José Ricardo Duque Ramírez
FIBROSIS
QUÍSTICA
DEFINICIÓN
• La fibrosis quística (FQ), es una enfermedad genética, de
herencia autosómica recesiva.
• La enfermedad está causada por mutaciones de un solo
gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7
• codifica una proteína llamada proteína reguladora del
manejo de iones en las membranas (CFTR).
• Esta proteína, se comporta como un canal de
cloro, controlado por AMPc, que regula
directamente los movimientos de las partículas
de cloruro e indirectamente los movimientos del
sodio y agua, dando lugar a la producción de un
moco anómalo y espeso en todos los órganos.
• especialmente en los pulmones, páncreas, intestino,
hígado, glándulas sudoríparas y conductos deferentes
en los varones, con interferencia en su funcionalismo.
Fibrosis Quística
introducción
• Esta proteína se localiza en la membrana • La alteración de la proteína CFTR
apical de muchos tipos de células impide que pueda realizar su acción de
epiteliales: transporte y el resultado final:
• Células epiteliales de las vías aéreas • Imposibilidad de transportar cloruro
• Glándulas submucosas del tracto
gastrointestinal • En glándulas sudríparas, tracto
• Hígado respiratorio, páncreas, aparato genital
masculino, y sistema hepatobiliar.
• Vesícula biliar y páncreas.
Canales
CFTR
Signos bioquímicos
• Uno de los signos bioquímicos que contribuyen al
diagnóstico de la fibrosis quística es la elevación de
electrolitos en el sudor.
• Este fenómeno resultado de un bloqueo de la
permeabilidad al Cl- en el epitelio de los conductos
excretores de las glándulas sudoríparas.
• Las células secretoras del acino glandular producen
una secreción isotónica que, al fluir por el conducto
excretor, impermeable al agua, se hace hipotónica
por la reabsorción de cloro y de sodio.
• En la fibrosis quística, la producción de fluido en el
acino está disminuida y la impermeabilidad del
conducto excretor al Cl- hace que la concentración
de este ión (y la del Na+, que no se reabsorbe
porque el potencial electroquímico está alterado)
esté elevada en el sudor
SINTOMATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
• Los criterios actuales se basan en rasgos clínicos
compatibles (fenotipo), como:
• la enfermedad pulmonar
• las anormalidades gastrointestinales y
nutricionales
• los síndromes pierde sal
• azoospermia obstructiva
• historia de enfermedad en hermanos y
primos
• prueba de laboratorio que evidencie
disfunción de la proteína CFTR como es una
concentración de cloro en sudor superior a
60 mmol/L
• detección de 2 mutaciones reconocidas
• Demostración de alteración en el transporte
iónico a través del epitelio nasal (diferencia
potencial nasal).
Manifestaciones
clínicas
Manifestaciones clínicas
• Manifestaciones más comunes • actualmente se conoce como un
son: trastorno complejo que produce
• malabsorción intestinal un amplio abanico de
expresiones clínicas que pueden
• diarrea crónica aparecer a cualquier edad y
• Malnutrición también de forma atípica
• neumopatía crónica
• La afectación digestiva es total se alteran
las tres funciones principales: digestión,
absorción y motilidad, siendo la
malabsorción el síntoma capital.
• Íleo meconial, transtornos de la motilidad y
síndrome de obstrucción intestinal distal
(SOID).
• Impactación por contenido intestinal
viscoso y prolapso rectal.
Manifestaciones clínicas
• La insuficiencia pancreática (IP) aparece en • Para estudio pancreático se solicitan los niveles de
el 85-90% de los pacientes se desarrolla elastasa y grasa en heces.
desde el nacimiento o el primer año de vida • deshidratación hiponatrémica, alcalosis
• condicionando una malabsorción de grasas metabólica, hipokalemia e hipocloremia.
con esteatorrea y deficiente absorción de • formas de presentación clínica frecuentes son la
vitaminas liposolubles y oligoelementos pérdida severa de iones por el sudor en épocas de
calor
• La manifestación clínica fundamental: la
inadecuada ganancia ponderal junto a la • con alteraciones del equilibrio ácidobase de
existencia de distensión abdominal y instauración aguda (deshidratación
hiponatrémica, alcalosis metabólica, hipokalemia
deposiciones abundantes, pálidas, fétidas y e hipocloremia)
aceitosas.
• crónica (alcalosis hipoclorémica con cuadro de
postración, anorexia y perdida del estado general)
• el síndrome de anemia, hipoproteinemia y
edemas que aparece sobre todo en el recién
nacido.
