CÁNCER HEPÁTICO

Oncología

● Banegas Rodríguez Arelly Yunuen

● Castillo Torres María del Carmen
● Nieto Castillo Jesús Ángel
● Reyes Sagastegui Marco Sebastián
● Silva Meza Lilia María
 CARCINOMA
El carcinoma hepático es una de las neoplasias malignas más comunes en el mundo, asociado
con alta letalidad.

Características.
● 5to y 6to decenio de la vida
● Más común en varones 3:1
● 4% de los cánceres

Factores.
● 7 - 9 de cada 10 carcinomas se desarrollan en hígados cirróticos.
● Hepatitis B presente en 79 - 80% de los casos
● Infección de virus de la hepatitis con VIH presenta más agresividad.
● Agentes químicos promueven el desarrollo (alcohol, tabaco, aflatoxina).
● OTROS: anticonceptivos orales, esteroides anabólicos andrógenos, hígado graso.
 HISTOPATOLOGÍA

Se conocen tres patrones histológicos del carcinoma hepatpcelular: nodular, difuso y multifocal.
Sus variedades son trabecular, acinar, compacta, de células claras y variante fibrolamelar.

Tinciones.
● Anticuerpos contra alfafetoproteína
● Antitripsina alfa
● Antígeno carcinoembrionario
● Citoqueratina 19

La diseminación intrahepática del tumor ocurre

principalmente por vía del sistema venoso portal.
 ESCRUTINIO

Realizar un ultrasonido hepático cada seis meses y medir los niveles de alfafetoproteína.

Indicaciones ante detección de

anormalidad.
● Nódulo menor a 1 cm en hígado
cirrótico: foco malignon en 50%, repetir
ultrasonido en intervalos de 3 - 4 meses.
● Nódulo 1 - 2 cm: realizar ultrasonido con
contraste y resonancia magnética.
● Nódulo mayor a 2 cm: técnica de imagen
dinámica.

Patrón vascular característico con gran captación del contraste en fase inicial seguida
de lavado del contraste en fase tardía.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
● Malestar general
● Pérdida de peso Metástasis por vía hematógena:
● Ascitis refractaria
● Hepatomegalia

● Dolor abdominal en
cuadrante superior derecho

● Anorexia o plenitud
posprandial
● Abdomen agudo Dolor abdominal, pérdida de peso,
● Ictericia obstructiva fiebre, hepatomegalia o ascitis
● Síndrome de Budd-Chiari
Exploración física:

● Hepatomegalia no dolorosa con

hígado de superficie nodular e
irregular
● Ascitis
● Soplo de la arteria hepática
● Esplenomegalia
● Red venosa colateral Síndromes paraneoplásicos:
● Hipotrofia muscular
● Hipercolesterolemia
● Hipoglucemia
● Eritrocitosis
● Porfiria cutánea tardía
● Feminización
● Osteoartropatía hipertrófica
● Síndrome carcinoide
● Hipertiroidismo
 DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN

>400 ng/mL o con ultrasonido

● Alfa-fetoproteína cuando la cifra sea 20 ng/mL

● Descompensación súbita de pruebas de función

hepática en pacientes hepatópatas
● Ultrasonografía
● Biopsias percutáneas
TC
● Ultrasonido con inyección de burbujas de CO2
● Intracavitario intracaval

● Tomografía helicoidal
● Resonancia magnética nuclear
 ASPECTOS NUTRICIONALES
Pérdida de grasa y masa muscular, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia y resistencia a
la insulina, aumento de catecolaminas, glucagón y ácidos grasos libres séricos,
hipoproteinemia, hipofosfatemia e hiperamonemia.

Metabolismo alterado de las proteínas, grasas y carbohidratos

Requerimiento energético 25 a 35 cal/ g

Sonda nasogástrica o yeyunal

● Aporte de proteínas:
-Sin encefalopatía, 1 a 1.5 g de proteínas/g de peso seco
-0.5 a 0.7 g/ g de peso seco/día
● Restricción de sodio y líquidos
● Hormona de crecimiento
 FACTORES PRONÓSTICO Y ETAPIFICACIÓN
La clasificación mas utilizada:
Otras clasificaciones:

Clasificación de Okuda

Principales factores pronósticos

Estadio I- La ausencia de éstos-------- 8.3 meses
negativos:
Estadio II- presencia de 1-2 -----2 mese
● Estadio III- presencia 3-4 ----0.7 meses
Ascitis
● Tumor 50 (en forma
bidimensional) respecto del
hígado
● Albúmina sérica 3.0 mg/dL
● Bilirrubina sérica 3.0 mg/dL
Otras clasificaciones:

Factores que influyen de forma positiva en la

supervivencia :

● Tumor uninodular 5 cm
● Cápsula del tumor intacta
● Ausencia de metástasis o trombosis de la
vena porta
● Estadios A-B de la clasificación de
Child-Pugh
● Ausencia de ascitis
● Bilirrubina total 1.8 mg/dL
● Transpeptidasa de gammaglutamilo
109.5 IU/L
● Sodio sérico 137 meq/L En sujetos en su mayoría cirróticos, se considera
● Albúmina 4 g/dL el estadio tumoral, el grado de disfunción
● Niveles de AFP 400 ng/mL hepática y las condiciones generales
 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

HÍGADO
● Fijo a su sitio
● Ligamentos: falciforme, ligamento triangular
izquierdo y el ligamento triangular derecho, ligamento
coronario
● La vena umbilical obliterada-margen libre del
ligamento falciforme
● En área desnuda del hígado se sitúan en la cual la VCI
y las venas suprahepáticas
● Lóbulos derecho e izquierdo
● La mayor parte del segmento medial del lóbulo
izquierdo consiste en el lóbulo cuadrado
● El segmento caudado ( lóbulo separado)
● Aporte sanguíneo: la arteria hepática y la vena porta
● El drenaje biliar del hígado sigue estrechamente el
patrón de ramificación de la arteria hepática y los
vasos portales
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Resección

