Cáncer Pulmonar: Manejo
Dr. Javier Jáuregui Antúnez
Hospital E. Rebagliati
Universidad Ricardo Palma
Cáncer Pulmonar:
Procedimientos
Diagnósticos
Dr. Javier Jáuregui Antúnez
Hospital E. Rebagliati
Universidad Ricardo Palma
Introducción
• El cáncer de pulmón es la causa más común de muerte por tumor.
• En los últimos años la citogenética, biología molecular, biología celular,
bioquímica, han dado nuevas luces en la comprensión de la
carcinogénesis pulmonar.
• Es importante saber los eventos moleculares que conducen al cáncer
pulmonar.
CAMBIOS PATOGENICOS EN EL CANCER
PULMONAR
N Engl J Med 2004; 350:379-92
CÁNCER PULMONAR
A pesar de muchos años de investigación el
pronóstico de pacientes con cáncer pulmonar
permanece sombrío con un tiempo de sobrevida a
los 5 años del 14%. Comparado con el 61% para
cáncer de cólon, 86% para cáncer de mama y 96%
para cáncer de próstata.
Greenlee Cancer J Clin 2001 51:15-36
MORBILIDAD HOSPITALARIA: Neumología
HERM
Pac.
MARZO 2013
TUMOR MALIGNO DE LOS
6 BRONQUIOS Y
TUBERCULOSIS RESPIRA-
5 TORIA, CONFIR
BRONQUIECTASIA
4 OTRAS ENFERMEDADES
PULMONARES INT
3 DERRAME PLEURAL EN
AFECCIONES CLA
2 DERRAME PLEURAL NO
CLASIFICADO EN
1
0
Atenc Pac.
Nuestro Rol
Los Neumólogos Ayudamos a diagnosticar el cáncer pulmonar, y aliviar
las complicaciones pulmonares asociadas con el cáncer y el tratamiento
oncológico, y a optimizar el estado respiratorio de los pacientes para que
puedan recibir un tratamiento de manera segura.
Pasos en el manejo del paciente con
sospecha de Cáncer pulmonar
Paso 1 : Evaluación clínica, factores de riesgo, imágenes : Rx.
, TAC., MRI.
Diagnóstico presuntivo
Tipo celular : Células pequeñas o no pequeñas
Estadiaje presuntivo
Paso 2 : Confirmación tisular del diagnóstico y estadiaje definitivo.
Paso 3 : Tratamiento: Cirugía, Quimioterapia, Radioterapia
Detterbeck, F Chest 123 1 2003 167S
Presentación clínica
Asintomático
Síntomas de enfermedad local
Síntomas de enfermedad metastásica
Síntomas de sindrome paraneoplásico
Sindrome paraneoplásico
Constitucional
Hematológico
Esquelético
Neuromuscular
Cutáneo
Vasculitis
Endocrino
Factores de Riesgo de Cáncer
pulmonar
Agentes Ambientales y ocupacionales
Exposición humo del tabaco
Factor Huésped
Susceptibilidad genética
Presencia de enfermedad pulmonar adquirida
Tabaquismo
Es la causa más importante del cáncer
pulmonar
Fumadores tienen 20 veces más de riesgo de
hacer cáncer pulmonar
Cuanto más temprano se inicie, es más
probable que se presente el cáncer a menor
edad
Exposición Ocupacional
Alquitrán
Hollin
Metales: Arsénico, cromium, níquel
Asbesto
Radiaciones
Enfermedad pulmonar previa
EPOC
Fibrosis pulmonar
Neumoconiosis
Cicatrices pulmonares
Radiografía de Tórax
• Esla modalidad básica para la detección del Cáncer pulmonar.
• Es más común en el derecho que en el izquierdo y más frecuente en
los lóbulos superiores, especialmente en el segmento anterior.
• Lesiones centrales: Atelectasia, neumonía no resuelta, masa hiliar.