Manifestaciones clínicas
• colopatía fibrosante con lesiones • Afectación hepatobiliar relacionada con
de la mucosa intestinal que la fibrosis quística, aparece en el 18-
37% con un espectro variado de
producen una fibrosis progresiva alteraciones de la vía biliar y la vesícula:
y estenosis • Microvesícula
• que se ha relacionado con el uso • Litiasis
• Estenosis de colédoco
de suplementos pancreáticos a
altas dosis. • parénquima hepático:
• Colestasis
• Esteatosis
• cirrosis biliar focal que puede avanzar a
una cirrosis multilobulillar en el curso de
la enfermedad.
• La diabetes relacionada con
fibrosis quística incidencia y
prevalencia aumentan con la
edad
• causada por una
insulinopenia progresiva
secundaria a la pérdida
gradual de tejido
pancreático y la pancreatitis
aguda o recurrente.
Manifestaciones clinicas
En la edad adulta
• Clínica respiratoria el 90% con alteración
leve a moderada de la función pulmonar.
• Solo 15% tienen insuficiencia pancreática.
• Infección bronquial con
• Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, complejo Burkholderia cepacia,
Stenotrophomona maltophilia y
Achromobacter xylosoxidans.
• A veces se diagnóstica por rasgos
fenotípicos asociados a 2 mutaciones del
gen CFTR o por pancreatitis recurrente, o
en estudios por infertilidad se detecta
azoospermia con ausencia bilateral de
conducto deferente
Diagnóstico de la fibrosis
quística
• Determinación del cloro en sudor
• Niños con FQ menores de 3 meses de edad pueden tener
cifras entre 40 y 60 mmol/L y en algunos adultos se han
descrito valores entre 40-60 mmol/L e incluso < 60 mmol/L.
• Se requieren dos medidas positivas.
• También pueden dar pruebas positivas las siguientes
patologías: insuficiencia adrenal o estrés, anorexia nerviosa,
disfunción autonómica, dysplasia ectodérmica, eczema,
fucosidosis, deficiencia glucosa-6fosfatodeshidrogenasa,
glucogenosis tipo I, hipoparatiroidismo, hipotiroidismo,
malnutrición por diversas causas incluyendo la infección por
HIV, diabetes insípida nefrogénica, síndrome nefrótico,
pseudohipoaldosteronismo y también errores en la
realización de la prueba.
Estudio genético
• Para el diagnóstico se requiere la demostración de la
existencia de dos mutaciones responsables de la
alteración de la proteína CFTR
• La mutación F508del es la más frecuente
(aproximadamente 75% en población de origen
europeo)
• solamente otras cuatro (G542X, G551D, N1303K y
W1282X) están representadas en casi todas las
poblaciones con una frecuencia que oscila entre el 1 y
2.5%.
Tratamiento respiratorio
• Complejo porque es una enfermedad crónica • Respratorio:
multiorgánica y progresiva, el manejo es • La base es la limpieza mecánica de las
paliativo no hay manejo curativo de la
secreciones purulentas del tracto respiratorio
patología. y el tratamiento antibiótico agresivo cuando
• El manejo es multidisciplinario haya infección pulmonar sobreagregada.
• Importante el manejo de la vía aérea y sus • El transplante pulmonar sería la última opción
secreciones con terapia respiratoria y cuando el paciente tiene una enfermedad de
rehabilitación pulmonar. difícil manejo y no responde al tratamiento
médico establecido
Tratamiento pulmonar
• Desde lo digestivo el tratamiento • Antibióticos
se basa en tres pilares • Tanto el tratamiento oral como el
fundamentales: inhalado se utilizan en
• Tratamiento sustitutivo de la IP exacerbaciones leves o moderadas,
• Tratamiento de la hepatopatía si entendiendo por ellas las que
la hubiera cursan con aumento de tos y
• Soporte nutricional volumen de expectoración sin un
cambio significativo de la función
pulmonar.
• Antibióticos inhalados solo de
mantenimiento y no demuestran
mejorísa significativa
Tratamiento respiratorio
• Broncodilatadores • Agentes que alteran las propiedades del esputo
• Mucolíticos, DN-asa, suero salino hipertónico.
