Hospital Universitario Dr.
Angel Larralde - IVSS
Postgrado Universitario de Anestesiología y Reanimación
Universidad de Carabobo
NEUROANESTESIA
Nombres y Apellidos:
Zulyelva Navas CI V- 24.393.609
Dr. Pedro Salina
Anestesiólogo - Pediatra puericultor Yannay Varela CI V- 22.424.052
Residente de tercer año.
ABRIL 2024
Generalidades
La autorregulación cerebral es un mecanismo protector que se puede definir como
el mantenimiento de un flujo sanguíneo cerebral (FSC) persistente pese a los
cambios generados en la presión de perfusión cerebral (PPC), la cual es la diferencia
entre la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC).
La PIC se define como la suma de las presiones ejercidas por los distintos
componentes principalmente, la masa encefálica, la sangre y el líquido
cefalorraquídeo (LCR) en la rígida bóveda craneal.
Revista argentina de medicina x vol. 8 x n° 4 x diciembre 2020 x [Link]
Generalidades
La PPC se representa en un rango de 60 a 100 mm hg, por lo que cualquier
alejamiento de este rango puede tener consecuencias graves para el paciente.
Es esencial el conocimiento de la fisiología normal del proceso de homeostasis
cerebral ya que existen alteraciones que rompen su equilibrio normal y generan
consecuencias no sólo locales, sino también generalizadas, que podrían tener un
gran impacto en la salud de las personas.
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Fisiología cerebral
Encargado de desarrollar y de
Flujo sanguíneo cerebral mantener mecanismos que
permitan asegurar el control
del flujo sanguíneo cerebral.
20%
del gasto cardíaco
Los vasos cerebrales cumplen un papel importante en la regulación del FSC y presentan la
capacidad de ajustarse y reaccionar al ambiente químico del tejido cerebral, a las señales
neuronales y a la presión dentro de los vasos del cerebro.
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Fisiología cerebral
Flujo sanguíneo cerebral
Es un proceso homeostático que se encarga de regular y mantener un FSC constante
de acuerdo con un rango de presiones sanguíneas
la resistencia en las
pequeñas arterias del vasoconstricción
cerebro
(PAM) Mantener un
FSC
constante
(PPC)
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Fisiología cerebral
Flujo sanguíneo cerebral
• se han establecido teorías y tal vez esto se deba a la existencia de canales iónicos mecanosensibles en el tejido
muscular liso de los vasos del cerebro, los cuales pueden ser capaces de responder al estiramiento o la tensión.
• Son varios los elementos que actúan simultáneamente para llevar a cabo el mecanismo de autorregulación cerebral:
Se refiere a la extensa
Abarca la capacidad intrínseca El elemento El elemento inervación que se proporciona
que posee el músculo liso de la miogénico neurogénico a los vasos cerebrales.
vasculatura cerebral para realizar
los procesos de contracción o
relajación ante los cambios en la
presión. Aporta sustancias como el óxido nítrico
El elemento
Endotelio
metabólico (NO), que debido a su acción
Aporta principalmente a la vasodilatadora, pueden colaborar con la
regulación de los pequeños pueden colaborar con la autorregulación
vasos cerebrales.
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Fisiología cerebral
Presión de perfusión cerebral
Es la presión necesaria para el buen funcionamiento del tejido nervioso, generada por la
diferencia entre la PAM y la presión intracraneal (PIC).
Presenta valores óptimos entre los 80 mm Hg y los 100 mm Hg, con un límite inferior en
los 60 mm Hg; si desciende hasta la barrera de los 50 mm Hg, se observan alteraciones
electro encefalográficas y posible riesgo de isquemia cerebral autorregulación.
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Fisiología cerebral
Presión intracraneal
La PIC es el resultado de las presiones ejercidas por los distintos componentes presentes
en la bóveda craneal.
La sangre
Médula en los
espinal vasos
sanguíneos
Mecanismo 0 mm Hg y 15 mm Hg
Protector.
. en adultos .
10-15 mm Hg
Masa
encefálica
LCR 3-7 mm Hg en niños .