Aspiración Transtorácica con Aguja
Indicaciones
Nódulo pulmonar solitario y masas
Masas mediastinales e hiliares
Enfermedad metastásica pulmonar
Invasion pared torácica en cáncer pulmonar
Evaluación por TAC
• Tamaño
• Bordes
• Márgenes de la lesión
• Lobulación
• Cavitación
• Aumento de contraste
CANCER PULMONAR :
TIPOS HISTOLÓGICOS
• Células No pequeñas :
Adenocarcinoma
Carcinoma epidermoide
Carcinoma a células grandes.
• Cáncer a células pequeñas
Técnicas Diagnósticas
Debe darse prioridad a procedimientos que den diagnóstico y estadiaje
del tumor.
• Toracocentesis, Biopsia pleural, aspiración con aguja fina (FNA), BIPA ,
Broncofibroscopía.
• Mediastinoscopía,
• EBUS
• Broncoscopía con ultranavegación
• Videotoracoscopía.
Procedimientos Diagnósticos Iniciales
en Lesiones Torácicas
Masa
Masa con
con componente
componente Biopsia
Biopsia por
por
Biopsia
Biopsia transtorácica
transtorácica
endobronquial
endobronquial Broncofibroscopia
Broncofibroscopia Si
Si (-)
(-)
Masa
Masa periférica,
periférica, Bx.
Bx.
Biopsia
Biopsia por
por
lesion
lesion Biopsia
Biopsia transtorácica
transtorácica Toracos-
Toracos-
Si
Si (-)
Broncoscopia
Broncoscopia Si
Si (-)
pequeña,
pequeña, metastasis
metastasis (-) (-) copia
copia
focal
focal
Biopsia
Biopsia bronquial
bronquial
Masa
Masa hiliar
hiliar oo de Cirugia
Cirugia ::
de masa
masa hiliar
hiliar
mediastinal
mediastinal con
con oo Bx.
Bx. Toracoscopia
Toracoscopia
sin Biopsia
Biopsia transtorácica
transtorácica Mediastinoscopia
Mediastinoscopia
sin lesion
lesion Si
Si (-)
(-)
pulmonar masa
masa mediastinal
mediastinal Mediastinostomia
Mediastinostomia
pulmonar
Broncoscopía en cáncer pulmonar
• Permite obtener Biopsia dirigida transbronquial
• Biopsia de tumor visible con fórceps
• Evalúa extensión de enfermedad
• Planea el tratamiento Qx. cuando el paciente tiene lesiones centrales o
parahiliares.
• Evalúa la respuesta terapéutica a la quimioterapia, radioterapia.
Rol de la Broncoscopia en Cáncer
de Pulmón (1)
Técnicas Broncoscópicas para lesiones centrales
Biopsia por Forceps
Lavado bronquial
Cepillado bronquial
Aspiracion transbronquial con aguja
Signos directos de Neoplasia
• Tumor
• Necrosis
• Ulcera
• Infiltración: ingurgitación de vasos sanguíneos
irregularidades de la mucosa, borrosidad de los cartílagos
bronquiales.
Signos indirectos de Neoplasia
• Obstrucción
• Estenosis
• Compresión
• Enrojecimiento
• Tumefacción
Broncoscopía: Complicaciones
.- Hemoptisis
.- Neumotórax
.- Infecciones
.- Insuficiencia respiratoria
.- Arritmias
.- Edema de glotis
.- Broncoespasmo.
Contraindicaciones
No existe contraindicación absoluta alguna. El mayor riesgo de
complicaciones incide en enfermos con cardiopatía isquémica,
insuficiencia respiratoria severa, asma bronquial sintomático y diátesis
hemorrágica.
