Abordaje de

infección de vías urinarias

Dr. Octavio A. Caldera Real

Internista - Infectólogo
 Introducción

• El tracto urinario no es estéril, aún cuando el urocultivo sea negativo.

• La vía urinaria cuenta con una microbiota compuesta por bacterias, hongos y
virus.

• La microbiota compite con los uropatógenos por sitios de anclaje y nutrientes, al

igual que limita la proliferación bacteriana por medio de bacteriófagos.

• Un desequilibrio en la microbiota favorece las IVU, si se le suman otros factores.

Infect Dis Clin North Am. Author manuscript; available in PMC 2018 February 07.
 Introducción

• Los síndromes clínicos que comprenden las infecciones de vías urinarias

continúan ejerciendo un gran impacto a nivel mundial

• El espectro abarca desde cuadros leves hasta condiciones que amenazan

la vida.

• Los cuadros recurrentes alteran significativamente la calidad de vida

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 Datos epidemiológicos

• Representan la segunda infección más frecuente, tras las

infecciones respiratorias (150 millones de casos anuales)
• Es la causa de infección nosocomial más frecuente
• Mujeres:
• Mayor frecuencia
• Hasta un 50% de las mujeres pueden presentar una infección del tracto
urinario a lo largo de su vida
• La actividad sexual, los embarazos y la edad son factores predisponentes
• En hombres:
• Durante el primer año de vida
• 50 años o más (alteraciones prostáticas o manipulaciones urológicas)
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Anatomía: ¿Protección o predisposición?
 Etiopatogenia

• Infección ascendente: Es la ruta más frecuente, sobretodo en la mujer

• Los gérmenes de la región perineal provenientes del tracto digestivo son los
responsables

• Infección hematógena: En general, como consecuencia de sepsis.

• Por foco a distancia o debido a bacteriemias transitorias (Cepillado de dientes)
en condiciones predisponentes.

• Inoculación / Yatrógena:
• Manipulación con objetos contaminados (Sondas, cistoscopios, etc)
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 Síndromes clínicos
• Uretritis
• Cistitis aguda
• Prostatitis
• Pielonefritis aguda
• Pielonefritis crónica
• Nefritis intersticial bacteriana aguda
• Absceso renal y perinéfrico
• Pielonefritis enfisematosa
• Pielonefritis xantogranulomatosa
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Algunos conceptos de relevancia
 Orina, gérmenes y síntomas: interrelación

• Orina estéril: Condición “Normal”, sin crecimiento en urocultivos y

ausencia de sintomatología urinaria

• Colonización urinaria: Presencia de bacterias en orina, detectable en

algunos casos en urocultivo, sin que existan signo o síntomas urinarios ni
alteración de marcadores inflamatorios. Bacteriuria asintomática.

• Infección urinaria: Presencia de bacterias, usualmente detectables por

urocultivo, con signos y síntomas urinarios y alteración de marcadores
inflamatorios
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Escenarios clínicos
 Bacteriuria asintomática

• Se define como urocultivo con uropatógeno mayor o igual a 10 5 UFC en

ausencia de signos o síntomas urinarios.

• Conocida simplemente como bacteriuria o infección urinaria asintomática*

• Hallazgo común en mujeres saludables

• Habitual tanto en hombres como mujeres con alteraciones del tracto genitourinario

• Benigna: Morbilidad relacionada básicamente con embarazo y/o procedimientos urológicos

invasivos
Curr Opin Infect Dis 2014, 27:90 – 96
 Bacteriuria asintomática

• En la vía urinaria, como en muchos otros epitelios, puede existir bacterias,

sin que ello represente infección o riesgo de ésta.

• El uso de antibióticos para tratar de esterilizar la orina predispone a

resistencias bacterianas graves (Paciente e Institución)

El uso de antibióticos en estos casos debe individualizarse

Gupta K, Grigoryan L, Trautner B. Urinary Tract Infection. Ann Intern Med. 2017 Oct
 IVU no complicada de episodio único

• Representa cuadro sintomático más benigno y de fácil

manejo en IVU no complicada
• Usualmente se resuelve en la consulta ambulatoria de
medicina general
• La sospecha clínica y el uso de dipsticks de orina son muchas
veces suficientes para el diagnóstico
• El conocimiento de adecuados esquemas de atb garantiza su
resolución
• En ocasiones se puede apoyar con el urocultivo

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 Infección de vías urinarias complicadas

Infecciones urinarias con

condiciones predisponentes
que aumentan el riesgo de
morbi-mortalidad y
requieren un manejo más
cuidadoso

SWAB Guidelines Complicated Urinary Tract Infections 2013

Factores de riesgo para IVU complicada
 Infección de vías urinarias recurrente

Se define que un paciente tiene infección urinaria recurrente

cuando presenta tres o más IVUs sintomáticas en el plazo de 12
meses, o cuando presenta dos o más IVUs sintomáticas en seis
meses. puede deberse a una reinfección o a una recidiva.