1,5-6 mm Hg en neonatos
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Fisiología cerebral
Presión intracraneal
Existen mecanismos compensatorios que permitirían mantener la PIC en un estado de equilibrio :
10-11% del VI
Reabsorción del
LCR
Modificación
Parénquima del volumen 6-10% del VI
80-83% del VI encefálico sanguíneo
intravascular
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Fisiología cerebral
Relación volumen/presión:
Los cambios de adaptación por los que pasa la cavidad intracraneal en el proceso de autorregulación están
contenidos entre dos términos, distensibilidad y elasticidad.
1. Distensibilidad: Se refiere al volumen necesario para obtener un cambio conocido de presión, lo que se
traduce como la capacidad adaptativa para soportar un incremento de volumen de acuerdo con los
mecanismos tampones o de compensación.
2. Elasticidad: Es la presión consecuente a un cambio conocido en el volumen y corresponde a lo opuesto.
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Fisiología cerebral
Relación volumen/presión:
El proceso consta de tres etapas:
• Fase 1: Los mecanismos compensatorios soportan la carga para regular la PIC debido al aumento
del volumen. Alta distensibilidad y baja elasticidad.
• Fase 2: Los mecanismos empiezan a fallar y la presión va en ascenso.
• Fase 3: Existe una descompensación total con un aumento de la presión. Baja distensibilidad y
alta elasticidad
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Fisiología cerebral
Hipertensión endocraneal:
Se define como la presión ejercida por los componentes del VI por encima de sus valores normales, y
esto puede condicionar a cambios en el FSC y provocar daños irreversibles del parénquima cerebral
Etiología
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Fisiología cerebral
Hipertensión endocraneal:
Manifestaciones clínicas:
• Dependen de la gravedad de la hipertensión intracraneal.
• La tríada de presentación clásica está compuesta por cefalea, vómitos en proyectil y papiledema,
pero puede haber otros síntomas:
1. Alteración del nivel de conciencia.
2. Cambios en el comportamiento.
3. Alteraciones visuales.
4. Alteraciones de la marcha.
5. Episodios sincopales.
6. En niños, se puede ver un desplazamiento de las suturas craneales.
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Fisiología cerebral
Hipertensión endocraneal:
Complicaciones:
• Este puede estar asociado a
cambios en el FSC que van a
terminar afectando el
parénquima cerebral, como la
hipovolemia, que produce edema
hipóxico y daño celular, mientras
que la hipervolemia asociada con
una disrupción de la barrera
hematoencefálica puede
ocasionar un edema de tipo
intersticial.
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Fisiología cerebral
Desplazamiento en
Hipertensión endocraneal: dirección caudal, por la
Complicaciones: tienda cerebelosa, que
presiona el tallo
• Síndromes de herniación cerebral.
Causa
desplazamiento por
debajo de la hoz
cerebral, aplasta la Subfalcina Transtentorial
arteria cerebral Asociado a parálisis del
anterior y provoca tercer par craneal, además
Desplazamiento de
una parálisis de de midriasis homolateral,
las amígdalas
extremidades ptosis palpebral y
cerebelosas por el
contralaterales. alteración del estado de
agujero magno que
comprime los conciencia debido a la
centros Cerebeloamigdalina Uncal herniación del uncus del
cardiorrespiratorios lóbulo temporal.
del tallo cerebral.
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Monitorización
• La autorregulación cerebral es un mecanismo de homeostasis que garantiza el
mantenimiento del FSC constante al encéfalo.
• Las diferentes modificaciones de la resistencia vascular periférica y la presión de
perfusión determinan el flujo de sangre entrante al cerebro, en concordancia con su
demanda metabólica de oxígeno.
• Esto supone una autoprotección intrínseca contra la isquemia y la hiperemia cerebral,
que pueden producirse por una lesión aguda del cerebro y por múltiples causas:
infecciosas, traumáticas, tumorales o vasculares.
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Monitorización Representa la resistencia del
lecho vascular en respuesta a la
Presion Perfusion Cerebral y a las
• Existen dos tipos de autorregulación:
necesidades del encéfalo.
La estática
La dinámica
Muestra la rapidez con que
ocurren estas modificaciones
compensatorias .
