BRONQUIOLITIS

DR. GUIDO FLORES MARÍN

DEFINICIÓN

La bronquiolitis es una infección respiratoria que afecta a la vía aérea

pequeña y, principalmente, a los bronquiolos, originando edema,
aumento en la producción de moco y, por lo tanto, obstrucción. Es la
infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante y
constituye la primera causa de hospitalización en los menores de dos
años, especialmente en menores de doce meses. Se calcula que,
durante una epidemia, el 10% de los lactantes contraerán la
enfermedad y las tasas de ingreso hospitalario alcanzan entre el 2-5%,
con un incremento importante en los últimos 10 años. Las razones de
este incremento de las hospitalizaciones por bronquiolitis no son del
todo conocidas, pero parecen tener un origen multifactorial, incluida
la mayor supervivencia de los lactantes prematuros(6,7).
Etiología
La bronquiolitis es típicamente producida por una infección viral y el virus
respiratorio sincitial (VRS) es la causa más frecuente (75% de los casos)(7),
especialmente durante las epidemias y en los pacientes hospitalizados,
seguido del rinovirus. Otros virus que se aíslan con menos frecuencia
incluyen: parainfluenza, metaneumovirus, influenza, adenovirus,
coronavirus y bocavirus humano, descubierto en el año 2005. La
coinfección viral puede ocurrir en la tercera parte de los lactantes
pequeños hospitalizados con bronquiolitis. Además, las infecciones del
tracto respiratorio inferior y los episodios de sibilantes en lactantes
pueden estar asociados con infección por Mycoplasma pneumoniae(8).

El VRS es un virus ARN de la familia de los paramixovirus. Se pueden

distinguir dos subtipos, el A y el B, capaces de producir la enfermedad. El
VRS es responsable de un amplio espectro de enfermedades, que afectan
exclusivamente al tracto respiratorio, en todas las edades y en todas las
partes del mundo. La mayoría de los niños menores de dos años han sido
infectados por el VRS; durante la infección presentan coriza y faringitis, y
sólo un pequeño porcentaje de casos se asocia con afectación de la vía
respiratoria inferior, sobre todo con bronquiolitis; aunque también con
neumonía y bronquitis.
Alrededor del 70% de los lactantes La infección por VRS no garantiza
serán infectados por el VRS inmunidad permanente o
durante su primer año de vida y el prolongada, pudiendo desarrollar
22% desarrollarán enfermedad de nuevo la enfermedad durante
sintomática(7). un nuevo contagio.
Epidemiología
La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principio de la primavera, generalmente durante los
meses de noviembre a marzo, aunque pueden aparecer casos esporádicos a lo largo de todo el año.

Afecta, sobre todo, a lactantes menores de 12 meses, con una incidencia máxima entre 3 y 6 meses(7-11). El contagio del
VRS se produce por el contacto con partículas aéreas, secreciones y superficies contaminadas. El virus penetra en el
cuerpo a través de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca.

Es difícil establecer la incidencia real de la bronquiolitis; ya que, en primer lugar, los criterios clínicos para definir la
enfermedad difieren según los autores y, con frecuencia, se incluyen en los estudios bronquiolitis y asma del lactante de
forma indiferente. Por otra parte, los estudios de incidencia sólo incluyen a los que requieren hospitalización y son
muchos los casos de bronquiolitis leve que son resueltos en Atención Primaria. La incidencia anual varía según los
autores entre el 7 y el 20%, y la incidencia por hospitalización se estima entre el 1 y el 3%.

