SUA, Amenorrea,

SOP,
Dra. Natalia Ramírez Miqueles
Actualizada mat. Marjorie Medel Illanes
Jueves 07 de abril de 2023
Sangrad
o
uterino
anormal
Sangrado uterino anormal

• Causa frecuente de consulta

• 1/3 de las mujeres son afectadas en
algún momento de su vida
• Afecta la calidad de vida
• Etiología principalmente benigna
Sangrado uterino anormal:
Definición

• Cualquier desviación del

patrón de sangrado uterino
normal
• En mujeres no embarazadas,
en edad fértil más allá de la
menarquia
• Dura al menos 6 meses.
Sangrado uterino anormal:
Definición
SUA crónico:
cualquier desviación del patrón de sangrado uterino normal (frecuencia,
regularidad, duración y cantidad) en mujeres no embarazadas, en edad fértil
más allá de la menarquia y que dura al menos 6 meses.

SUA agudo:
episodio de sangrado abundante que requiere una intervención inmediata para
minimizar o prevenir una mayor pérdida de sangre. Puede existir en el contexto
de un SUA crónico preexistente, o sin historia previa.
Sangrado uterino anormal:
Definición
• En 2011 se publica un sistema para
clasificar las causas de Sangrado
Uterino Anormal de mujeres en edad
reproductiva y no embarazadas
(Sistema 2 Nomenclatura FIGO).
• Basada en la historia médica,
exámenes de laboratorio, técnicas
de Ultrasonografía
• Clasificación PALM COEIN
Características del sangrado uterino normal y
anormal
Sangrado uterino anormal: Alteraciones de
la frecuencia menstrual

•Menstruaciones infrecuentes: Ocurre

menos frecuente que cada 38 días
•Menstruaciones frecuentes: Ocurre
más frecuente que cada 24 días
• Amenorrea: Ausencia de
menstruaciones más allá́ de 6 meses
Sangrado uterino anormal: Alteraciones de
la duración del flujo menstrual

Sangrado menstrual
prolongado:
Periodos menstruales de
más de 8 días
Sangrado uterino anormal: Alteraciones de la
regularidad menstrual

• Sangrado menstrual irregular: Variación de ciclo a ciclo es:

- 18 - 25 años > a 8-10 días
- 42 - 45 años > a 9 días
- 26 - 41 años > a 7 días
Sangrado uterino anormal: Alteraciones del
Volumen

Sangrado Menstrual
Abundante
sangrado menstrual excesivo
que interfiere con la calidad
de vida
Sangrado uterino anormal:
Etiología

• Diversas causas
• Patología benigna y maligna
• Patología uterina como también sistémica
• Pueden coexistir varias entidades
Sangrado uterino anormal:
Etiología
Sangrado uterino anormal: Enfrentamiento

Evaluación inicial
• Evaluar hemodinamia
• Hemodinamia inestable
• Servicio de urgencias para estabilizar
• Hemodinamia estable
• Evaluación ambulatoria
Sangrado uterino anormal:
Enfrentamiento

Exámenes
Anamnesis Examen físico
complementarios
Sangrado uterino • Edad
anormal:
Anamnesis
Sangrado uterino anormal: Anamnesis

• Síntomas asociados
• Antecedentes médicos
• Fármacos
• Antecedentes
ginecobstétricos
Sangrado uterino anormal: Anamnesis

• Historia menstrual y
patrón de sangrado
• FUR
• Patrón de ciclos
menstruales
• Presencia de dismenorrea o
dispareunia
Sangrado uterino anormal:
Examen físico

• Ex físico general:
• signos vitales
• Equimosis
• signos de hiperandrogenismo
Sangrado uterino
anormal: Examen
físico

• Ex físico ginecológico:
• Especuloscopia: origen del sangrado,
sangrado activo por OCE, cuantía
del sangrado
• TV: tamaño uterino, dolor a la
movilización uterina, tumor anexial
Sangrado uterino anormal: Exámenes de
laboratorio

