la semana por 22
semanas
D2 Delamanid (Dlm) Tab. 100mg 100-200mg/Kg/día VO
24 semanas
D3 Acido Paraminosalicilico (PAS) Sobre de 4g (polvo) 150mg/Kg/día VO
D3 Imipenem-cilastatina (Imp/Cln) Frasco ampolla 1g 1000 mg cada 12 horas IV ó IM recomendable
IM)
D3 Meropenem (Mpm) Frasco ampolla de 500 mg ó 1g 1,000 mg cada 8 hr IV

D3 Amoxicilina/clavulanato Tab. 875/125 mg 80 mg/Kg dividido en VO

(Amx/Clv) dos dosis
 TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
RESISTENTE
FASE DE
FASE INTENSIVA INDICACIONES ADMINISTRACIÓN
CONTINUACIÓN
6 Km, Lfx, Eth, Cs, Z,E 12 Lfx, Eth, Cs, Z, E  Casos nuevos de Tuberculosis La administración es de lunes a
(6 meses) (12 meses) pulmonar y extrapulmonar TB- domingo.
180 dosis 360 dosis MDR.
 Pacientes previamente tratados
con drogas antituberculosas (con
resultado TB-RR).