Son factores de riesgo para el desarrollo de bronquiolitis: hacinamiento(9), ingreso hospitalario, tener hermanos
mayores(7-9,12,13) (sobre todo si comparten habitación), asistencia a guardería(7-9,12) y exposición al humo del
tabaco(7-9,12,13), especialmente si la madre fuma durante el embarazo. La lactancia materna prolongada, cuatro meses
o más, actúa como factor protector(7,9,13).
 Existen algunos grupos que tienen mayor
riesgo de desarrollar un cuadro grave de La mortalidad, en general, es baja cuando la
bronquiolitis VRS positivo, como: los población a la que afecta son niños
lactantes menores de tres meses(7,8,10,13- previamente sanos. Las tasas de mortalidad
15); los prematuros(8-12,14) (<35 semanas por bronquiolitis han permanecido estables
de edad gestacional)(7,13,15); aquellos que desde la década de los 70; mientras que, la
tienen enfermedad pulmonar crónica(7- mortalidad global por patología respiratoria
15), tales como enfermedad pulmonar ha disminuido. La mortalidad por VRS en
crónica del prematuro o displasia bronco- niños con cardiopatía congénita también ha
pulmonar, fibrosis quística, enfisema lobar disminuido del 37 al 3% entre 1976-1980 y
o hipoplasia pulmonar; cardiopatías con 1983-1990, respectivamente. La tasa de
repercusión hemodinámica(7-15); mortalidad global en niños hospitalizados
inmunodeprimidos (7-11,13-15); y los que por bronquiolitis por VRS es inferior al
padecen enfermedad neuromuscular 2%(8).
crónica(8).
Diagnóstico
El diagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los síntomas, que se presentan en un lactante menor de 2 años,
y que coinciden con una epidemia de VRS en la comunidad. El cuadro clínico comienza como un catarro de vías altas, con:
estornudo, tos, rinorrea y, en ocasiones, febrícula o fiebre; y en el transcurso de 2 ó 3 días, se intensifica la tos, aparecen los
síntomas de obstrucción de la vía respiratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad. En los
casos más graves, la dificultad respiratoria es marcada, y presenta rechazo de las tomas de alimento y postración.

Las pausas de apnea pueden ser un síntoma de bronquiolitis, sobre todo en lactantes pequeños y prematuros(7-9), y
constituyen un factor de riesgo importante para desarrollar un cuadro grave. Las pausas de apnea pueden constituir el
primer síntoma de bronquiolitis en estos pacientes(9). El VRS puede producir pausas de apnea en lactantes, incluso sin
signos de bronquiolitis(8).

La presencia de una fiebre alta (=39,5° rectal) obliga a descartar otras causas antes de hacer el diagnóstico de bronquiolitis
de manera exclusiva(7).
A la exploración física, podemos encontrar: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal y aleteo
nasal. A la auscultación pulmonar, el hallazgo más común son los sibilantes espiratorios, aunque los
crepitantes finos inspiratorios y los subcrepitantes no son infrecuentes. En muchas ocasiones, los sibilantes
pueden escucharse con el oído desnudo sin ayuda del fonendoscopio (sibilantes audibles o weezing).

Dado el curso clínico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar, dentro de las primeras 72 horas del inicio de
los síntomas, a todos los lactantes menores de 12 meses que, en época epidémica, consulten por un catarro
de vías altas.

La duración media de la bronquiolitis típica es de 12 días, aunque hasta el 18% de los afectados continúan con
síntomas a los 21 días y hasta el 9% después de 28 días. Los padres deberán ser informados al respecto(13).
Pruebas complementarias