• Bhcg (aunque utilicen MAC)

• Hemograma
• Grupo Rh
• Otros exámenes según sospecha diagnóstica (pruebas de coagulación)
Sangrado uterino anormal:
Imágenes

Ecografía TV o pelviana
abdominal
• Primera línea en SUA
• Anatomía uterina y anexial
• Útil en causas estructurales
Sangrado uterino
anormal: Imágenes

Otros estudios imagenológicos

según sospecha diagnóstica
• Histerosonografía
• Histeroscopía
• TAC
• RNM
Sangrado uterino anormal: Estudio
endometrial

• Biopsia endometrial
• En pacientes con FR de
hiperplasia endometrial o
Cáncer de endometrio
Sangrado uterino anormal: Manejo

Consideraciones previas al inicio del tratamiento:

• Etiología
• Cuantía del sangrado
• Síntomas asociados (dismenorrea, dispareunia, infertilidad)
• Deseos de preservar fertilidad
• Comorbilidades médicas
• Tiempo para la menopausia
• Preferencias de la paciente
Sangrado uterino anormal: Manejo

Alternativas terapéuticas
• AINES (ibuprofeno, ácido mefenámico, naproxeno)
• Anticonceptivos orales combinados
• Progestinas (oral, inyectable)
• DIU medicado con LNG
• Tratamiento quirúrgico
Sangrado uterino anormal: Manejo
Sangrado uterino anormal:
Etiología

Pólipos
• Origen endometrial o cervical
• Causa desconocida
• FR: Tamoxifeno, estrógenos elevados,
obesidad, Sd Lynch
• Síntoma frecuente: sangrado intermenstrual
• Diagnóstico: Histerosonografía,
histeroscopia
• Tratamiento: quirúrgico
Sangrado uterino anormal:
Etiología

Adenomiosis
• Causa: Glándulas y estroma endometrial en
miometrio
• Se asocia a dolor pélvico
• Diagnóstico: US, RNM
• Diagnóstico de descarte de SUA
• Tratamiento: Médico
Sangrado uterino anormal:
Etiología

Miomas
• Sintomáticos: submucosos
• Presentación: sangrado menstrual abundante
• Diagnóstico: US
• Tratamiento: quirúrgico
Sangrado uterino anormal:
Etiología

Malignidad e hiperplasia
• Cáncer de endometrio, hiperplasia
endometrial con y sin atipías
• Diagnóstico: biopsia endometrial
• FR: obesidad, HTA, DM, tamoxifeno
• Tratamiento: quirúrgico
Sangrado uterino anormal:
Etiología

Coagulopatía
• Presentación: sangrado menstrual abundante
o sangrado menstrual prolongado desde la
menarquia
• Los defectos hemorrágicos también pueden
deberse a insuficiencia renal, enfermedad
hepática, malignidad hematológica
Sangrado uterino anormal:
Etiología
Ovulatorio
• Amenorrea y/o sangrados irregulares
en frecuencia y volumen
• Causas: Anovulación crónica,
deficiencia de fase lútea
• Estudio:
• BhCG, prolactina y FSH para la
amenorrea prolongada
• Tratamiento: Médico (hormonal)
Sangrado uterino anormal:
Etiología

Endometrial
• Disfunción primaria de la hemostasia
local del endometrio
• Causa desconocida
• Sangrado menstrual abundante
• Tratamiento: AINES, ACO, progestinas,
DIU medicado
Sangrado uterino anormal:
Etiología
Iatrogénico
• Causa: Medicamentos (MAC
hormonal, antidepresivos,
anticoagulantes, DIU
• Tratamiento según las causa
 Sangrado uterino
anormal:
Etiología
No clasificado
• Malformaciones arteriovenosas
• Hipertrofia miometrial
• Istmocele
• Enfermedades sistémicas
Resumen
SUA es uno de los principales motivos de consulta