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Monitorización
1. Ecografía Doppler de ultrasonido transcraneal.
Impacto de las fluctuaciones de presión
Monitorización de perfusión capilar en el cerebro y el
2. PIC (dispositivos intraventriculares y
cálculo de las medidas que derivan de
extraventriculares)
una autorregulación eficaz.
3. Espectroscopia infrarroja.
4. Saturacion de oxigeno yugular interna
La vulnerabilidad del encéfalo ante las
Evaluar fluctuaciones hemodinámicas y determinar
cuáles son los límites de presión de
perfusión cerebrarequeridos.
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Monitorización
Se miden con técnicas invasivas se basan en dispositivos
PIC intraventriculares y extraventriculares
Orificio de trépano 2,5 cm lateral a la línea media,
por delante de la sutura frontoparietal y del lado
hemisférico, conectados a transductores o
catéteres de fibra óptica que llegan al ventrículo
homolateral o al tejido parenquimatoso, el espacio
subaracnoideo o el subdural.
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Monitorización
El FSC Saturación de oxígeno de la vena yugular interna (svyo2)
Su uso es mediante la inserción retrógrada de un catéter o
sonda unos centímetros por debajo y delante del proceso
mastoideo .
Sólo permite realizar mediciones periódicas
de la perfusión y, por tanto, pueden
subestimarse situaciones de hipoperfusión si
se utiliza por horarios
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Monitorización
El ultrasonido Doppler transcraneal
Es una técnica no invasiva,que mide el tiempo de paso longitudinal de la sangre por el vaso, mas no
el diámetro arterial de este (por lo que no mide el FSC) y evalúa las modificaciones de la velocidad
en la arteria cerebral media, debido a la facilidad en su localización.
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Monitorización
La espectroscopia infrarroja cercana
• Técnica no invasiva que se encarga de detectar tempranamente la falta de oxígeno
cerebral.
• Utiliza una luz infrarroja cercana (700-1000 nm) que penetra a través de las capas
superficiales del cuero cabelludo y el cráneo, con una absorción escasa de estos tejidos,
pero con una absorción mayor en el parénquima encefálico .
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Monitorización
La espectroscopia infrarroja cercana
• La cantidad de luz absorbida es
gradualmente proporcional a la
concentración de hierro en la
hemoglobina y de cobre en los
citocromos.
• Las mediciones longitudes de las onda
permiten estimar la cantidad de oxígeno
en el cerebro .
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Indicaciones
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ISQUEMIA CEREBRAL
PROTECCIÓN CEREBRAL
Revista mexicana de anestesiologia , Protección cerebral, abril 2020 medigraphic
EL CEREBRO ISQUÉMICO
Perfusión insuficiente para suministrar, oxigeno y nutrientes, para el mantenimiento de la
integridad metabólica neuronal (40%-45% del CMRO2total) y de la función (55%-60% CMRO2)
Se cree que la función neuronal se pierde antes que la integridad celular
Integridad Función
Generación y
Glucosa:
transmisión de
producción de
los impulsos
energía
nerviosos
Vía de la
fosforilación
oxidativa en
ATP
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Isquemia • Global o focal
• Completa o
incompleta
Global completa • Parada cardiaca
• Hipotensión
Global incompleta
• Shock
Focal Supone la
incompleta oclusión de un
único vaso
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CASCADA ISQUÉMICA DE LESIÓN NEUROLÓGICA
INMEDIATA Y TARDÍA
NEUROPROTECCIÓN
CEREBRAL
NO FARMACOLÓGICOS
FARMACOLÓGICOS
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Control
de
oxigen
o
Resistenci Presión
a vascular arterial
NO
FARMACOLÓGICOS
Hiperventilaci Temperatur
ón
a corporal
Volemia
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OXI • El aporte hacia células cerebrales , fundamental durante
GEN lesiones agudas para reducir el daño estructural de las
O neuronas localizadas en áreas de reperfusión.
CER
EBR
AL
PRE • Reducción de la PA, utilizando fármacos de fácil control,
SIÓ escaso efecto vasodilatador a nivel intracraneal.
N • Reducir la PA del 10 al 15%.
