Catter DE ARTERIA de Swan Ganz.
CATTER
PULMONAR
Aina A. Lauga Enfermera Principal RCV
ICyCC Fundacin de la Buenos Aires Monitoreo de las presionesFavaloro arteria Argentina. pulmonar
Monitoreo hemodinmico
o 1962 : monitoreo de presin venosa central en la
cabecera del paciente 1970 : desarrollo y aplicacin clnica del catter dirigido por flujo
Indicaciones para la cateterizacin de la arteria pulmonar
Mejorar el gasto cardaco y la oxigenacin tisular
Edema pulmonar cardiognico o no Evaluacin d ela funcin cardiovascular y respuesta al
tratamiento en: IAM complicado shock cardiognico insuficiencia cardaca congestiva severa alteraciones estructurales agudas ( ruptura septum interventricular) Disfuncin del ventrculo derecho lesiones valvulares taponamiento cardaco shock severo y prolongado
Indicaciones para la cateterizacin de la arteria pulmonar.
Evaluacin del estado pulmonar: edema pulmonar cardiognico o no insuficiencia respiratoria aguda hipertensin pulmonar: diagnstico y tratamiento.
Evaluacin de requerimiento de fludos en:
trauma multisistmico severo grandes quemados sepsis
Varios:
eclampsia monitoreo perioperatorio de procedimientos quirrgicos extensos en pacientes con comorbilidades importantes
Contraindicaciones.
Coagulopatas severas o terapia tromboltica. Vlvula tricspide protsica Marcapaso endocrdico Enfermedades vasculares severas ( tortuosidad de los vasos) Hipertensin pulmonar : vasos distendidos y friables Deficiencia del sistema inmunitario Personal no entrenado para la colocacin y manejo
Tipo de catteres de arteria pulmonar.
Longitud: entre 60 y 110 cm Calibres : 4.0 a 8.0 Fr Volumen de inflado : 0.5 a 1,5 ml Dimetro : 8 a 13 mm 4 y 5 lumenes Con fibra ptica ( sat . O2) Incorporacin de electrodos para marcapaseo de paciente Posibilidad de calcular la fraccin de eyeccin de VD.
Catter de Swan Ganz de 4 lmenes
Va proximal:
mide presiones en la aurcula derecha , administracin de fludos ( no drogas vasoactivas y/o inotrpicas), inyeccin de solucin para gasto cardaco por termodilucin . Va distal: mide presiones en arteria pulmonar y de capilar enclavado, toma de muestras de sangre venosa mixta Va de inflado de baln Va del termistor para conexin con dispositivo para medir volumen minuto.
Catter de Swan Ganz de 4 vas
Catter de arteria pulmonar de cinco lumenes ( fibra ptica )
Colocacin de catter de arteria pulmonar.
Acceso venoso central: subclavia Ventajas:
Fcilmente accesible Facil mantencin de la curacin Movimientos libres del brazo y cuello Escasa posibilidad de desplazamiento del catter Escasa posibilidad de trombosis por flujo sanguneo elevado
Acceso subclavio para colocar el catter de Swan -Ganz
Colocacin de catter de arteria pulmonar.
Acceso venoso central: subclavia Desventajas:
Riesgo de embolia area Riesgo de puncin o laceracin de la arteria subclavia Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede comprimnir la zona Neumotrax Lesin de nervio frnico o braquial Riesgo de perforacin traqueal Riesgo de perforacin de tubo endotraqueariesgo de complicaciones en pacientes con ciruga previa en el rea Enfisema, especialmete si el paciente est con ARM y PEEP
Colocacin de catter de arteria pulmonar: yugular interna
Ventajas
Acceso directo a vena cava superior y aurcula derecha Sitio seguro para ubicar el catter
Desventajas.
Riesgo de embolia area Riesgo de puncin o laceracin de arteria cartida
Menor posibilidad de desplazamiento Riesgo de puncin de trquea o manguito de tubo endotraqueal
El flujo sanguneo rpido disminuye la posibilidad de trombosis
Menor incidencia de neumotrax que en la subclavia.