El sangrado uterino menstrual abundante es la presentación clínica más frecuente del SUA y es causada con
frecuencia por patología orgánica uterina

El sistema de clasificación PALM COEIN se propone como una herramienta que contribuye al manejo,
pronóstico y
tratamiento del SUA

La edad de la paciente nos puede ayudar a la hora de enfrentar el SAU durante una consulta

Una anamnesis con enfoque en la historia ginecológica y la sintomatología, un correcto examen físico, pruebas de
laboratorio e imágenes nos entregará la información necesaria que nos orientará a un diagnóstico y tratamiento
certero
Amenorrea
Amenorrea
• Ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un periodo
de 3 meses o más

Fisiológica (normal de
No fisiológica:
observar):
• Antes de la pubertad • Primaria
• Embarazo • Secundaria
• Lactancia
• Menopausia: cese definitivo
de la menstruación
Amenorrea primaria
• Ausencia de menarquia
• Incidencia de 0,1%
• 60% de los casos se origina por anomalías congénitas que afectan el desarrollo
genital
• 40% restante se origina por trastornos endocrinos
• Se define amenorrea primaria como:
• Ausencia de la primera menstruación a los 15 años en presencia de
caracteres sexuales secundarios
• Ausencia de la primera menstruación a los 13 años en ausencia de
caracteres sexuales secundarios
Amenorrea
primaria

Relación entre la aparición

de la menarquia y el
estadio de Tanner:
• 25% Tanner III
• 60% Tanner IV
• 15% Tanner V
Amenorrea secundaria
• Ausencia de menstruación luego de 3 meses o el equivalente a 3
ciclos de la paciente
Amenorrea primaria

Con caracteres
sexuales
Amenorrea secundarios
primaria Sin caracteres
sexuales
secundarios
Amenorrea primaria con caracteres sexuales
secundarios
Himen imperforado
• Tabique vaginal transversal que puede causar obstrucción del canal de salida
• Inspección: Himen abombado, violáceo y sin orificio
• Tratamiento quirúrgico post puberal

Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser
• Agenesia parcial o total de la vagina y útero
• RNM o ecografía para determinar presencia de útero

Testículo feminizante
• Producida por insensibilidad a los andrógenos total o parcial
• Desarrollo mamario pero escaso o nulo vello púbico
• Fenotipicamente femenina, genéticamente hombre
• Confirmar con cariotipo
Amenorrea primaria sin caracteres sexuales
secundarios
• El diagnóstico se basa en exámenes de laboratorio y cariotipo

Hipogonadismo Hipogonadismo
Hipogonadotrófic Hipergonadotrófic
o o
 Hipogonadismo
Hipogonadotrófico
• FSH y LH bajas
• Manifestación clínica: Retraso constitucional del crecimiento y pubertad. Crecimiento lento y
maduración ósea tardía
Hipogonadismo
Hipergonadotrófico

• FSH y LH elevadas
• Causa: Disgenesia gonadal
• Síndrome de Turner
Amenorrea secundaria: Causas

Embarazo Hipotiroidismo Hiperprolactinemia

Amenorrea primaria:
Estudio

• Diagnóstico con anamnesis y examen físico

• Ecografía ginecológica
• Estudio hormonal del eje con FSH, LH, estradiol
• Cariotipo
Amenorrea secundaria: Estudio
• Siempre primero:

βhCG
Síndrome
de ovario
poliquístic
o (SOP)
SO
P

• El Síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino metabólico

que afecta entre un 5% a un 7% de las mujeres en edad reproductiva
• El hallazgo aislado de ovarios poliquísticos en la ecografía NO hace el
diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) en adolescentes
SOP:
Etiología
• Factores genéticos y ambientales
• Aproximadamente el 40% de las hermanas adolescentes de las pacientes con
SOP también manifiestan resistencia a la insulina e hiperandrogenemia
Criterios
diagnósticos
• Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios con exclusión
de otras causas de hiperandrogenismo