Radiografía de tórax. En la
actualidad, no hay evidencia
que apoye realizarla de manera
rutinaria(7,8,10-13,15). Puede
ser útil en pacientes
No se recomienda realizar hospitalizados que no Test rápidos con Ag. VRS. No se
ningún tipo de prueba para el evolucionan según lo esperado recomienda su uso en Atención
Hemograma. No está indicado
diagnóstico de la bronquiolitis o en aquellos en los que se Primaria(7,8,11,13-15), salvo
en la valoración y manejo de
en el medio extrahospitalario, sospeche otra patología(14). con fines de investigación. Los
lactantes con bronquiolitis
salvo la saturación de oxígeno No existe un patrón radiológico resultados no van a modificar el
típica(7,11,14).
por pulsioximetría típico en la bronquiolitis. Los manejo en la inmensa mayoría
transcutánea. hallazgos radiológicos más de los pacientes
comunes son: el atrapamiento
aéreo, engrosamientos
peribronquiales, infiltrados
intersticiales y atelectasias
laminares o segmentarias.
Saturación de oxígeno. La valoración clínica aislada es
un pobre predictor de la hipoxemia; por el contrario,
la pulsioximetría transcutánea es un método sencillo,
Los lactantes con una saturación de oxígeno <92%
incruento y que tiene una buena correlación con la Los lactantes con saturaciones >94% en el aire
deben ser derivados al hospital(7). En los que tengan
PaO2 sanguínea(15). Por lo tanto, nos permite ambiente (sin que estén recibiendo oxígeno
saturaciones entre el 92 y 94%, habrá que valorar
discernir los casos que precisan aporte de oxígeno, suplementario) pueden ser enviados a su domicilio(7),
otros parámetros clínicos, la respuesta al tratamiento
cuando la saturación es inferior al 95%. Se si no presentan otros factores de riesgo asociados u
y los posibles factores de riesgo para determinar si
recomienda realizar una medición de la SatO2 otras circunstancias que compliquen el cuadro clínico.
deben ser referidos al hospital(7).
transcutánea en todos los pacientes con bronquiolitis
aguda que acuden a un Servicio de Urgencias(7), en la
primera evaluación y antes de ser dados de alta.
Valoración de la gravedad de la bronquiolitis

Para valorar la gravedad de la bronquiolitis y la eficacia de los medicamentos empleados para su

tratamiento, se han utilizado parámetros clínicos y, para facilitar dicha evaluación, se han
elaborado escalas de puntuación que agrupan estos parámetros. La más utilizada es la elaborada
por Downes y cols. en 1970 para valorar el distrés respiratorio en recién nacidos y,
posteriormente, ha sido modificada primero por Wood y, más tarde, por Ferrés y cols.

La mala evolución de la bronquiolitis, identificada con un mayor riesgo de ingreso en cuidados

intensivos o mayores requerimientos de ventilación mecánica, está más relacionada con los
factores de riesgo (menores de 3 meses, prematuros <35 semanas, cardiopatía congénita,
enfermedad pulmonar crónica del prematuro, inmunodeprimido…) que con los hallazgos en el
examen físico, como: la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, el tiraje o la intensidad de
los sibilantes, parámetros que se utilizan con frecuencia en las escalas clínicas de puntuación.
Tratamiento

En lactantes sanos, la bronquiolitis

generalmente es una enfermedad
autolimitada. El tratamiento, en la mayoría de
los casos, consistirá en medidas de soporte
para mantener unas adecuadas hidratación y
oxigenación; los broncodilatadores inhalados
pueden resultar beneficiosos para un grupo
de pacientes.
Medidas de soporte

Mantener una correcta hidratación por

vía oral, ofreciendo al lactante líquidos
en tomas pequeñas y frecuentes; en Lavados nasales con suero fisiológico y
aquellos pacientes con bronquiolitis leve aspirar secreciones para aliviar la
que no tienen problemas para congestión nasal, especialmente antes Antitérmicos si hay fiebre.
alimentarse. Los lactantes que de comer, antes de aplicar cualquier
presentan dificultad respiratoria pueden terapia inhalada y antes de dormir.
precisar la administración de fluidos
intravenosos.

Tabaquismo pasivo. Debemos informar a

los padres lo perjudicial que resulta
exponer a su hijo al humo del tabaco. Corregir la hipoxia administrando
Hay estudios que muestran tasas más oxígeno con mascarilla facial, a 6-8 litros Posición semiincorporada, en decúbito
altas de hospitalización en lactantes con por minuto de flujo, a los lactantes con supino.
bronquiolitis entre las familias una saturación <95%.
fumadoras, si se comparan con familias
no fumadoras(7).
Anticolinérgicos. No se recomiendan. El uso de anticolinérgicos (bromuro de ipratropio), solos o en
combinación con los beta-2 agonistas, no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis
aguda(7,10,11).