Broncoscopía terapéutica
• Radiofrecuencia
• Argón plasma
• Crioterapia
• Braquiterapia
• Stent traqueobronquial
• Tratamiento de adherencias y estenosis bronquiales
• Sellamiento de fístulas bronquiales
Amorin K. Cáncer de pulmón 2012
TUMOR QUE OBSTRUYE EL BRONQUIO PRINCIPAL
Rol de la Broncoscopia en
Cáncer
de Pulmón (2)
Técnicas Broncoscópicas para lesiones perifericas
Biopsia transbronquial
Cepillado transbronquial
Curetaje transbronquial
Broncofibroscopio ultradelgado
Broncoscopía Rígida: Indicaciones
• Colocación de stents
• Remoción de tumores sésiles o pediculados que ocupan la luz traqueal o
bronquial.
• Retiro de cuerpos extraños
Amorin K. Cáncer de pulmón 2012
Nuevas Técnicas
• Ultrasonografía endoscópica Bronquial (EBUS)
• Navegación Electromagnética
• Broncoscopía de Autoflorescencia
• Luz de banda estrecha
Amorin K. Cáncer de pulmón 2012
EBUS
• La incorporación de una sonda ultrasonográfica al extremo del
broncoscopio permite revelar los ganglios linfáticos próximos a la
tráquea y a los bronquios principales hasta 5 cm más allá de las
paredes bronquiales, lo cual aumenta el rendimiento diagnóstico al
95% aproximadamente. Mediante la EBUS, que utiliza las vías
respiratorias como pasaje, pueden obtenerse muestras de los
ganglios linfáticos del mediastino alto, paratraqueales, subcaríneos e
hiliares, avanzando más sobre el tejido peribronquial que con la
mediastinoscopia, con la que no puede accederse a los ganglios
linfáticos hiliares.
BRONCOSCOPIA POR NAVEGACION
La broncoscopía por navegación hace un seguimiento y traza un mapa
de la posición del broncoscopio en tiempo real dentro de una
representación tridimensional de las vías respiratorias, en base a datos
de tomografía computada de reciente adquisición.
El extremo del catéter de extracción de muestras está equipado con
un sensor de posición electromagnético que perturba el campo
magnético que abarca los pulmones del paciente y, de este modo, se
puede ubicar claramente dentro de ese campo o, alternativamente,
con un sensor que emite señales eléctricas que indican su posición.
Biopsia Transtorácica
Bajo guía radiológico a través de la
pared del tórax tomar muestras
con una aguja de la lesión.
- El tamaño y localización de la
lesión determinarán si es posible
hacerlo o no. También en este caso
el tamaño de las muestras puede
influir en lograr el diagnostico.
Biopsia Intratorácica Percutánea por
Aspiración (BIPA).
• Fluoroscópico
• Tomográfico
• Ecográfico
Bipa: Indicaciones
• Nódulo pulmonar periférico
• Tumor parahiliar o central
• Ganglios mediastinales de gran volúmen
• Neoplasia pleural
• Masa sospechosa de neoplasia en cavidad intratorácica
Bipa: Valor Diagnóstico
• Sensibilidad : 85%
• Valor predictivo positivo: 89%
• Valor predictivo negativo: 82%
Amorin K. Cáncer de pulmón 2012
Aspiración Transtorácica con
Aguja
Complicaciones
Neumotórax
Hemoptisis
Embolismo aéreo
Aspiración Transtorácica con Aguja
Contraindicaciones
Transtornos de coagulación
Severo compromiso función
pulmonar
No cooperación del paciente
Cáncer pulmonar: Manejo
• Después del diagnóstico tisular de Cáncer pulmonar, debemos
determinar la extensión de la enfermedad o Estadiaje, porque esto
tiene implicancia en el manejo y pronóstico.
• Determinar la línea divisoria, entre los pacientes que son candidatos
a la resección Qx. y aquellos que son inoperables, pero se
beneficiarán de quimioterapia, radioterapia o ambos.
Silvestri et al Chest 2007;132:178S-201
Importancia del Estadiaje
• Impacto directo sobre el manejo de la enfermedad
• Informa el pronóstico del paciente
• Establece candidatos a resección quirúrgica
• Determina inoperabilidad.
Gerard A; Chest 123,1, 2003
Estadiaje invasivo mediastinal
• El tratamiento del cáncer pulmonar es determinada por una
adecuada definición del estadiaje.