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 Infección de vías urinarias recurrente

• Reinfección: Recurrencia por un microorganismo diferente,

o el mismo con una separación superior a seis semanas.
• Recidiva: Recurrencia de la infección urinaria por el mismo
microorganismo con una separación en el tiempo inferior a
seis semanas.
• Causas:
• Tratamientos cortos.
• Tratamientos antibióticos inadecuados.
• Anomalía subyacente
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Infección de vías urinarias recurrente: Mujeres

• son las infecciones bacterianas más

frecuentes en la mujer • Otros elementos a considerar:
• Factores de riesgo:
• Actividad y prácticas sexuales
• Ausencia de estrógenos
• Volumen urinario residual • Uretritis post coital
• Reducción del flujo urinario • Penetración anal
• Cirugía urológica previa
• Incontinencia • Antecedentes oncológicos
• Cistocele • Neoplasias invasoras
• Litiasis
• Descompensación metabólica crónica • Radioterapia
(Diabetes)
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Infección de vías urinarias recurrentes: Hombres

• Se asocia a:
• Litiasis
• Crecimiento prostático
• Neoplasias que obstruyen el flujo urinario
• Alteraciones metabólicas

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 IVU asociada a catéter urinario

• Es la infección nosocomial más frecuente

• Representa una causa importante de estancia hospitalaria prolongada, morbilidad

y mortalidad.

• Fisiopatología: Catéter → Inflamación → Invasión → Alimentación → Biofilm.

• El sondaje vesical debe ser evaluado de forma individualizada, supervisado (No

minimizar ningún detalle) y suspenderse tan pronto como sea posible.

EVITARSE SIEMPRE QUE SE PUEDA

Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015 May;13(5):269-84
Elementos Diagnóstico
 Cuadro Clínico

• Sintomatología urinaria: (Uretritis/Cistitis)

• Disuria
• Polaquiuria
• Tenesmo y urgencia urinaria
• Otros síntomas: (En cistitis, pielonefritis)
• Fiebre
• Escalosfríos
• Lumbalgia
• Malestar general

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 Examen general de orina

• Leucocituria: Puede presentarse en cuadros febriles y

confundir.
• Nitritos: Negativo no excluye
• Sangre +/-
• Esterasas leucocitarias +/-
• Bacterias usualmente abundantes

Es un complemento. No debe usarse como un elemento

diagnóstico por sí sólo

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 Urocultivo

• Es el estándar de oro para el diagnóstico

• NO debe asumirse que todo reporte es real

• Ej: S. epidermidis en ivu comunitaria

• Uso racional: No debe utilizarse para tamizaje, salvo en las 2 condiciones

indicadas (Embarazo y Cx. urológica)

El antibiograma es vital para seleccionar la mejor opción

(Costo beneficio) Curr Opin Infect Dis 2014, 27:90 – 96

 Urocultivo en la práctica $
IVU complicada: Manejo sin cultivo vs con cultivo

CON CULTIVO
SIN CULTIVO
• Tomar cultivo e iniciar meropenem 1 gramo
cada 8 horas.
• Iniciar Meropenem 1 gramo cada 8
• 72 horas después: Cultivo con E. coli sensible a
horas. Ceftriaxona ( ATB US$261 + Cultivo US$ 50.00)
• Dosis diaria Ceftriaxona 2 gramos: US$ 5.54
• Costo de 500 mg: US$ 14.50
• Complemento del tratamiento: 7 dias: US$
• Costo del Día: US$ 87.00 38.78
• Costo total del Tratamiento: US$ 349.78
• Costo de 10 días: US$ 870.00
US$ 870.00 vs US$ 349.78

Diferencia de US$ 520.22

 Marcadores inflamatorios
• Biometría:
• En uretritis, puede estar normal
• Leucocitosis con neutrofilia en cistitis y pielonefritis
• En casos de sepsis – choque puede haber leucopenia
• Procalcitonina(PCT)
• Habitualmente se encuentra elevada
• Si la clínica sugiere cuadro bacteriano y la PCT está normal,
repetir en 48 horas.
• Proteína C Reactiva:
• Util para el diagnóstico y evaluar la respuesta al
tratamiento.

Curr Opin Infect Dis 2014, 27:90 – 96

Infecciones recurrentes: ¿Qué debe investigarse?
 Historia clínica

• Sexo: Factores predisponentes en hombre o mujer

• Hombres: Próstata

• Mujer: Post menopáusica, antecedentes GO, incontinencia urinaria o

fecal.