Corticoides. No se recomiendan. Hay numerosos estudios que demuestran que la administración de

corticoides, por vía sistémica o inhalada, no proporciona ningún beneficio, ni en la fase aguda ni en la
evolución posterior (sibilancias recurrentes) en los lactantes previamente sanos(7,11,13-15). Sin embargo, un
curso corto de corticoides sistémicos (prednisona o prednisolona) puede ser beneficioso en lactantes
hospitalizados con bronquiolitis y antecedentes de enfermedad pulmonar crónica y en aquellos que
presenten episodios recurrentes de sibilancias que pudieran tener un componente asmático(16).
 Antibióticos. Sólo estarán indicados cuando exista una
complicación bacteriana(7,11,13,14,16): otitis media aguda,
sinusitis, neumonía, etc.

Antileucotrienos. No hay suficiente evidencia que apoye el

uso de modificadores de los leucotrienos en el tratamiento
de la bronquiolitis aguda ni para prevenir los episodios de
sibilancias posteriores(7,11,14-16).

Fármacos mucomodificadores, antitusígenos y

“anticatarrales”. No están indicados en ningún caso. Su falta
de eficacia, unida a su falta de seguridad, contraindica su uso
en el tratamiento de la bronquiolitis(6,13).
Normas de evolución y control en domicilio:

Vigilar la aparición de signos de empeoramiento como: dificultad para respirar,

agitación, mal color, rechazo del alimento o vómitos.

Tomar la temperatura varias veces al día.

Ponerle ropa cómoda y amplia, y evitar el arropamiento excesivo.

Revaluar en 24 horas.
 Bronquiolitis moderada:
• Si la saturación de oxígeno es <95%, administraremos oxígeno
con mascarilla facial a 6-8 litros por minuto.
• Administraremos una dosis de prueba de salbutamol
nebulizado con mascarilla, con la bala de oxígeno a 6-8 litros
por minuto, a 0,03 ml/kg/dosis (dosis mínima: 0,25 ml/dosis y
dosis máxima: 1 ml/dosis) y completar hasta 3-4 ml con suero
fisiológico. Si hay respuesta clínica a los 30 minutos, continuar
en domicilio con inhalador y dispositivo espaciador con
mascarilla, 2 puffs cada 4 ó 6 horas. Si no hay respuesta,
suspender el tratamiento y derivar al hospital.
 Bronquiolitis grave:
• Administraremos una dosis de prueba de salbutamol nebulizado
con mascarilla, con la bala de oxígeno a 6-8 litros por minuto, a
0,03 ml/kg/dosis (dosis mínima: 0,25 ml/dosis y dosis máxima: 1
ml/dosis) y completar hasta 3-4 ml con suero fisiológico. Si no hay
respuesta clínica, a los 30-60 minutos administraremos una dosis
única de adrenalina nebulizada (0,05 ml/kg).
• Todas requieren ingreso hospitalario. Durante el traslado, que se
realizará en ambulancia medicalizada, se administrará oxígeno
con mascarilla a 6-8 litros por minuto y fluidos intravenosos.
Criterios de derivación
Edad <3 meses.

Antecedentes de prematuridad (<35 SEG) y que tenga <12 meses de vida(7,17).

Enfermedad de base: cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica, enfermedad pulmonar crónica (displasia
broncopulmonar, fibrosis quística, malformación congénita…), inmunodepresión o enfermedad neuromuscular crónica.

Historia de apnea.

Deshidratación, vómitos o cualquier otra situación clínica que complique el cuadro clínico.

Bronquiolitis moderada sin respuesta al tratamiento.

Bronquiolitis grave.
Prevención

Lavado frecuente de
manos, evitar el
tabaquismo pasivo y
evitar el contagio a
través de hermanos
en edad escolar y l a
asistencia a
guardería(13,16).
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