Alteraciones
menstruales Hiperandrogenismo
(oligomenorrea – (clínico y/o de
anovulación crónica). laboratorio)

Ovario poliquístico en Exclusión de otras

la ecografía, de patologías
acuerdo con los hiperandrogénicas y/o
criterios de Rotterdam. anovulatorias
Criterios
diagnósticos
• > 12 folículos de < 10 mm en
cualquiera de los ovarios (un
Criterios de folículo de más de 10 mm en
ovarios general corresponde al folículo
dominante)
poliquísticos
(Rotterdam • Volumen ovárico >10 cc.
2004 ) Requisitos: fase folicular
temprana, sin ACO, y sin
estimulantes de la concepción
 SOP:
Fenotipos
• El consenso de Rotterdam agruparía a diferentes fenotipos en un mismo síndrome, los
cuales podrían traducir distintos grados de severidad de una misma enfermedad.
• 4 fenotipos de pacientes diferentes, en base a la presencia o ausencia de
hiperandrogenismo, alteración de los ciclos menstruales y hallazgo de ovarios
poliquísticos a la ecografía
FENOTIPOS Hiperandrogenismo Ciclos menstruales Ovarios en la eco
Fenotipo 1 (SOP clásico) Clínico y/o laboratorio Anovulación crónica Ovarios poliquísticos o
Oligomenorrea multifoliculares
Fenotipo 2 (SOP clásico Clínico y/o laboratorio Anovulación crónica Ovarios normales
tipo 2) Oligomenorrea
Fenotipo 3 (SOP Clínico y/o laboratorio Ovulación normal Ovarios poliquísticos o
ovulatorio) multifoliculares
Fenotipo 4 (SOP Normoandrogénico Anovulación crónica Ovarios poliquísticos o
Normoandrogénico) Oligomenorrea multifoliculares
SOP: Cuadro clínico

Trastornos
Infertilidad Obesidad
menstruales

Hiperandrogenismo Hiperinsulinemia
SOP: Trastornos
menstruales
• Al menos 2 años desde la menarquia

Oligomenorrea

Amenorrea secundaria

Metrorragia disfuncional

Raramente amenorrea primaria

SOP:
Hiperandrogenismo

• Acné, seborrea, hirsutismo, alopecia

androgénica
• Utilizar escala de Ferriman-Gallwey
(Chile corte mayor o igual a 6 puntos)
SOP:
Hiperinsulinemia

• 50% de las pacientes con SOP

• Obesidad central, acantosis nigricans en pliegues y acrocordones
SOP: Estudio
inicial
Exámenes de laboratorio Imágenes
• FSH/LH • Ecografía abdominal (evaluar
• Estradiol glándula suprarrenal epinefrina
• TSH norepinefrina) pulso, p/a.
• Prolactina • Ecografía pélvica (evaluar ovarios)
• Testosterona total y SHBG (índice
andrógenos libres)
• Androstenediona
• DHEA/DHEAS
• 17-OH progesterona
Síndrome metabólico
• La mayoría de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen
anormalidades metabólicas como resistencia insulínica con
hiperinsulinemia compensatoria, obesidad y dislipidemia
• evaluación de la enfermedad metabólica mediante un
perfil lípídico para
descartar una dislipidemia y un test de tolerancia a la
glucosa oral con
medición de insulina para evaluar tolerancia a la glucosa y resistencia
insulínica
• El HOMA es un test diagnóstico para investigación. Sin embargo,
múltiples
estudios han validado su uso. El HOMA está basado en la medición
de la HOMA = glicemia (mg/dl) x insulinemia (uUI/ml)
glicemia e insulinemia en un estado basal (ayuno), lo que permiteEnelChile
cálculo
el valor
de un índice de RI (HOMA-IR) 405 normal es <2.6
SOP:
Tratamiento

• Objetivos:
• corregir la anovulación, el hiperandrogenismo y las alteraciones
secundarias al exceso de insulina (insulinoresistencia)
• evitar que la paciente desarrolle diabetes en el futuro