Universidad Central de Venezuela

Cátedra de Clínica Obstétrica B

Maternidad Concepción Palacios

Aborto

Dr. Wladimir Moreira.

Ginecología y obstetricia
Medicina Materno Fetal y perinatologia
 Generalidades Aborto

La reproducción humana es un proceso relativamente ineficaz

Algunos investigadores han demostrado que solo 57% de todas las

concepciones continúan mas allá de las 20 semanas de gestación

De los fracasos, el 75% se produce antes de la implantación y solo se

reconocen clínicamente el 25%
 Generalidades Aborto
Riesgo de aborto espontaneo
N° de abortos Riesgo de un nuevo aborto (%)
Sin hijos nacidos vivos
0 15 %
1 19 %
2 35 %
3 47 %
Al menos 1 hijo nacido vivo
0 12,3 %
1 23,7 %
2 26,2 %
3 32,2 %
 Aborto

Concepto

Es la terminación del embarazo, en forma espontánea o

provocada antes de que el feto tenga la suficiente capacidad
para sobrevivir, por consenso antes de 20 semanas de
gestación o cuando el producto pese 500 g o menos

El riesgo de aborto espontáneo en una mujer sin antecedentes

de errores en la reproducción es de aproximadamente el 15%
 Concepto Aborto
Morfológico: Cuando los pulmones del feto presentan comunicación entre
el bronquiolo terminal y el alvéolo, penetración de vasos capilares en el
intersticio y adelgazamiento del epitelio alveolar. Esto ocurre entre las
24 y 25 semanas de gestación. Antes no es posible el intercambio
gaseoso a nivel pulmonar

Cronológico: Según la OMS se define el aborto como la

expulsión o extracción de un embrión o feto con menos de 20
semanas de gestación contadas a partir de la fecha de última
regla, o con un peso igual o menor de 500 gramos

Aproximadamente el 80% de los abortos espontáneos ocurren antes de las

12 semanas y se denominan abortos precoces. La clasificación de
abortos precoces y tardíos tiene cierta utilidad clínica, ya que la
mayoría de los abortos precoces son embarazos no embrionados,
mientras que casi todos los abortos con feto ocurren en el 2do T
 Incidencia
Aborto

El 10 al 15 % de los embarazos terminan

en aborto espontáneo

La incidencia de aborto para el

año 1998 era de 16,7%
El 80% se presentan en las 1eras 12 semanas

En Venezuela se considera que 2 de cada

10 embarazos terminan en aborto
(uno espontáneo y uno criminal)

En MCP 1993 13,8 % 2003 20,82 % ↑ 46 %

 Etiología Aborto

Factores

Embrionarios Paternos

Maternos
 Etiología
Aborto

Anomalías cromosómicas

Más de 80 % < 12 sem 50 % anomalías cromosómicas

Aneuploides, trisomía autosómica, monosomia X,

triploidias, tetraploides, y estructurales

Euploides: Lesión del corion, embrión y cordón umbilical

 Etiología
Aborto

Causas maternas

Infecciones ??

Listeria monocitógenes, Clamidia tracomatis, Mycoplasma hominis,

Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondi

Paridad, edad materna doble > 40 años, edad paterna

 Etiología
Aborto

Causas maternas

Alteraciones endocrinas

Diabetes, hipotiroidismo, deficiencia de progesterona

Incompetencia cervical

Leiomiomatosis uterina
Sinequias uterinas o síndrome de Asherman

Anomalías müllerianas
 Etiología
Aborto

Causas maternas

Factores ambientales y drogas

Cigarrillo 1,2 – 1,4 > 10 /día, Licor > 2 – 3 tres o siete días x s

Factores inmunológicos

80% Anticuerpos: anticoagulante lúpico, anticardiolipina,

Síndrome antifosfólipido, anemia hemolítica autoinmune

Factores paternos
Translocaciones
 Etiología Aborto

Aborto Temprano
Factores fetales
Desarrollo anormal del cigoto / embrión
Anormalidades genéticas
Factores maternos
Edad avanzada
Infección
Enfermedades crónicas
Trastornos endocrinos
Malformaciones uterinas
Aborto Tardío
Anomalías inmunológicas
 Causas idiopáticas
 Separaciones
corioamnióticas
 Factores maternos
 Cuello uterino
incompetente
 Inmunológicos
 Infecciones
 Clasificación Aborto

Según su etiología
• Espontáneo
• Provocado
Legal o terapéutico
Ilegal o criminal Según la edad gestacional
Electivo o voluntario Temprano
Tardío

Según el número de abortos previos

Aborto a repetición
Aborto habitual
Según la variedad clínica
Amenaza de aborto
Aborto en evolución
Aborto inminente
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto diferido, retenido o fallido (HMR)
Aborto séptico
Aborto hemorrágico
Clasificación Aborto

Aborto Temprano

Es la interrupción del embarazo antes de las

12 semanas de gestación.

