EMBARAZO ECTOPICO
Dr. Javier Bacini
Profesor UPCH
2003.
DEFINICION
Embarazo Ectopico es la
implantación del blastocisto
fuera de la cavidad
endometrial.
INCIDENCIA
Tasa de ocurrencia es variable
según la población estudiada
1/61 A 1/241 embarazos.
Siendo mas frecuentes en la
población negra e hispana.
MORTALIDAD
Es causa importante de mortalidad
materna por la rapidez con la que
ocurre la hemorragia el shock y
realizar el diagnostico antes de la
ruptura con el consiguiente retraso
en el tratamiento aunque la
mortalidad ha disminuido a:
Mortalidad : 3.8 10,000 Casos.
UBICACIÓN
Existen diferentes sitios donde
puede ocurrir la implantación
anomala del blastocito. La
frecuencia es la siguiente :
1.- Trompa de Falopio: 95-98%
[Link] :80%
1.2. Istmica :13%
1.3. Frimbica :5%
1.4 Cornual-Intersticial :2%
UBICACIÓN
2.- Ovárico: 0. 5 – 3 %
3.- Abdominal 1- 2 %
4.- Cervical Menos del 0. 5 %
FACTORES DE RIESGO
A.- ALTO RIESGO:
Esterilización tubaria (BTB) :9.3
Embarazo Ectopico previo :8.3
Exposición uterina al dietilbestrol :5.6
Uso de DIU :4.2 – 4.5
Cirugía Tubaria (reconstructiva) :2.1
B.- RIESGO MODERADO:
Infección genital previa :2.5-3.7
Infertilidad :2.1-2.5
Poliandria :2.1
C.- BAJO RIESGO:
Cirugía abdominal previa :0.9 –
3.8
Fumadoras :2.2.-2.5
Duchas Vaginales :1.1-3.1
CUADRO CLINICO
Dolor Pélvico: Dolor pélvico unilateral, se
presenta en 85%-100% de las pacientes puede
ser sordo punzante o poco definido.
Sangrado Vaginal anormal: Es el
sintoma más común , un 80% de pacientes
presentan sangrado anormal luego del retraso,
a causa de la degeneración y descamación de
la decidua endometrial debido a la caída
brusca de los niveles de estrógeno y
progesterona por disrupción del embarazo.
CUADRO CLINICO
Atrasomestrual: Pocas semanas 70 /85%
Tumoración pélvica: Promedio 50%
Disquexia, disuria
Hipotensión, Taquicardia, Shock
(Complicado)
TRIADA CLASICA
Retraso Menstrual de (75-85%) seguido
por sangrado vaginal anormal (80%).
Dolor abdomino pélvico (85-100%).
Masa anexial palpable en 30-70% es de
desarrollo tardío
EXAMEN FISICO
a.- EXAMEN GENERAL:
- Dolor en hombro a causa de irritación
diafragmática por hemoperitoneo(20%).
- Signos de ortostatismo hipotensión,
taquicardia(20%).
- Palidez de piel y mucosas asociados a
signos de shock hipovolemico.
- Usualmente no hay fiebre ni signos de
infecciòn.
EXAMEN FISICO
b.- EXAMEN PREFERENCIAL:
b.1. ABDOMEN
_ Dolor abdominal localizado o
generalizado
en 85%
_ Signos de irritación peritoneal ([Link]
rebote) puede estar o no presente.
_ Ruidos hidroaereos disminuidos.
EXAMEN FISICO
b.- EXAMEN PREFERENCIAL:
b.2. EXAMEN GINECOLOGICO
* Masa anexial palpable en 30 –70% es de
desarrollo tardío y difìcil de palpar por
el disconfort que causa en la
paciente.
* Cerviz doloroso a la lateralización
(85%).
* Ùtero aumentado de tamaño en 30% no
mas del tamaño de un útero de 8ss de
gestación.
* Fondo de saco posterior ocupado por
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Dismenorrea.
HUD
Amenaza de aborto, el sangrado suele
ser más profuso, no hay dolor
lateralización de cerviz.