Tratamiento más efectivo y prácticamente la única terapéutica curativa para esta

neoplasia

● De elección en individuos con tumores solitarios que

no padecen cirrosis, o con cirrosis bien compensada,
que conservan función hepática satisfactoria

● Cirugía en cirróticos se asocia a mayor riesgo

quirúrgico, debido al aumento de la posibilidad de
hemorragia intraoperatoria, insuficiencia hepática
posquirúrgica, ascitis y desnutrición

● La eliminación de verde indocianina predice el

riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria en
pacientes con cirrosis
 CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
Resecciones hepáticas se clasifican en 3 categorias: no anatomicas, anatómicas y combinadas.

Resecciones no anatómicas:
● Intrasegmentarias
● Intersegmentarias
Resecciones anatómicas:
● Unisegmentarias
● Segmentectomia desde la 1 a la 8
Polisegmentaria
● Contigua
● Discontigua
Unisegmentaria con:
● Extensión contigua no anatómica
● Extensión no anatómica discontigua
Polisegmentaria con:
● Extensión contigua no anatómica
● Extensión discontigua no anatómica
 La medición del volumen remanente hepático, por volumetría topográfica, es de utilidad en la selección de
pacientes para cirugía mayor.

El limite de seguridad del remanente hepatica que se sugiere

es de 25% a 40% del volumen total.

Esto ocurre en 3 a 10% de

los pacientes con
carcinoma hepatocelular.

El riesgo de insuficiencia hepática posquirurgica existe por un

remanente insuficiente o por hemorragia profusa.
 INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL
Este método produce lisis y necrosis de las células tumorales por difusión, causa deshidratación inmediata,
necrosis en la periferia del área infiltrada y de las células endotelial, agregación plaquetaria, trombosis e
isquemia tumoral.

● Es útil y segura en lesiones inoperables únicas hasta

de 5 cm o tres tumores uni lobares.
● Se guía por ultrasonido y se administra etanol a 95%
con agujas finas.
● Complicaciones: fiebre, dolor o malestar abdominal,
de carácter transitorio.
● Hipotension, hemobilia y hemorragia intrabdominal
son raros.

Otros métodos locales como la criocirugia, tienen como principio, provocar necrosis tumoral
 RADIOFRECUENCIA
La meta de la RF es inducir lesión térmica del tejido a través de energía electromagnética, es el método más
utilizado y puede servir de puente antes del trasplante hepático.

● Trata el tumor entero con una o dos inserciones

● Se asocia con menor hemorragia,
trombocitopenia y menos estancia hospitalaria
● La necrosis tumoral completa, ocurre en 83%
de tumores menores de 3 cm y en 88% de
tumores lejanos a los vasos sanguíneos.
● La RF se puede realizar por laparoscopia o con
laparotomía.
 RADIOTERAPIA

● Tolerancia hepática a la radiación (25 a 30 Gy)

● Radiotoxicidad se manifiesta por ascitis en el

plano histológico, evoluciona como una
enfermedad venooclusiva.

● Nuevas técnicas como la RT conformacional, el

hiperfraccionamiento de la dosis y el uso de
radiosensibilizadores

● RT interna a través de radioisótopos tiene el

propósito de conseguir un efecto directo y
selectivo.
 ABLACIÓN VASCULAR QUIMIOEMBOLIZACIÓN
● La oclusión selectiva del flujo arterial ● Consiste en la infusión de
conduce a isquemia y necrosis tumoral, sin quimioterápicos seguida de
afección de los hepatocitos. embolización.

● La desarterialización paliar el dolor o ● La utilidad de la quimioembolización

controlar la hemorragia por el tumor. Por es sólo para tumores unicéntricos, no
tradición, se liga la arteria hepática (efecto mayores de 8 a 10 cm.
es sólo temporal)

● Embolización de la arteria hepática ha

demostrado utilidad; esta medida torna
resecables tumores irresecables en el
diagnóstico.
 RESECCIÓN HEPÁTICAS ASISTIDAS CON LAPAROSCOPIA

● Hemorragia, dificultad para obtener la

hemostasis, riesgo de morbilidad mayor debido
a fuga biliar, resección incompleta y embolia
gaseosa

● Ultrasonido transoperatorio, las técnicas de

disección ultrasónica y engrapadoras lineales
endoscópicas han hecho a las resecciones
endoscópicas muy factibles.

● Factores asociados al paciente, como cirrosis,

ascitis, adherencias, anomalías anatómicas,
localización y relaciones a las estructuras
vasculares.
TRATAMIENTO SISTÉMICO NUEVOS TRATAMIENTOS

● No hay un agente quimioterápico o una ● Formas de radioterapia dirigida contra células

combinación de agentes con una tasa de neoplásicas, como inmunoglobulina isotópica,
respuesta mayor de 20% radiosensibilización intraarterial, nuevos agentes
o combinaciones de quimioterapia intraarterial o
● La inmunoterapia con anticuerpos sistémica, y mejores materiales para
monoclonales y policlonales, embolización.
interferones, células LAK y factor de
necrosis tumoral está en fases tempranas ● Terapia biológica: inhibidores de angiogénesis
de experimentación (anticuerpos monoclonales, talidomida,
endostatina y angiostatina), inhibidores de
metaloproteasas (marimastat y batimastat) y los
inhibidores de señales de transducción
BIBLIOGRAFÍA

García, M. G., Rodríguez, O. A., & De León, D.

C. (2012). Oncología y cirugía. Bases y principios.
Editorial El Manual Moderno.