Agenda
Pediátrica
MIS DATOS
IMPORTANTES
Mi Nombre Es:
Nombre de mi Madre:
Nombre de mi Padre:
Servicio de Salud:
Comuna:
N.º Ficha:
MIS DATOS
Mi nombre es:
Me llaman cariñosamente:
Mi RUN es:
Dia Mes Año Hora
Nací en:
Vivo con:
Vivo en:
El teléfono de la persona que me cuida:
La persona que me cuida se llama:
Si No ¿Cual?
Pertenencia a pueblos originarios
Datos Relevantes
Gestación
EPSA positivo NO SI N° factores positivos
Presencia de patología
NO SI
en el embarazo
Especifique
Nacimiento
Único Múltiple
Tipo de Parto
Espontaneo Cesárea Fórceps
Lactancia Materna en la primera hora de vida NO SI
Atención del Inmediata Diferida Causa.
RN.
Sexo F. M Peso Talla Circ. Craneana
.
Alojamiento conjunto NO SI Causa.
Edad gestacional
Peso según EG. AEG. PEG GEG Apgar:1 min. 5min
Reanimación
respiratoria NO SI Mascarilla Tubo Endotraqueal
Participación del padre u otra persona significativa en el
NO SI
preparto y parto
Contacto piel a piel NO SI
Antecedentes Familiares
Diabetes Cáncer de mama
Hipertensión
arterial Cáncer cervicouterino
3Otros:
Exámenes
Examen Fecha Resultado
Grupo Sanguíneo – RH de la madre
Grupo Sanguíneo del hijo/a
VDRL periférico No especificar
Fenilquetonuria No especificar
Hipotiroidismo No especificar
VIH No especificar
Screening auditivo
Otros
Egreso del recién nacido/a
Examen físico Normal Alterado Especifique
Hospitalizado No SI Causa
Patología del RN. No SI Especifique
Alimentación durante la hospitalización:
Lactancia Lactancia materna
No SI No SI Formula No SI
Materna + Formula
Fecha de Egreso Peso de Egreso
Vacuna BCG Fecha
Pesquisa Chagas 1
Pesquisa Fecha Resultados
Pesquisa Chagas 11
Pesquisa Chagas 111
Controles
Médicos
Control Médico
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Control Médico
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Controles
Dentales
Mis Dientes
SALIÓ CAYO
1
2
3
4
Superior 5
SALIÓ CAYO
Inferior 1
2
3
4
5
N° NOMBRE EDAD
1 INCISIVO CENTRAL 6 A 10 MESES
2 INCISIVO LATERAL 8 A 12 MESESS
3 CANINO 15 A 22 MESES
4 PRIMER MOLAR PRIMARIO 13 A 14 MESES
5 SEGUNDO MOLAR PRIMARIO 2 Y 3 AÑOS
6 INSICIVO CENTRAL 6 A 10 AÑOS
7 INCISIVO LATERIAL 8 A 12 MESES
8 CANINO 15 A 22 MESES
9 PRIMER MOLAR PRIMARIO 13 A 14 MESES
10 SEGUNDO MOLAR PRIMARIO 2 Y 3 AÑOS
Control Dental
Especialista:
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Motivo de Consulta N° Caries:
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Control Dental
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Estudios
Médicos
Estudios Médicos
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Estudios Médicos
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Estudios Médicos
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Estudios Médicos
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Estudios Médicos
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Estudios Médicos
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Fecha Hora Lugar
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Mis Vacunas
Calendario De Vacunas
EDAD VACUN PROTEGE
BCG A CONTRA
Enfermedades invasoras por
Recién M. Tuberculosis
Nacidos Hepatitis Hepatitis B
B Hepatitis B, Difería, Tétano, tos
Hexavalente convulsiva
Enfermedades invasoras por
2,4 y 6* Influenza tipo B
meses Poliomielitis
Neumocócica Enfermedades invasora por S.
conjugada pneumoniae
*Solo Prematuros
Tres vírica - Sarampión, rubeola y
1era dosis parotiditis
12 meses Meningocócica Enfermedades invasoras por N.
conjugada Meningitis
Neumocócica Enfermedades invasoras por S.
conjugada pneumoniae
Hexavalente Hepatitis B, Difería, Tétano, tos
convulsiva
Enfermedades invasoras por
Influenza tipo B
18 meses
Poliomielitis
Hepatitis A Hepatitis A
Varicela 1° Dosis Varicela
Fiebre Amarilla* Fiebre Amarilla
Vacunación del PRE-ESCOLAR
EDAD VACUN PROTEGE
A 2°
Tres vírica CONTRA
Sarampión, Rubéola y
36 meses Parotiditis
Dosis
Varicela 2° Varicela
Dosis
Vacunación Del Escolar
EDAD VACUN PROTEGE
1° Basico A
dTp (acelular) CONTRA
Difteria, Tétanos, Tos
Convulsiva
VPH - 1°Dosis Infecciones por virus
4° Basico
Papiloma Humano
5° Basico VPH 2°Dosis Infecciones por virus
Papiloma Humano
8° Basico dTp (acelular) Difteria, Tétanos, Tos
Convulsiva
Mis Vacunas
Edad: Fecha:
Vacuna Dosis N° Lote Firma y Sello
Edad: Fecha:
Vacuna Dosis N° Lote Firma y Sello
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Vacuna Dosis N° Lote Firma y Sello
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Vacuna Dosis N° Lote Firma y Sello
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Mis
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