Neumonía
Dra. Scarlett Traña López
Neumonía
Conceptos Básicos
Patogénesis y Etiología
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Complicaciones
Definición de Neumonía
• Proceso inflamatorio agudo del parénquima
pulmonar, con ocupación del espacio aéreo
y/o participación intersticial
• Reconocible radiológicamente y evidenciado
por una clínica dependiente de la edad y
constitución del paciente y la etiología
Aspectos Generales
Elevada morbi-mortalidad
Infancia: causadas por virus y bacterias
Edad: factor determinante < 5 años,
principalmente lactantes
Diagnóstico etiológico complejo
Tx empírico en la mayoría de casos
Mecanismos de defensa
pulmonar
– Barreras anatómicas y mecánicas: Filtración
del aire por las fosas nasales, reflejo epiglótico y
de la tos
– Factores locales e inmunes:
• Aparato mucociliar, macrófagos alveolares,
secreción local de IgA, respuesta inflamatoria
mediada por células
Patogénesis
Epidemiología
• Estreptococo neumoniae: principal
patógeno (un mes a seis años)
• La edad: buen predictor con relación
a patógenos:
– Virus son más frecuentes en niños
pequeños
– Niños mayores: causa bacteriana
por St. neumoniae, mycoplasma y
chlamidia neumoniae
Epidemiología
• Neumonías adquiridas en la comunidad en
su mayoría se presentan como una infección
mixta
• 20-60% de casos no se identifica agente
causal
• Mortalidad alta en países en desarrollo,
principalmente < 5 años
Etiología
Neonato 1-3 meses 4 m- 4 años >5 años
Estreptococo gr.B Virus respiratorio Virus respiratorios S. pneumoniae
CMV Estreptococo gr B S. pneumoniae M. pneumoniae
L. monocytogenes C. trachomatis H. Influenzae b C. pneumoniae
E. coli Enterobacterias H. Influenzae NT Virus
B. pertussis S. aureus M. pneumoniae H. Influenzae NT
C. trachomatis B. pertussis C. pneumoniae Coxiella burnetti
S. aureus M. tuberculosis
Varicela- Varicela-
S. aureus
Herpes virus Herpes virus
Neumonía Adquirida en la Comunidad
(NAC)
• Definición:
• Signos y síntomas de neumonías en niños
previamente sanos y que no han sido
hospitalizados en los últimos 7 días
• Primeras 48 horas del ingreso
hospitalario por otra causa
Generalidades - NAC
• Frecuencia de patógenos: estación del año, edad y
estado inmunológico.
• Principal agente bacteriano entre 1 mes – 6 años: S.
pneumoniae
• Niños < 3 años: virus son la causa más frecuentes
• Niños > 5–6 años el M. pneumoniae es el primer
agente causal
Neumonía Nosocomial
• Definición: Se presentan posterior a las 48 horas de haber
ingresado al hospital.
Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th. American Academy of Pediatrics; 2009:525-335
Neumonía Nosocomial
• 0,5-1% de pacientes hospitalizados
• Mecanismo fundamental:
• Aspiración de secreciones de vías aéreas
superiores
• Factores de riesgos:
• lntubación y Ventilación
• Etiología: polimicrobiana, curso clínico y
manifestaciones Rx según el agente causal
Neumonía Atípica
• Definición:
• Enfermedad infecciosa del parénquima pulmonar,
generalmente de evolución benigna.
• Habitualmente se presenta en niños < de 3 meses y
en niños > de 3 años hasta la adolescencia.
• Germen prototipo: Mycoplasma
• Otros gérmenes: Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila, etc.
•
Baum SG. Mycoplasma pneumoniae and atypical pneumonia. Principles and Practice of Infectious Diseases. 2009: chap 184.
Neumonía Atípica
• lnicio gradual, síntomas constitucionales.
• Curso generalmente benigno
• Puede ser: asintomática o neumonía severa
(complicaciones extrapulmonares)
• Tos no productiva, accesiforme y persistente.