EPI, la paciente suele estar febrily con
leucocitosis.
Apendicitis aguda, se encuentran
sintomas gastrointestinales y fiebre.
OTROS:
Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial
complicado, ITU, Litiasis urinaria,
endometriosis, gastroenteritis,
FORMAS DE
PRESENTACION
Dolor
abdominal o pélvico de leve a
moderado asociado a sangrado vaginal
anormal (80%).
Catástrofe
abdominal: Shock
hipovolemico asociado a cuadro de
abdomen agudo quirúrgico
CRITERIOS PARA EVALUAR LA
DISTINTA PRESENTACION DE E.E.
1. CRITERIOS DE STUDDIFORD/PARA
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO
ABDOMINAL:
* Ausencia de cualquier evidencia de fistula
útero placentario.
* Trompas y ovarios normales sin evidencias
de lesiones recientes o pasadas.
* Presencia de embarazo relacionado
exclusivamente con la superficie peritoneal y
lo suficientemente joven como para eliminar
la posibilidad de implantación secundaria
posterior a la animación secundaria en la
trompa.
CRITERIOS DE RUBIN
2. CRITERIOS DE RUBIN PARA
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO
CERVICAL (HISTOLÓGICO)
• Las glándulas cervicales deben estar en
oposición a la inserción placentaria.
• La inserción placentaria en el cerviz
debe ubicarse por debajo del ingreso de
vasos uterinos o por debajo de la
angulacion peritoneal de las superficies
anterior y posterior del útero.
• No deben existir elementos fetales en la
cavidad uterina.
CRITERIOS DE PALMAN Y Mc
ELIN
3. CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN/PARA
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL
* Hemorragia uterina sin calambres después de
un periodo de amenorrea.
* Cervix blando y agrandado con tamaño igual o
mayor que el fondo uterino (Ùtero en reloj de
arena).
* Producto de la concepción totalmente limitado
dentro y firmemente adheridos a endocervix.
* Orificio cervical interno cerrado.
* Orificio cervical externo parcialmente abierto.
CRITERIOS DE SPIEGELBERG
4. CRITERIOS DE SPIEGELBERG/PARA
DIAGNOSTICO DE [Link] OVARICO
• Trompa sobre el lado afectado indemne.
• Saco fetal debe ocupar la posición del
ovario.
• Ovario conectado con el útero por el
ligamento ovárico.
• Tejido ovárico definido en la pared del
saco.
EXAMENES AUXILIARES
a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, :
Confirma la anemia y descarta la presencia
de cuadro infeccioso aunque 1/3 de
pacientes presentan leucocitosis y un 20%
puede cursar con fiebre.
b.- Examen de orina, descarta la infección o
litiasis urinaria.
c.- Grupo sanguineo, factor RH.
d.- Dosaje de gonadotropina corionica
( BHCG):
- El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88%
- Los niveles de BHCG se incrementan
exponencialmente el 1eros 38 días post
ovulación.
EXAMENES AUXILIARES
e.-Progesterona
– Producida por el cuerpo luteo.
– Una dosaje mayor de 25ng/ml indica
gestación normal.
– Un nivel menor de 15ngxml, puede
detectar una gestación en riesgo.
– Un nivel menor de 5 ngxml indica
embarazo no viable pero no indica si
es embarazo Intrauterino o ectopico.
EXAMENES AUXILIARES
f.- Ecografía
Se puede identificar saco gestacional en la
trompa en menos de 25% de pacientes, pero es
significativo identificar una masa sólida o líquido
libre en cavidad. Se puede visualizar saco
gestacional por ecografía.
* Abdominal : Detecta saco gestacional a los
5-6ss (BHCG mayor de 6500).
* Endovaginal : 4ss (BHCG:1000)
Si a los niveles mencionados de BHCG no se
visualiza el saco gestacional, debe sospecharse
embarazo ectopico.
