Colangitis aguda.
Introducción: la colangitis aguda se refiere a
la inflamación del sistema ductal biliar, que
proviene de la infección bacteriana, por lo
general en el marco de una obstrucción biliar.
Otros términos usados son: colangitis
ascendente, supurativa y tóxica.
Colangitis aguda.
Etiología y fisiopatología:
La bilis en condiciones normales es estéril. El
esfínter de Oddi, el flujo y las propiedades
bacteriostáticas de la bilis debidas a la
presencia de inmunoglobulinas ayudan a
mantener esta esterilidad
Colangitis aguda.
Se cree que la obstrucción biliar reduce las
defensas antibacterianas, origina un estado
de disfunción inmune e incrementa la
colonización bacteriana del intestino
delgado. Las bacterias son capaces de ganar
acceso al árbol biliar; sin embargo la ruta
precisa de infección es incierta.
Colangitis aguda.
El ascenso desde el duodeno o la siembra a
través de la vena porta son las fuentes más
probables, otras posibilidades son la
diseminación a través de linfáticos o
secreción hepática.
Colangitis aguda.
A pesar de no conocerse la ruta exacta de la
infección, las dos características principales
de la colangitis son obstrucción e infección
bacteriana. Una vez que la bilis obstruida se
coloniza, la estasis permite la multiplicación
bacteriana, al mismo tiempo que el aumento
de la presión ductal facilita la diseminación
hacia los linfáticos y el torrente sanguíneo.
Colangitis aguda.
En estados Unidos y México la causa más
común de colangitis es la coledocolitiasis
(80%). Cerca de una cuarta parte de los
pacientes con colelitiasis sintomática se
presenta con cálculos en el colédoco o en la
vía biliar común.
Colangitis aguda.
Inicialmente entre 6 y 9% de sujetos con
coledocolitiasis se presenta con colangitis. La
obstrucción neoplásica se asocia con ésta en
10% de los casos y aproximadamente en 10%
de los que cursan con pancreatitis
concomitante, además, la segunda causa más
común de este padecimiento es la
obstrucción maligna de la vía biliar común.
Colangitis aguda.
Dentro de las causas de obstrucción maligna
de la vía biliar común están: cáncer de
páncreas, de la ámpula de Váter y
metastásico, así como colangiocarcinoma.
Entre las causas de obstrucción benigna se
mencionan las debidas a lesión yatrogénica
de la vía biliar común durante una
colecistectomía y enfermedades como la
colangitis esclerosante.
Colangitis aguda.
La obstrucción biliar es necesaria, pero no
suficiente para causar colangitis. La
obstrucción parcial se relaciona con mayor
frecuencia que la neuplásica (10% de los
casos). La colangitis bacteriana aguda es poco
común en la obstrucción maligna, a menos
que haya existido un intento de intervención.
Colangitis aguda.
La instrumentación de la vía biliar común
mediante CPRE o CTHP puede resultar en
colangitis si el intento por descomprimir el
sistema biliar obstruido es parcialmente
exitoso o no tiene éxito.
Colangitis aguda.
Las estenosis benignas inflamatorias o
fibróticas ocasionan obstrucción biliar debido
a una gran variedad de causas. Los c´lculos
biliares primarios son comunes en áreas
endémicas (sureste de Asia y Hong Kong).
Colangitis aguda.
Entre los parásitos que infectan el sistema
biliar se incluyen clonorchis sinensis,
Opisthorchis felineum y O. viverrini y Fasciola
hepática. Esporádicamente Áscaris
lumbricoides causa colangitis. Las infecciones
que complican la enfermedad por VIH
(Cryptosporidium o Microsporidium) resultan
en colangiopatía del SIDA y pueden
predisponer a colangitis.
Colangitis aguda.
Los organismos más comúnmente cultivados
en colangitis son Escherichia coli,
enterococcus, Klebsiella y enterobacter.
Posterior a intervenciones biliares se pude
hallar pseudomona, sí como flora oral y de la
piel; los anaerobios se encuentran más
comúnmente en pacientes ancianos después
de la cirugía biliar (hasta 15%).
Colangitis aguda.
Cuadro clínico:
La fiebre se observa en más de 90% y la
ictericia en más de 60% de los pacientes. La
clásica Tríada de Charcot, que consiste en
fiebre, dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia sólo se ve entre 15 y 70%
de los casos.
Colangitis aguda.
La suma de choque séptico y alteraciones en
el sensorio constituyen la llamada pentada
de Reynolds. Los escalofríos son prominentes
en dos tercios de los pacientes. Si
consideramos a las manifestaciones clínicas
de manera individual, la fiebre se presenta en
90% el dolor en 70%, la ictericia en 60%, la
hipotensión en 30% y las alteraciones en el
estado mental de 10 a 20%.
Colangitis aguda.
Los niveles séricos de fosfatasa alcalina se
elevan en más de 90% de los individuos con
colangitis; los de bilirrubina directa se
incrementan y son proporcionales a la
severidad de la obstrucción; la amilasa
aumenta en 40% de los pacientes, pero esto
no necesariamente indica pancreatitis; la
leucocitosis es común, aunque la leucopenia
se observa en sujetos sépticos y es un
indicador de mal pronóstico.
Colangitis aguda.
Diagnóstico diferencial:
A menudo, el diagnóstico de colangitis se
hace de manera clínica, pero debe
confirmarse mediante exámenes de
laboratorio y estudios de imagen para
diferenciarlo de condiciones como colecistitis
aguda, abscesos hepáticos y pancreatitis.
Colangitis aguda.
Abordaje del paciente:
El general involucra algunos pasos:
-corrección del equilibrio hidroelectrolítico.
-antibioticoterapia
-Exámenes de laboratorio
-imágenes diagnósticas.
-corrección de los trastornos de coagulación.
-drenaje del sistema biliar por endoscopia,
radiología o cirugía.
Colangitis aguda.
Antibioticoterapia.
Los antibióticos se administran por un
periodo de 7 a 10 días; sin embargo existe
evidencia que indica que cuando se ha
establecido un buen drenaje del árbol biliar 3
días de tratamiento son suficientes.