• Disociación clínico-radiológica
Características de las Neumonías Bacterianas, víricas y por Mycoplasma
Bacterias Virus Mycoplasma
Edad Cualquiera Cualquiera Escolares/adolesc
Fiebre Mayoría >39 C Mayoría <39 C Gral <39 C
Comienzo Abrupto Variable Insidioso
Otros enfermos Excepcional Simultaneamente Semanas antes
Tos Productiva No productiva Paroxística
Mialga, exantema, faringitis,
Síntomas asociados Meningismo/dolor Cefalea, diarrea, faringitis,
conjuntivitis
Dolor pta costado Frecuente Raro Raro
Afectación gral Intensa Variable Leve
Taquipnea Frecuente Frecuente No
Auscultación Murmullo, estertores Estertores difusos, Bilat. Estertores finos, uni, sibilancias
Infil. alveolar, lobar o Infil. difuso, intersticial Infil. alveolo, intersticial,
Radiografía
segm. bilateral unilateral
Derrame Pleural Frecuente, progresivo Raro, no progresivo Raro, pequeño, no Progresivo
Leucocitosis > 15, 000 x mm < 15, 000 x mm Normal
Diagnóstico
• Estudios de imágenes (radiografía, ecografía, TAC)
• Estudios de laboratorios
• Aislamiento de gérmenes
• Técnicas rápidas
• Técnicas serológicas
Estudios de Imágenes
Patrones radiológicos
• Patrón alveolar
• Patrón intersticial
• Patrón bilateral difuso
Patrón alveolar: consolidación
lobar, o segmentaria y
broncograma aéreo, Neumonias
bacterianas (Neumococo,
Haemophilus, S. aureus)
Patrón intersticial: Aumento
de la trama broncovascular,
engrosamiento peribronquial e
hiperinsuflación (Virus,
Mycoplasma, Chlamydia,
legionella).
Patrón bilateral difuso:
Aumento de marcas peribronquiales y tenue
infiltrado que se extiende a la periferia.
Bronconeumonia.
Ecografía
• Identifica la presencia de derrame pleural,
analiza su naturaleza exudado o trasudado,
orienta punto de punción y drenaje
• Localiza condensaciones pulmonares y
abscesos subfrénicos
• Valora movilidad del diafragma
Tomografía Axial Computarizada
• TAC valiosa en neumonías complicadas,
estudiando con mayor nitidez el parénquima
pulmonar
Estudios de Laboratorio
• Hemograma
• Reactantes de fase aguda PCR
• Aislamiento de gérmenes: frotis nasal o faríngeo, esputo,
hemocultivos, cepillado bronquial y biopsias
• Técnicas rápidas: Inmunoelectroforesis, Elisa, Detección
antigénica
• Técnicas serológicas : Detección de anticuerpos,
Crioaglutininas, Detección de IgM
• Detección de genoma bacteriano.
Criterios de ingresos
• Edad: < 1 año
• Intolerancia al tx oral
• Enfermedades subyacentes: DBP, FQ, Sd. Down,
malnutrición, inmunodeficiencia, etc.
• Sospecha de sepsis o deshidratación
• Disfunción pulmonar significativa: dificultad
respiratoria, SatO2< 92%
Criterios de ingresos
• Signos de gravedad: inestabilidad hemodinámica,
disminución estado de consciencia
• Complicaciones pulmonares: derrame, absceso,
neumotórax
• Mala respuesta al tratamiento oral tras 48 horas
• Problema social: incapacidad para cuidado del niño
• Falta de seguridad en el cumplimiento del tratamiento
Criterios de gravedad
Edad F Resp.