Aborto Tardío

Es la interrupción del embarazo después de las 12 semanas

de gestación y antes de la viabilidad fetal

Aborto a Repetición

Se define como la producción de dos abortos consecutivos

Aborto Habitual

Se define como tres o más abortos espontáneos consecutivos

 Aborto provocado Aborto
Definición

Interrupción deliberada del embarazo antes de la semana 20

Electivo o criminal: Se realiza a solicitud de la madre o

la pareja en ausencia de patología. En Venezuela es ilegal

Terapéutico o médico: Tiene como propósito salvaguardar

la vida de la madre

Contemplado en el Art. 435 del código penal

No incurrirá en pena alguna el facultativo que provoque el aborto

como medio indispensable para salvar la vida de la
parturienta
 Abortos provocados Aborto

Manejo

Que la vida de la gestante se halle en peligro

Que exista la posibilidad real de salvar la vida de
la madre mediante la interrupción del embarazo
Que el aborto sea el único medio posible para
salvar la vida de la embarazada
Que el autor sea médico
 Amenaza de aborto
Aborto
Definición

Clínicamente, se caracteriza por dolor abdominal leve

tipo cólico localizado en hipogastrio o región lumbar,
sensación de peso en hipogastrio, sangrado genital escaso
tipo mancha que puede persistir días o semanas y persisten
síntomas neurovegetativos del embarazo

Al especulo el cuello está largo, posterior, sin modificaciones,

con un goteo de sangre a través del orificio cervical externo
El útero está aumentado de tamaño acorde con la amenorrea

El 50% de las amenazas prosiguen a un aborto en evolución

El otro 50% no evoluciona, es decir, persiste el embarazo
De este último 50% el 25% concluye en un embarazo
 Aborto en Evolución
Aborto
Definición

Se caracteriza por la presencia desangrado genital más o

menos abundante sin expulsión del producto
de la concepción, con contracciones uterinas ocasionales
y cuello permeables en OCE o parte del trayecto

El pronóstico es malo y menos del 25% de los casos llegan al

término de la gestación
 Aborto Inminente
Aborto
Definición

Se caracteriza por hemorragia genital moderada o intensa,

asociada a contracciones uterinas, cuello uterino
permeable con membranas ovulares integras y a través
de ellas se tactan las partes fetales

Pronóstico desfavorable
 Aborto Inevitable
Aborto
Definición

Se caracteriza por hemorragia genital abundante con coágulos

asociadas a contracciones uterinas, y el cuello uterino se
encuentra permeable con membranas ovulares rotas
Su pronóstico es sombrío, aún en presencia de feto vivo

El diagnóstico se puede hacer mediante tacto vaginal, al examen

con especulo o por ultrasonido, apreciándose el cuello abierto
por donde sobresalen las estructuras embrionarias

La expulsión del producto suele ocurrir al poco tiempo y puede

convertirse en un aborto completo o incompleto
 Aborto Incompleto
Aborto

Definición

Generalmente ocurre después de las 10 semanas de gestación,

en donde el producto de la concepción ha sido expulsado
parcialmente y el sangrado persiste.

El cuello uterino generalmente está permeable en

todo su trayecto, el útero está aumentado de tamaño
pero menor al correspondiente al período de amenorrea,
es blando y doloroso a la palpación
Clasificación Aborto

Amenaza de Aborto Aborto en Evolución

Clasificación Aborto

Aborto Inminente Aborto Inevitable

Aborto completo
Aborto
Definición
A la evaluación del material expulsado, sugiere la
evacuación de todo el contenido uterino (saco gestacional)

Clínica

Sangrado, dolor, expulsión de saco, cuello cerrado, no sangra

Hallazgos ecográficos
No se observan restos en cavidad uterina
Línea endometrial, sin imágenes ecomixtas en su interior

Conducta
Expectante: observación de la paciente
Tratamiento médico: misoprostol,ACO
Si el sangrado persiste se procede a curetaje
Aborto diferido o HMR
Aborto
Definición

A Retención intrauterina de una gestación que no ha progresado

Clínica
Desaparición de los síntomas de embarazo y detención del
crecimiento uterino con posterior involución, sangrado leve

Diagnóstico
β-HCG
Ultrasonido

Conducta

Dilatación y curetaje
 Clínica del aborto
Aborto

Tipo Sangrado Dolor Cuello Útero

Amenaza Escaso Leve OCE Acorde

cerrado
Evolución Moderado Leve - OCI cerrado Acorde
moderado
Inevitable Abundante Intenso Permeable Acorde o
menor
Incompleto Abundante Intenso Permeable Menor

Completo Abundante, Leve Permeable Menor

luego o cerrado
disminuye
Diferido Escaso o Leve o OCE Acorde o
ausente ausente cerrado menor
 Diagnóstico
Aborto

Determinación cuantitativa de b-HCG

800-1000 mUI/ml: concentración mínima para observar
embarazo
Valores iniciales duplican en 48-72 horas.
Pico máximo entre 8-10 sem: 20.000 – 100.000 mUI/ml,
luego ↓

Progesterona sérica
Niveles relacionados con viabilidad del embarazo:
> 25 ng/ml Embarazo intrauterino viable.
< 5 ng/ml Embarazo no viable.