EXAMENES AUXILIARES
g.- Dopler Color Endovaginal
Incremento de sangre en la trompa,
ocasionada por la implantación del trofoblasto,
permite un diagnostico rápido tiene un valor
predictivo
( + ):93%
h.- Histerosalpingografía
Permite la detección temprana de embarazo
ectopico usando solución isotónica salina
dentro de la trompa de Falopio a través de un
catéter cervical.
i.- Culdocentesis
Sirve para confirmar hemoperitoneo en 70-
97% de los casos sintomáticos.
TRATAMIENTO
El reto consiste en minimizar la
morbilidad
1.- MEDICO
– A) Criterios de Inclusíón:
– * Embarazo ectopico no complicado
Saco Gestacional menor de 3.5 cm (menor de
6ss.
Gonadotropinas corionicas menor de 10,000
MU/ml
Actividad cardiaca fetal ausente.
Liquido libre en cavidad menor de 100 ml.
Paciente hemodinámicamente estable.
TRATAMIENTO
B) Contraindicaciones:
- Paciente con:
- Disfunción renal o hepática.
- Inmunodeficiencia.
- Discrasia sanguínea.
- Ulcera péptica.
- Enfermedad pulmonar activa.
- Hipersensibilidad al metotrexate.
C) Dosis:
- Metotrexate en 1 mg/Kg de peso / día por 5
días
Seguimiento: Dosaje de BHCG/C día, deberá
disminuir al 15% en 48 horas,posteriormente
se dosa semanalmente
hasta que se negativice.
TRATAMIENTO
- Dosis Única:
Metotrexate 50 mg/M2 IM o 75 mg IM.
Seguimiento: BHCG día 4 y 7 después del
tratamiento.
Efectos adversos: dolor abdominal, nauseas,
diarrea, elevación de enzimas hepáticas
supresión de medula, hepatotoxicidad, fibrosis
pulmonar, alopecia reversible.
- Recomendaciones:
Se debe evitar exámenes internos . (Tacto)
Evitar repetir ultrasonografia.
Evitar relaciones sexuales.
TRATAMIENTO
2.- CIRUGIA
Indicación:
- Ruptura
- Diámetro mayor de 3.5 cm.
- Dolor persistente mayor de 24 horas.
- Necesidad de la laparoscopia diagnostica.
- Sospecha de embarazo heterotopico.
Procedimiento:
I- Embarazos Tubàricos:
a-Mujeres con paridad satisfecha:
Histerectomía y ligadura contralateral.
b- Mujeres que no han completado su paridad:
b-1 Embarazo cornual: Resección de cuerno y
reimplante, si no se cuenta con los medios, el
reimplante diferirlo para una círugia
posterior.
PROCEDIMEINTOS QX
b-2 Embarazo Itsmico:
* No complicado: Resección segmentaria del
lugar de implantación y anastomosis término-
terminal.
* Complicado: Intentar técnica del no
complicado si no es posible realizar
salpinguectomía.
b-3 Embarazo Ampular:
* No complicado: Salpingostomía evacuatoria
del saco y hemostasia por electrocaute.
* Complicado: Intentar la técnica del no
complicado y de no ser posible,
salpinguectomía.
PROCEDIMIENTOS QX
b-3 Embarazo fimbrico o ampular distal:
Intentar ordeñamiento dogital para realizar el
aborto tubario. Si hay sangrado hemostasia por
electrocoagulación.
II- Embarazo Ectopico Ovarico:
Tx: Ooforectomia.
III- Embarazo Abdominal:
Tx: Laparatomia y extracción del feto.
Dejar placenta.
Methotrexate 1-2 mg/kg peso/día X 5 días.
IV- Embarazo cervical:
Tx: Histerectomía abdominal
PROCEDIMIENTOS QX
SEGUIMIENTO
* Dosaje semanal de gonadotrofinas corionicas hasta
que dosaje sea menor de 5UI/L.
* No RS, exámen pélvico o ultrasonido.
* Metro TX. 50mg/m2 en embarazo ectópico
persistente (Niveles de BHCG son persistentemente