Riesgo de neumotrax mayor en la yugular interna izquierda que en la derecha
Colocacin de catter de arteria pulmonar: va femoral
Ventajas
Fcilmente accesible
Desventajas
Aumenta la posibilidad de infecciones por proximidad de la zona inguinal Contraindicado en pacientes con sepsis abdominal Dificultad para mantener una curacin en condiciones ptimas, inmovilizacin de la pierna para evitar el desplazamiento
Es uno de los sitios con los que los mdicos estn ms familiarizados Facilidad de insercin en pacientes aosos con yugulares y subclavias tortuosas
Dificultad de localizacin en pacientes obesos
Trombosis de la vena femoral es de alto riesgo para el TEP
Colocacin de catter de arteria pulmonar: yugular externa.
Ventajas
Fcilmente accesible, especialmente en nios por ser superficial
Riesgo mnimo de puncin de cartida o neumotrax
Desventajas
Dificultad para atravesar la zona de unin (gua J)
Riesgo de puncin o laceracin de arteria cartida Riesgo de ingresar a la vena axilar El flujo sanguneo es menor , aumenta el riesgo de trombosis Dificultad de mantener la curacin estril si el paciente tiene traqueostoma
Colocacin de catter de arteria pulmonar: vena ceflica o baslica
Ventajas
No hay riesgo de neumotrax o hemorragias importantes Control ms facil en caso de hemorragia o coagulopata
Desventajas
Localizacin dificultosa en pacientes obesos o con edema importante Acceso dificultoso: se debe hacer por diseccin La estasis venosa predispone a la trombosis Mayor riesgo de sepsis Avance del catter dificultoso, espasmo venoso, inmovilizacin del brazo, desplazamiento del catter
Equipo para colocacin de catter de Swan Ganz
o Monitor para registrar presiones o Transductor de presiones con llaves de tres vas y conector macho-macho, presurizador y lavados para proximal, distal y colateral ( puede ser heparinizado o no) o Ropa para campos, mesa y mdico o Compresas estriles ( 2 ) o Gasas estriles o Xylocana al 2% sin epinefrina, jeringas de 10 cc , agujas o Set de introductor: abbocath 18, cuerda J35 corta , dilatador e introductor con colateral o Hoja de bistur, sutura o Set de Catter de Swan Ganz
Conexiones del transductor con los dos lumenes del catter de arteria pulmonar
Coneccin macho-macho
Introductor con dilatador y colateral y cuerda de piano
dilatador
colateral
introductor
Introductor y protector del catter de Swan Ganz
Transductor de presiones.
Transductor: llaves de 3 vas :para calibrar, para conectar el distal del catter y para el conector macho-macho.
Conector macho-macho: llave de tres vas para lavado continuo, para infusin de solucin y termistor
Acciones de enfermera
Preparar el monitor con el transductor , las conexiones y los
lavados.Calibrado del mismo Instruir al paciente sobre el procedimiento. Vestido de mesa, paciente y mdico Preparacin de la mesa. Colocado el introductor, se conecta el catter a los lavados, probado el baln se purga el catter Introducidos unos 20 cm, se infla el baln observando las curvas de presin. Mantener el baln inflado durante el avance y desinflado en el retroceso. Una vez fijado con sutura, proteger la zona con curacin estril Rx de trax para confirmar la posicin Medicin de presiones pulmonares
Catter de Swan Ganz
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO)
Se registra la temperatura de la sangre en funcin del tiempo mediante el termistor del catter. Se inyecta a travs del lumen proximal (ubicado en aurcula derecha) un bolo de solucin fisiolgica fra (3 a 10 cm3). El bolo se mezcla con la sangre dentro de la aurcula, por lo que su temperatura disminuye levemente. La sangre enfriada circula desde la aurcula derecha ventrculo derecho arteria pulmonar ...