Ecosonograma obstétrico (abdominal-vaginal)

Correlación entre valores ß-HCG y ECO
Buen pronóstico o no viabilidad del embarazo
 Diagnóstico
Aborto

Aborto Incompleto

Generalmente se observan múltiples imágenes ecorrefringentes

ocupando el interior de la cavidad endometrial
 Diagnóstico
Aborto

Actividad cardíaca del embrión

Hallazgos Saco Gestacional

1986 Nyberg define saco gestacional anormal:

Gestación anembrionada
Diámetro mayor 25 mm: Embrión no vsible
Diámetro mayor 20 mm: Saco Vitelino no visible
Otros Criterios:
Saco Gestacional Deformado
Fina reacción Trofoblástica
Posición anormalmente baja en cavidad endometrial
 Diagnóstico
Aborto

Criterios de Mal Pronóstico

Saco Gestacional
Tamaño anormal saco gestacional
Saco deformado

Trofoblasto fino débilmente ecogénico

Saco Gestaciona localización anormal

Posición baja en la cavidad endometrial
 Diagnóstico
Aborto

Otros factores de mal pronóstico

Bradicardia del Embrión

LCC < 5 mm + FCF < 80

Diámetro Medio del saco y LCC < 5 mm

*
Discordancia
CRL/SG
 Diagnóstico
Aborto

Saco Vitelino

Confirmación del Embarazo

1° estructura identificada en saco gestacional
Diagnóstico de muerte del embrión
Eco TV: 8 mm
Eco TA: 20 mm
Factores Pronósticos de Mala Evolución
Tamaño saco vitelino D > 5.6 mm ( entre 5 y 10 sem de amenorrea)
Forma del saco
Saco vitelino calcificado: muerte embrionaria
 Gestación
Anembrionada Diámetro Promedio SG 26,8 mm
VV irregular

VV irregular
VV grande

VV grande
VV supernumerarias
 Diagnóstico
Aborto
Alteraciones del Saco Gestacional
Ultrasonido Transabdominal
Saco Gestacional > 20 mm sin saco vitelino
Saco Gestacional > 25 mm sin embrión
Ultrasonido Transvaginal
Saco Gestacional > 8 mm sin saco vitelino
Saco Gestacional > 16 mm sin embrión
Otros criterios de mal pronóstico
Saco gestacional de implantación baja
Reacción decidual menor 2 cm
Saco de morfología distorsionada
Saco vitelino calcificado
Crecimiento del saco gestacional < 0.7 mm por día
Nyberg.1986
SG contorno
irregular
 Hematoma subcoriónico
Aborto

Rotura del borde placentario

o del seno marginal

Elevación de la
La hemorragia subcoriónica membrana coriónica
o hematoma secundario
Puede asociarse a sangrado genital
Pronóstico
Depende del
tamaño del
hematoma
Hematoma subcoriónico
Aborto

Diagnóstico después 8 sem.

Ecogenicidad cambiante (7 – 10 días).
Mal pronóstico

Por debajo corión

frondoso

Vol. hematoma > 50% Vol. SG

> 60 mL

Vol. creciente en
US seriados
SG
H
SG
 Tratamiento
Aborto
Conducta
Curetaje

Por aspiración (cánulas de Karman)

Por cureta
Dilatación y evacuación

Ambiente quirúrgico adecuado

Anestesia general endovenosa o peridural
Paciente en posición ginecológica
Antisepsia
Tacto vaginal (tamaño y posición del útero)
Introducción de valva vaginal
Pinzamiento (Pozzi) del cuello
Introducción de cureta (Sims)
Limpieza en sentido horario
 Tratamiento
Aborto
Conducta
Técnicas Médicas

a. Oxitocina endovenosa.
b. Soluciones hipertónicas intraamnióticas.
Solución fisiológica al 20%. Urea al 30%

c. Prostaglandinas E2, F2α y análogos de las prostaglandinas.