• Taquipnea <2 meses <60 x’
<12 m <50x’
1-5a < 40 x’
6-8 a <30 x’
Criterios de gravedad
• Duplicación de infiltrados en 48 hrs
• Afectación multilobular bilateral
• PaO2/FiO2 < 250 mmHg (PaO2 <50 sin O2 adicional)
• Necesidad de Ventilación mecánica o vasopresores
• Insuficiencia renal
• Diuresis < 1 ml x Kg x hr
• Shock/Síndrome inflamatorio de resp. sistémica
Tratamiento
• Domiciliario:
• Antibioticoterapia VO: Amoxicilina 80-100mg/kg/d
cada 8 horas durante 7-10 días, de elección en <5 años
• Alternativas son amoxicilina/clavulánico, cefaclor,
eritromicina, azitromicina y claritromicina
• Tratamiento de fiebre y evitar deshidratación
Tratamiento
• En niños ≥ 5 años:
• Macrólidos como lra línea de tratamiento, alta
incidencia de neumonía por mycoplasma y
chlamydia, (10 – 14 días)
• Control clínico en 48 horas
• Control radiológico a las 4 semanas
Tratamiento Hospitalario
• Si presenta mala evolución con los antibióticos orales,
persistencia de fiebre, dificultad respiratoria,
intolerancia oral, empeoramiento del estado general,
complicaciones
Tratamiento
• Medidas generales:
• Oxigenoterapia si Sat O2< 94%
• Constantes vitales cada 4 horas
• Contraindicada la fisioterapia
• Fluidoterapia IV a 80% de los requerimientos basales
Antibióticos IV
• Penicilina: lra línea de tratamiento en cualquier
edad si se sospecha Estreptococo neumoniae
• Presencia de S. aureus, dicloxacilina o
vancomicina
Antibióticos IV
• Ampicilina 100- 200 mg/kg/d cada 6 horas
• Alternativa: Amoxi-clavulánico
• Si fallo terapéutico con Ampicilina o neumonía
complicada (derrame):
• Cefalosporina 3ª generación (Ceftriaxona
100mg/kg/d o Cefotaxima 200 mg/kg/d)
• Si sospecha de neumonía atípica: asociar
macrólidos
Antibióticos IV
• Niños menores de 3 meses : Cefalosporinas de 3ra
generación; cefuroxima 150mg/kg/d, cefotaxima
100-200mg/kg/d + Ampicilina 100-200mg/kg/d
• Cloxacilina 100mg/kg/d o Vancomicina 40mg/kg/d
S. aureus
• Eritromicina 40mg/kg/d Chlamydia
Tratamiento de la neumonía a germen conocido
Bacterias Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Streptococcus Sensible a penicilina G, amoxicilina Cefotaxima, ceftriazona, macrólidos
pneumoniae Resistente a cefotaxima, ceftriazona Vancomicina
Haemophilus Betalactamasa (-) amoxicilina Claritromicina
influenzae Betalactamasa (+)amoxicilina+ ac. cl Claritromicina, azitromicina, Cefuroxima
S.aureus Cloxacilina Cefalotina, cefazolina, vancomicina
Streptococcus Gpo A Penicilina G Eritromicina, cefalosporina, Clindamicina
Penicilina Ampi-Genta
S. viridans
Penicilina + gentamicina Vanco-Genta
Amikacina + Penicilina anti-Pseudo Amoxicilina + Ac. clav, Carbepenem
Klebsiella
Amikacina + cefotaxima Fluoroquinolonas
Amikacina+ Penicilina anti-Pseudo
P. aeruginosa Cefepima, carbapenem, ciprofloxac.
Ceftazidima
Serratia Cefotaxima Aminoglucósidos, carbapenem
Aminoglucósidos, cefuroxima,
E. coli Aztreonam, carbapenem, fluoroquinolona
Amoxicilina+ ac. clavulánico
Tratamiento de la neumonía a germen conocido
Bacterias Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Anaerobio Penicilina G, Clindamicina, Cefotixina Amox- clav, Carbapenem
M. pneumoniae Eritromicina, claritomicina, azitromicina Tetraciclina > 7 años
Chlamydia pneumo Eritromicina, tetraciclina > 7 años Claritromicina y azitromicina
Chlamydia trachomatis Eritromicina Claritromicina
Chlamydia psitacci Eritromicina Tetraciclinas
Coxiella burnetti Cloranfenicol Tetraciclinas, fluoroquinolonas
Fluoroquinolas, tetraciclinas,
Legionella pneumoniae Eritromicina, claritomicina, azitromicina
cotrimazol
Complicaciones
• Derrame pleural
• Efusión pleural, empiema
• Absceso pulmonar
• Neumatoceles
• Sepsis
MUCHAS GRACIAS
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