ART
ERIA
L
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• El ↑ de la temperatura incrementa el consumo de
TE oxigeno y requerimientos metabólicos de células
MP cerebrales
ER • la hipotermia leve controlada (32°) puede ejercer un
AT efecto neuroprotector
UR
A
CONT
ROL
DE
• Mantener la adecuada perfusión que garantice el FSC
VOLE • Adecuada hidratación, normovolémicos, en algunos
MIA Y casos hipervolémicos y hemodiluídos
RESIS
TENCI
A
VASC
ULAR
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Hi
p
• La disminución de la presión de Co2 es una de
er
las vías mas efectivas para disminuir el FSC
ve • La hipocapnia es utilizada para reducir la PIC,
nt aprovechando la facultad que tiene de producir
il vasoconstricción cerebral y por tanto ↓ el VSC.
ac
ió
n
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NEUROPROTECCIÓN
FARMACOLÓGICA
Durante la isquemia cerebral se liberan grandes cantidades de neurotransmisores
excitadores (glutamato) en la unión sináptica.
La cantidad liberada de estas sustancias se relaciona con la gravedad de la lesión
isquémica y el posterior daño neuronal
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Apertura de
El glutamato y La despolarización canales del ca2+
aspartato de la membrana dependientes de
voltaje
Potencia la
Activan receptores Facilita la
hipercalcemia
posinápticos movilización
intracelular
↑Del calcio Calcio introducido Daño isquémico y
intracelular en la célula muerte neuronal
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AMINOÁCIDOS EXCITADORES
Mecanismos fisiológico que
Células griales: recapturar
protegen de los fenómenos de
neurotransmisores liberados en el
excitotoxicidad, es la eliminación
espacio extracelular, contribuye a
del glutamato excedente por los
modular la transmisión sináptica
astrocitos perineuronales
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BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
El Ca2+ se introduce en
Los incrementos de
la célula a partir de
Ca2+ intracelular
diferentes canales, a
actúan como señales
través de las bombas
que ponen en marcha
de iones, o de su
procesos fisiológicos
liberación de los
importantes
depósitos intracelular
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Canal de calcio asociado al receptor NMDA
Canales tipo N: se localizan a nivel presináptico
Canales tipo L: se encuentran presentes en vasos sanguíneos
Las endotelinas (ET): son péptidos vasoactivos sintetizados en
encéfalo y endotelio vascular
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AGENTES ANESTÉSICOS
Barbitúricos: El tiopental disminuye el FSC y el CCO2 de forma paralela
Propofol: Produce descenso del FSC y CCO2 (entre 40 y 60%),
No interfiere con la autorregulación y la reactividad al CO2 y reduce la PIC
Etomidato : ↓ el CCO2 (entre 30 y 40%), ↓el FSC rápidamente en cuanto empieza la
infusión
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Ketamina: : Produce un ↑ del FSC y del CCO2, Depresión respiratoria con hipercapnia,
neuroexcitación regional con ↑ del metabolismo cerebral y vasodilatación arterial
directa, ↑ de la PIC
Benzodiacepinas: El diazepam ↓el FSC y el CCO2.
El midazolam tiene estos efectos, y cualidades protectoras cerebrales ante la hipoxia e
isquemia siendo de dimensiones comparables a la que da el tiopental
Opiáceos: Las dosis altas de fentanil producen ↓ de la TMCO, sin presentar cambios
significativos en el FSC
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ANESTESICOS INHALATORIOS
El halotano: produce vasodilatación, ↑ del FSC, y ↓ la (RVC) y la TMCO2
en un 10 a 30%.
El isoflourano: ↑ el FSC, ↓ la RVC y la TMCO2; ↑ la PIC, pero esta
puede ser bloqueada con hipocapnia
Sevoflourano y desflourano: Estos agentes no producen (o sólo muy
poco) un ↑ de la PIC, pero ↓ el FSC Y TMCO2
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El óxido nítrico
• Neurotransmisor y modulador del tono vascular
• Se sintetiza a partir de L-arginina por la sintasa del óxido nítrico
Manitol
• Diurético osmótico que ↓ la PIC ↑ la PPC y mejora el FSC
• Capacidad de ↓ el hematocrito, la viscosidad plasmática y el VSC
• moviliza líquidos extracelulares en contra de un gradiente osmótico
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