Inyección intramniótica
Inyección extraovular
Inserción vaginal
Vía parenteral

Vía oral
d. Antiprogesteronas RU 486 (mifepristona) y epostano.
e. Combinaciones de los anteriores
Diagnóstico diferencial
Aborto

Embarazo ectópico

Enfermedad trofoblastica
gestacional

Sangrado ginecológico
Diagnóstico diferencial
Aborto

Embarazo ectópico: Dolor más intenso,sangrado en borra de café,

dolor a la realización del tacto y en ocasiones
tumoración en fondo de saco
 Diagnóstico diferencial
Aborto

Enfermedad trofoblastica gestacional

Aumento de la altura uterina para la EG

Síntomas del embarazo mas intensos
Sangrado con vesículas
 Diagnóstico diferencial
Aborto

Sangrado ginecológico

Amenorrea no gestacional
Cervicitis
Cáncer de cuello uterino
Miomas
Pólipos endometriales
Trauma genital
 Complicaciones
Aborto

Hemorragia aborto provocado (Citotec)

Sepsis aborto séptico (10%)

Retención de restos

Perforación

Sinequias
Infertilidad

Isoinmunizacion Rh
Aborto séptico Aborto

Causas

Maniobras: Aborto provocado

Sangrados prolongados
Amniorrexis prolongada en embarazos mayores de 16 semanas
Embarazos con DIU
Perforación uterina (complicación)
 Aborto séptico Aborto

Grado I

Clasificación Grado II

Grado III

Grado I: Limitado a la cavidad uterina, leve compromiso

general

Grado II: Se extiende a los anexos, parametrios y peritoneo

pelviano con implante, compromiso del estado general,
hipertermia y cambios en la fórmula leucocitaria

Grado III: Diseminación fuera de la cavidad pelviana con

gran deterioro del estado general, acompañado con uno o
varios de estos cuadros: peritonitis, septicemia,
tromboflebitis, CID, shock séptico, IRA
 Resumen Aborto

Espontáneo Provocado??
(no complicado) (complicado)

Amenaza Aborto en Aborto Aborto Aborto Hemorrágico Séptico

de aborto evolución inminente incompleto completo
Venoclisis ATB triple
Expectante Hospit. Hospit. Curetaje Expectante HP
Aspiración

Ambulat. Dieta Dieta Observación Expansores UTI

Reposo HP HP ACO Sangre Histerectomía

ECO Lab Curetaje Curetaje? Plasma

ARO ECO Curaje/Curetaje

La verdadera amistad busca tres cosas: la virtud,
por honesta, el dialogo, como deleite y la utilidad,
como necesidad …………
Plutarco
 Caso clínico Aborto

Paciente de 16 años de edad primigesta con FUR 07/07/2008, sin

antecedentes patológicos conocidos, que consulta por presentar
desde las 3 am hoy día, dolor de localización hipogástrica, de leve
intensidad, concomitantemente sangrado genital, escaso y rojo
rutilante, motivo por el cual consulta al área de admisión de la MCP
donde es atendida por medico residente de guardia.

Examen Físico: BsCsGs.

- S/V: TA: 120/70 mmHg FC: 70 lpm FR: 16 rpm

- Abdomen: Blando, deprimible, no doloroso

- Espéculo: Cuello de aspecto sano sin lesiones. Color

violáceo. Sangrado endocervical rojo escaso.

- Tacto: Vagina Nt/Nt. Cuello posterior, blando, largo y

cerrado. Útero blando, aumentado de tamaño, no doloroso
 Caso clínico Aborto

La paciente regresa a las 36 horas refiriendo aumento del volumen

del sangrado y de la intensidad del dolor.

Examen físico: BsCsGs, afebril, hidratada.

- S/V: TA: 110/70 mmHg FC:75 lpm FR: 16 rpm

- Abdomen: Blando, deprimible, no doloroso

- Espéculo: Cuello de aspecto sano, sin lesiones, color

violáceo. Se observa sangrado genital rojo de moderada cantidad.

- Tacto: Vagina Nt/Nt. Cuello largo posterior, permeable OCE

y parte del trayecto. Útero blando, aumentado de tamaño, no
doloroso.
 Caso clínico Aborto

A las 6h siguientes la paciente presenta sangrado genital abundante

y dolor hipogástrico intenso.

Examen físico: RsCsGs, afebril, hidratada.

- S/V: TA: 100/60 mmHg FC: 100 lpm

- Abdomen: Blando, deprimible, doloroso a la palpación

profunda.

- Tacto: Vagina Nt/Nt. Cuello largo, posterior, permeable OCE

trayecto y OCI , se palpan MsOsIs.
 Caso clínico Aborto

4 horas después la paciente refiere sangrado abundante, dolor

intenso en hipogastrio y expulsión de restos

Examen físico: RsCsGs, sudorosa, pálida

-S/V: TA: 90/60, FC: 120 lpm

- Abdomen: Blando, deprimible, doloroso a la palpación

profunda.

- Tacto: Vagina Nt/Nt. Cuello posterior, permeable en todo su

trayecto, sangrado abundante con coágulos y restos ovulares. Útero
de menor tamaño que amenorrea.