PEMEX SERVICIOS MDICOS HOSPITAL REGIONAL CD.

MADERO SERVICIO DE CIRUGA GENERAL

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Dr. Daniel Garza Nava R1CG
26 DE SEPTIEMBRE DEL 2011

Definiciones
Divertculo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un rgano hueco (colon).
Verdadero. Falso (pseudodivertculo).

Definiciones
Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertculos en el colon. Diverticulitis: Resultado de la inflamacin de un divertculo, con o sin perforacin de la pared intestinal.

Epidemiologa
Prevalencia estimada: 15-37%.
Incidencia similar en hombres y mujeres. Frecuencia directamente relacionada con la edad:
Poblacin mayor a 45 aos: 5-10%. Mayores de 65 aos: 50%. Mayores de 85 aos: 80%.

Epidemiologa
Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamrica, Europa y Australia con afeccin de colon izquierdo hasta en 85%. De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarn diverticulitis. De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirn tratamiento quirrgico.

Fisiopatologa
Factores relacionados:

1) Aumento en la presin intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados.
2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetracin de las arteriolas a la submucosa (vasa recta). 3) Disminucin de la fuerza tensil de la colgena y de las fibras musculares con la edad.

Dieta pobre en fibras y residuos

Heces ms compactas

Sigmoides estrecho
Contracciones Segmentarias En regiones mas pequeas

Hasta 90 mmHg

MAYOR PRESION

Alteracin del conectivo Zonas dbiles de la pared

DIVERTICULOS

Diverticulosis
Cuadro clnico:

Dolor abdominal intermitente, distensin, flatulencia, defecacin irregular. Nausea, anorexia, diarrea.

Diverticulosis
Diagnostico diferencial:
Sndrome de intestino irritable. Cncer. Patologa benigna de ovario. Ureterolitiasis. Embarazo ectpico. Isquemia intestinal.

Diverticulosis
Diagnostico:

Colon por enema con doble contraste:

Diverticulosis
Diagnostico: Colonoscopia:
Visin directa de los divertculos. Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cncer, plipos, etc).

Diverticulosis
Tratamiento:
Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al da.

El tratamiento quirrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

Hemorragia
Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%. Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis. Causas: Erosin crnica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertculos.

Hemorragia
Diagnstico diferencial:
Angiodisplasia de colon. Colitis infecciosa o inflamatoria. Neoplasias. Enfermedades anorectales. Sangrado digestivo alto y lesiones de intestino delgado.

Hemorragia
Diagnstico:
Colonoscopia: Procedimiento de eleccin, diagnstico en aproximadamente 50%. Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales. Angiografa: Diagnstica y teraputica.

Hemorragia
Tratamiento: 75 a 95% remiten espontneamente. Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible el sitio de sangrado.
Electrocoagulacin. Inyeccin de vasoactivos. Grapado de vaso sangrante.

Hemorragia
Tratamiento:

Ciruga en sangrado persistente. Colectoma total.

Hemorragia
Recurrencia: Despus de un episodio: 20-30%. Despus de dos o mas episodios: 50%.

Diverticulitis
El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamacin y erosin de la mucosa, con la consiguiente perforacin. Diverticulitis complicada: Perforacin intraperitoneal libre, absceso, formacin de fstula o presencia de obstruccin intestinal.

Clasificacin
Clasificacin de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada):
I.- Absceso periclico. IIa.- Absceso distal. Posible drenaje percutneo. III.- Peritonitis purulenta generalizada. IV.- Peritonitis fecal.

Cuadro Clnico
Dolor abdominal (93-100%). Fiebre (57-100%). Leucocitosis (69-83%). Alteracin en hbitos intestinales. Sintomatologa irritativa urinaria. Oclusin intestinal. EF:
Datos de irritacin peritoneal. Masa palpable. Sangrado transrectal.

Diverticulitis
Diagnstico diferencial:
Apendicitis aguda. Cncer de colon perforado. Enfermedad inflamatoria intestinal. Infeccin de vas urinarias.

Diverticulitis
Diagnstico: USG.
Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%. Operador dependiente. Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

TAC
Mtodo mas seguro y efectivo. Sensibilidad y especificidad >90%. Uso teraputico.

Diverticulitis
Diagnstico: Sigmoidoscopia.
Uso limitado (Enfermedad extraluminal). Riesgo de perforacin. til para descartar diagnsticos diferenciales.

Colon por enema

Diverticulitis
Tratamiento: Primer ataque de diverticulitis no complicada:
50-70% de los pacientes no presentaran complicaciones. Ayuno o dieta lquida. Antibiticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios. Analgsicos no opioides. Hospitalizacin.

Diverticulitis
La mayora de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs. 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia. Recurrencia despus del primer ataque: 2030%. Despus de 2 ataques: 50%.

Diverticulitis
Tratamiento quirrgico: Indicaciones:
Dos o mas ataques de diverticulitis. Pacientes con inmunosupresin crnica. Complicaciones crnicas.
Fstulas. Estenosis. Hemorragia.

Diverticulitis
Tratamiento quirrgico: Tratamiento en tres tiempos.
1. Derivacin y drenaje. 2. Reseccin. 3. Restitucin.

Tratamiento en dos tiempos.

Diverticulitis
Tratamiento en un tiempo.
Reseccin, drenaje, restitucin.

Elimina el foco sptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx. Acompaado o no de colostoma/ileostoma protectora. Abscesos drenados con puncin. No indicado cuando:
Campo quirrgico contaminado. Mala preparacin del colon.

Ciruga Laparoscpica
Alternativa adecuada para la Sigmoidectoma electiva en enfermedad diverticular recurrente o estenosis. Hinchey I y II: Justificado si:
No se encuentran anormalidades importantes. Drenaje de absceso localizado. Lavado peritoneal.

Hinchey III y IV: No tienen justificacin

Ciruga Laparoscpica
Ventajas:
Menor dolor P.O. Menor estancia intrahospitalaria (50% menor). Menor incapacidad. Mas cosmtica.

Desventajas:
Mayor tiempo quirrgico. Mas caro. Alta tasa de conversin (50% en Hinchey II).

Fstula
Comunicacin anmala entre luz del colon con rganos adyacentes Incidencia: 5-33%.
Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.

Fstula
Colovesical. Colouterina. Colovaginal. Colocutnea (puede resultar del drenaje percutneo). Coloenterica. Coloureteral. Colovenosa. Coloperineal. Colosalpingeal.

Cuadro clnico
Neumaturia. Fecaluria. Urosepsis. Secrecin fecal a travs de orificio fistuloso hacia la piel. Piometra.

Diagnstico
TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga. Colon por enema: 50% sensibilidad. Cistografa 30%.

Tratamiento

Manejo de sepsis. Ciruga en 1 tiempo.

Conclusiones
Enfermedad ms frecuente en el mundo occidental y en personas mayores 50 aos. Inicialmente tratamiento mdico. Posterior a 2 cuadros de diverticulitis: Tratamiento Quirrgico.

Conclusiones
Revalorar el procedimiento en dos tiempos como tratamiento de eleccin para diverticulitis perforada.

Ciruga Laparoscpica: Probablemente se convertir en el Tx de eleccin para Enf. Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.