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO)
Medicin de temperatura de bolo inyectado:
En bao:
El sachet con solucin fisiolgica (del cual se extraer con una jeringa el bolo a inyectar) se coloca sumergido en un recipiente con agua y hielo. El monitor posee un termistor que se coloca inmerso en el recipiente con agua y hielo. Dejando que se estabilicen las temperaturas del sachet y del agua del recipiente, la medicin realizada con el termistor sumergido corresponder con la tempertura del bolo inyectado.
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO)
Medicin de temperatura de bolo inyectado:
En lnea:
Se emplea un termistor que va colocado entre el sitio de inyeccin del bolo y la entrada del catter. Al inyectar, el bolo pasa primero a travs del termistor con lo que el monitor conocer la temperatura del inyectado.
Volumen inyectado:
Este dato debe ingresarse al monitor. Viene especificada en el prospecto del catter. Algunos monitores poseen grabados varias marcas de catteres y sus respectivas constantes de clculo.
Constante del catter:
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO)
Clculo: Los parmetros que requiere el monitor para el clculo del gasto cardaco son:
Temperatura del bolo inyectado (TB). Volumen del bolo inyectado (VB). Temperatura de la sangre (TS). rea bajo la curva de Ts (A). Constante del catter (K).
CO= (TS-TB) x VB x K / A
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO)
Si graficamos la variacin de temperatura de la sangre (Ts) registrada por el termistor del catter:
El area sombreada representa el area bajo la curva de Ts
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO)
Pregunta:
Si inyecto un bolo grande Qu ocurre con el rea bajo la curva de Ts? El rea ser grande porque tengo un caudal caliente (sangre) que puede enfriarse con un volumen de lquido fro. Si la temperatura del bolo es muy baja Qu ocurre con el rea bajo la curva de Ts? El rea ser grande porque tengo un caudal caliente (sangre) que enfro en mayor medida con un volumen de lquido fro.
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO)
Pregunta:
Si el caudal de sangre es alto Qu ocurre con el rea bajo la curva de Ts? El rea ser pequea porque tengo un caudal caliente grande (sangre) que intento enfriar con un pequeo volumen de lquido fro. Si el caudal de sangre es bajo Qu ocurre con el rea bajo la curva de Ts? El rea ser grande porque tengo un caudal caliente chico (sangre) que enfro en mayor medida con un pequeo volumen de lquido fro.
Curvas de presin
AD: Curva con ondas a,c y v , con oscilaciones continuas. Si no hay enfermedad mitral, la presin media de la aurcula derecha es igual a la presin de fin de distole del ventrculo derecho.
VD:Onda de presin 3 4 veces mayor que la de la AD, forma de dientes de sierra, es pulstil sus valores estn entre 0 y 5 mm Hg y 20 a 30 mm Hg.
Arteria pulmonar: la presin diastolica se eleva y la curva tiene una cisura dcrota: el cierre de la vlvula pulmonar. Capilar pulmonar enclavado: la curva se aplana, deja de ser pulstil y presenta ondas a, v y c , de la aurcula izquierda.