• Si no hay metástasis a distancia, la evaluación de los nódulos
linfáticos mediastinales es crucial.
• Aunque los estudios por imágenes nos dan una guía, en muchas
situaciones, el estadiaje invasivo es necesario.
Detterbeck et al Chest 2007; 132;202S-220
Estadiaje invasivo mediastinal
• Mediastinoscopía
• Mediastinostomía anterior
• Aspiración Transtorácica con aguja
• Aspiración Transbronquial con aguja
• Ultrasonido endobronquial con aspiración con aguja
• Cirugía Torácica Video-Asistida
Detterbeck et al Chest 2007; 132;202S-220
Mediastinoscopía Cervical
• Procedimiento quirúrgico establecido por Carlens en 1,959.
• Aborda mediastino, explora el territorio ganglionar paratraqueal y
subcarinal anterior.
• Permite establecer la presencia de neoplasia maligna en los ganglios
mediastinales.
• Método diagnóstico quirúrgico para tumores mediastinales,
adenopatías inflamatorias.
Mediastinoscopía: complicaciones
• Sangrado de la vena cava o azygos
• Neumotórax
• Injuria nervio recurrente laríngeo
• Mediastinitis
Clínica de la diseminación
intratorácica del Cáncer pulmonar
• Compromiso de nervios: recurrente laríngeo, frénico, plexobraquial,
tronco nervio simpático.
• Grandes vasos: vena cava superior
• Vísceras: esófago, corazón, pericardio
• Pleura
• Diafragma
• Pared torácica
La búsqueda de enfermedad
metastasica
• Detectar enfermedad metastásica en los sitios más
comunes: glándulas suprarrenales, hígado, cerebro,
hueso.
• Sin embargo, la detección con métodos habituales:
TAC, MRI, PET, Gammagrafía ósea se realiza cuando
la tumoración alcanza un nivel de crecimiento.
• Lo actual es estudios con técnicas de
inmunocitoquímica, usando anticuerpos
monoclonales para detectar micrometástasis oculta.
Silvestri et al Chest 2007;132:178S-201
Hallazgos clínicos sugerentes de
metástasis
• Pérdida ponderal
• Dolor focal musculoesquelético
• Síntomas neurológicos
• Linfoadenopatía
• Disfonía, síndrome de vena cava superior
• Hepatomegalia
• Masa de tejidos blandos.
Silvestri GA Am J Respir Crit Care Med 1995; 152
Conducta biológica del tumor
• El sistema ideal, debería reflejar la conducta
biológica del tumor.
• Esto sugeriría que una clasificación por las
características biológicas puede ser más útil.
• Desafortunadamente, sin embargo, la habilidad
para predecir la biología del tumor es rudimentario
sólo un pequeño número de pacientes tienen datos
sobre sus características no anatómicas.
Estadiaje Cáncer Pulmonar HNERM
1999
Estadío N° de casos %
IA 4 6.7
IB 4 6.7
II A 1 1.7
II B 7 11.7
IIIA 4 6.7
IIIB 19 31.7
IV 21 35
Total 60 100%
Zaga y col HERM 1999
Estadiaje Cáncer Pulmonar.HERM. 2001-2005
Estadío N° Casos %
IA 1 0.42
IIA 10 4.26
IIB 15 6.38
IIIA 20 8.51
IIIB 72 30.64
IV 117 49.79
TOTAL 235
Lizarbe Víctor; Tesis de Postgrado UNMSM 2006
CUIDADOS PALIATIVOS
Manejo del dolor.
Control de la disnea
Terapia de la tos y hemoptisis
Control nutricional
Manejo del estado emocional depresivo
Cáncer Pulmonar: Sobrevida a los 5
años
Estadío I A: 67%
Estadío I B : 57%
Estadío II A: 55%
Estadío II B : 39%
Estadío III A: 23%
Estadío III B: 3-7 %
Estadío IV : 1%