• Inhalados es discutido su uso, • Mucolíticos convencionales como la N-Acetil-
están indicados antes de la Cisteína no son útiles.
fisioterapia para favorecer el • DN-asa recombinante humana, fármaco que
drenaje de las secreciones y antes reduce la viscoelasticidad del moco al hidrolizar
el DNA extracelular liberado por los
de la administración de polimorfonucleares y las bacterias.
antibióticos inhalados. • Ha demostrado mejorías en pacientes con
afectación pulmonar moderada, enlenteciendo el
• Buenos si el paciente es alérgico o deterioro de la función pulmonar
con hiperreactividad bronquial • El suero salino hipertónico al 7% inhalado, para
crear un ambiente hiperosmolar y aumentar el
• Los anticolinérgicos igual de líquido pericelular, es una alternativa que se
eficaces que los agonistas beta. emplea cada vez con mayor frecuencia.
Tratamiento respiratorio
• Anti-inflamatorios • Fisioterapia respiratoria
• Corticosteroides pueden ser útiles son • Objetivo es limpiar la vía de las
de poco uso por los efetos secreciones, técnicas de tos,
secundarios. percusión, flutter.
• Corticoides inhalados están en • Se debe empezar precozmente,
estudio.
debe convertirse en un hábito de
• Ibuprofeno ha sido utilizado vida.
• Se ha demostrado que la azitromicina, • También es importante que el
estatinas y metrotexate han tenido
paciente haga ejercicio, mejora
alguna eficacia en reducir el número
de las exacerbaciones respiratorias. sistema cardiovascular, pulmonar y
bienestar psicológico.
Suplementación enzimática
• La IP requiere suplementación • Recomendación del Comité de
enzimática para conseguir las Consenso de la Fundación Americana
mínimas pérdidas fecales de grasas, de FQ:
vitaminas, proteínas y ácidos biliares • – 500-2.500 unidades de lipasa /kg de
• mejorando así la digestión y la peso y comida o
absorción de alimentos y vitaminas • – < 10.000 unidades de lipasa por / kg
liposolubles. de peso y día o
• – < 4.000 unidades de lipasa por
gramo de grasa de la dieta.
Suplementación enzimática
• Con los snacks se recomienda la mitad de • Por esteatorrea hay pérdida de vitaminas
la dosis. liposolubles, se deben suplementar.
• Se debe individualizar según la • fundamentalmente A (5.000-10.000 U
esteatorrea y la alimantaión no /día), D (400-800 U /día) y E (50-200 U
sobrepasar las 10.000 de lipasa/día /día).
• En caso de no controlar la esteatorrea • Son pocas las necesidades de vit K,
debe controlar la acidez gástrica, o excepto en colestasis y en antibiótico
incrementar la alcalinidad duodenal o terapia.
actuar sobre las sales biliares.
Otras medidas
• Compromiso hepático se administra
acido ursodesoxicólico
• Para fluidificar la bilis y evitar o
enlentecer la aparición de cirrosis.
• El transplante hepático solo está indicado
cuando haya falla hepática terminal.
• Prevenir la obstrucción intestinal por
medio de buen manejo de
suplementación enzimático y regular el
hábito intestinal.
• Si se presenta se utilizan soluciones de
polientilenglicol
Tratamiento nutricional
• Mantener el estado nutricional es el objetivo
principal.
• Debe prevenirse la desnutrición y la educación de
pacientes y padres es fundamental
• Se debe lograr una ingesta adecuada para para lograr
un balance positivo de energía en todo momento,
tanto en períodos de exacerbación de la enfermedad
como de remisión
Tratamiento
nutricional
• Causas de balance energético
negativo:
• factores genéticos
• ingesta disminuida
• pérdidas aumentadas
• aumento del gasto
energético
• inflamación tisular
mantenida e infección
crónica con
exacerbaciones
frecuentes.
Suplementos nutricionales
• Individualizado para cada paciente
• Se usan cuando se desee conseguir
mayor aporte calórico que lo que el
paciente sea capaz de ingerir en una
dieta normal
• Suplementos líquidos suelen aportar
1-2 Kcal/ml puede en poco volumen
muchas calorías
• Considerarlos en pacientes con
infecciones frecuentes
• Insuficiencia respiratoria
• Retraso en el desarrollo ponderal y
estatural, (percentiles <15)
Suplementos
nutricionales
• Administrar 2 o 3 veces al día de forma
individualizada.
• Se pueden administrar vía oral o vía
enteral nocturna por SNG
• Gastrostomía cuando se prevea que se
va a utilizar por largo tiempo
Nuevas estrategias terapéuticas
Mujeres saladas
Retratar a adultos con fibrosis quística es uno de los proyectos del fotógrafo canadiense Ian Pettigrew. Sin embargo,
una desproporción entre las imágenes que le tomó a chicas y chicos que accedieron a ser fotografiados, transformó la
idea en una espectacular propuesta para mostrar la con naturalidad las cicatrices de mujeres que padecen esta
enfermedad.