Presin de aurcula derecha
Presin media normal de AD es de 0 a 5 mm Hg. La curva de presin se ve influenciada por la respiracin del paciente, especialmente si est conectado a ARM con presin positiva y con PEEP superior a la fisiolgica
Presin de arteria pulmonar
Elevacin de la presin diastlica ( 10 mm Hg ). La presin sistlica es igual a la del ventrculo derecho. ( 20 a 30 mm Hg ). Muesca dcrota que indica el cierre de la vlvula pulmonar
Presin de capilar pulmonar enclavado : wedge
Onda aplanada, deja de ser pulstil y presenta ondas a, c y v del trazado auricular izquierdo . Valores entre 5 y 12 mm Hg
Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz
Arritmias:
Auriculares y ventriculares, por irritacin del catter sobre el endocardio ( colocacin, permanencia o retiro) Incidencia mayor en pacientes con isquemia miocrdica aguda, shock, hipoxemia, falla ventricular, hipoxia, hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia, intentos prolongados y fallidos de colocacin del catter. Se recomienda una ligera elevacin de la cabecera de la cama y una ligera lateralizacin en decbito derecho. Bloqueo completo de rama derecha: por irritacin mecnica del tejido de conduccin o dao sobre haz de Hiss ( mayor riesgo los pacientes con IAM anteroseptal. Acciones de enfermera: desfibrilador y marcapasos al lado de la cama durante la insercin
Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz
Rotura del baln:
El ltex va perdiendo elasticidad gradualmente , la vida media
til es de aproximadamente 80 a 90 inflados. Salida espontnea del aire con el que se infla el baln ( no aspiracin forzada) No exceder el volumen de aire recomendado. No usar lquido para inflar el baln ya que la tensin aumentada puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar. Embolizacin con fragmentos del baln en la circulacin pulmonar distal Embolia area que puede llegar a la circulacin sistmica y/ o cerebral si hay shunts derechos o izquierdos
Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz
o Anudamiento del catter:
o Puede producirse en el vaso de isercin, en la aurcula y/o
ventrculo por las estructuras intracardacas o por presencia de otro catter o Ms comn en los catteres de pequeo calibre y en los que la colocacin es dificultosa. o Se intentar el retiro bajo control fluoroscpico y con una cuerda gua . Caso contrario, toracotoma y cardiotoma
Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz
Infecciones:
Incrementadas por: posicin intracardaca Manipulacin frecuente Necesidad de reposicionar el catter Migracin del catter ( porcin no estril ingresa al espacio vascular) Pacientes crticos.
Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz
Complicaciones tromboemblicas:
Incrementado en pacientes con falla circulatoria prolongada Oclusin de vasos pulmonares ms pequeos, fragmentacin
del trombo produciendo TEP Trombosis en las venas subclavias: interfiere con el drenaje venoso de la cabeza y/ o extremidades superiores ( edema, disnea, congestin facial, tos).
Cuando hay un trombo en la punta del catter:
Se pueden observar curvas de presiones empastadas o
dampeadas Dificultad para inyeccin de soluciones
Prevencin:
Anticoagulacin de los pacientes. Infusin continua de soluciones ( como mnimo, 4 ml/h)
Complicaciones pulmonares
Neumotrax:
Complicacin frecuente en accesos venosos centrales. Isquemia y/o infarto pulmonar: por : oclusin mecnica ( formacin de trombos o posicin muy
adelantada del catter por migracin ) ms frecuente en pacientes con presiones pulmonares elevadas, fibrosis , EPOC. Inflado persistente o prolongado del baln en posicin de enclavamiento.
Prevencin:
No inflar el baln ms de 20 Verificar la reaparicin de la curva de arteria pulmonar , al
desinflar el baln Verificar las radiografas de trax Sospecha de migracin : retirar 2 3 cm y verificar posicin de enclavamiento
Complicaciones pulmonares
Ruptura o dao de segmento de arteria pulmonar: de
injuria vascular a hemorragia severa por:
Migracin espontnea de la punta del catter y erosin de la
pared del vaso Volumen excesivo en el inflado Irrigacin manual de la via distal a presin
Susceptibilidad incrementada: pacientes con hipertensin
pulmonar, sexo femenino, paciente aoso, manipulacin excesiva del catter Diferencia entre ruptura de la arteria pulmonar e infarto de la misma: aspiracin de aire a traves de la conexin distal.
Retiro del catter de Swan Ganz
Verificar que el catter no est anudado Explicarle al paciente que se le bajar la cama y que debe
realizar maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire durante el procedimiento Cerrar las llaves de tres vas de los accesos proximal y distal. Verificar que el baln est desinflado. Si hay resistencia interrumpir el procedimiento Se pueden producir arritmias ventriculares durante el retiro. Si se deja el introductor ocluir la entrada con una tapa de llave de tres vas