• Patologías de base

• Diabetes

• Antecedentes de nefrolitiasis
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 Estudios de Imagen

• Ultrasonido:
• Riñones (volúmenes, dilataciones)

• Próstata

• Posición del útero y anexos

• Volúmenes urinarios (Inicial y residual) ⚤

• TAC
• Litiasis

• neoplasias
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Estudios de laboratorio y valoraciones adicionales

• Labs
• Endocrino / Metabólicos: diabetes, hormonas sexuales en mujer*
• Marcadores tumorales en caso de sospecha (PSA)

Mujeres: Hombres:
• Ginecología: • Valoración por urología
• Alteraciones del piso pélvico • Revisión de próstata
• Atrofia de mucosas por falta de • Descartar otra causa
estrógenos. obstructiva
• Urología: Alteraciones del flujo urinario. • Endocrinología
• Endocrinología: en caso de encontrar
alteraciones
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Manejo
 Episodio Único de IVU no complicada

• Esquemas empíricos válidos:

• TMP/SML 800/160 mg Oral cada 12 horas por 3 días

• Nitrofurantoína 100 mg oral cada 12 horas por 5 días

• Amoxicilina/Clavulanato 1 gramo oral cada 12 horas por 5-7 días

• Evitar quinolonas

• Tratamiento antibiótico conforme antibiograma, en caso de ser posible

• Esquemas de 3-5 días en IVU no complicada es suficiente

• Considerar ajuste de dosis en casos de pacientes renales

• No requiere estudios de control

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Bacteriuria asintomática: ¿Cuándo tratar y por qué?

Únicamente 2 condiciones:
• En embarazada:
• Riesgo de pielonefritis
• Riesgo de inducción de abortos/partos pre-término

• En candidatos a procedimientos urológicos

invasivos:
• Riesgo de inoculación en laceraciones de mucosa →
Bacteriemia / Sepsis
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No se recomienda hacer tamizaje ni tratar las bacteriurias asintomáticas en:
• Ancianos

• Receptores de transplante renal

• Pacientes con sondaje vesical

• Pacientes con daño medular

• Pacientes diabéticos o inmunosuprimidos (Neutropénicos, oncológicos)

• PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA NO UROLÓGICA

REALIZAR SOLO A EMBARAZADAS Y CANDIDATOS A PROCEDIMIENTO ENDOUROLÓGICO

IDSA 2019 Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria • cid 2019:68
 IVU asociada a catéteres urinarios

• Es posiblemente la más difícil de manejar

• En casos de sondaje crónico, los antibióticos terapéuticos o
profilácticos inducen resistencia
• Las medidas no antibióticas no son mucha utilidad
• El recambio de sonda con mayor frecuencia tampoco
proporciona mayores beneficios
• El retiro de la sonda es la única medida efectiva, y no es viable
en muchos pacientes

Gupta K, Grigoryan L, Trautner B. Urinary Tract Infection. Ann Intern Med. 2017 Oct
Infecciones recurrentes: Tratamiento y prevención

• Tratar la infección e identificar la causa si es posible

• Esquema antibiótico por al menos 7 días
• Profilaxis antimicrobiana a bajas dosis o post coital
• Medidas no antibióticas
• Terapia de reemplazo estrogénico en post menopáusicas
• Extracto de arándano oral de forma recurrente
• Vitamina C (?)
• Cambios en hábitos: ↑ Ingesta de agua, ↑ frecuencia de micción (Lavado)
• Extremar medidas de higiene
Infect Dis Clin North Am. Author manuscript; available in PMC 2018 February 07.
Pronóstico
 Pronóstico

• La IVU no complicada de episodio único resuelve sin problemas,

habitualmente.

• En raras ocasiones hay recidiva.

• La Bacteriuria asintomática, al ser guiada por urocultivo, suele

esterilizarse sin mayores problemas, en ausencia de alteraciones
estructurales.

Infect Dis Clin North Am. Author manuscript; available in PMC 2018 February 07.
 Pronóstico

• Las infecciones de vías urinarias complicadas requieren un capítulo

de revisión aparte
• La respuesta de estará en dependencia del factor subyacente y la
corrección del mismo
• Usualmente ameritan esquemas de tratamiento más prolongado y
manejo multidisciplinario
• Las infecciones urinarias asociadas a catéter urinario en períodos
cortos suelen responder bien.
• El pronóstico se deteriora en la medida en que se prolonga el sondaje

Infect Dis Clin North Am. Author manuscript; available in PMC 2018 February 07.
 Pronóstico: IVU Recurrente

• Si se logra detectar y solucionar la causa subyacente, tienen excelente

pronóstico

• En muchos casos, sobretodo en mujeres de la tercera edad, no se determina

causa y las pacientes deben tomar tratamientos crónicamente, lo que merma
su calidad de vida considerablemente

• El abordaje multidisciplinario es vital en este grupo de pacientes para mejorar

el pronóstico

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Conclusiones
 Conclusiones

• El abordaje de las infecciones urinarias incluye mucho más que

urocultivo y antibióticos: Debe clasificarse bien para dirigir su estudio.

• Sólo existen 2 condiciones en las que las bacteriurias asintomáticas

deben tratarse: Embarazo y Candidatos a procedimiento urológico

invasivo.
 Conclusiones

• Las infecciones urinarias recurrentes requieren SOBRETODO

identificación de la causa de base, muchas veces con abordaje
multidisciplinario

• En ocasiones no se logra detectar la causa y la paciente debe recibir

tratamiento permanente (Profilaxis)
Gracias por su atención
 Abordaje de
infección de vías urinarias

Dr. Octavio A. Caldera Real

Internista - Infectólogo