Pontificia Universidad Catlica Madre y Maestra
Trastornos en el metabolismo de bilirrubina e ictericia Fisiopatologa I MED-370-T-002
Lisbelle Germosn Rosa Santos Fernando Vigo Yoly Castellanos Jos M. Nez 2008-0193 2008-0197 2008-0212 2008-0223 2008-0277
Hgado
Bilis
Es una sustancia lquida amarilla producida por el hgado. Interviene en los procesos de digestin funcionando como emulsionante de los cidos grasos.
Bilis
Sales biliares Colesterol Bilirrubina Hormona s
Sntesis de la bilirrubina
Macrofago
(Hem-oxidasa y Biliverdin-reductasa) Biliverdina
Eliminacin de bilirrubina
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE BILIRRUBINA
ICTERICIA
Acumulacin anormal de bilirrubina en la sangre Coloracin amarillenta de la piel y los tejidos profundos 2 a 2,5 mg/dl (normal 0.3 a 1 mg/dl) La bilirrubina tiene una afinidad especial por el tejido elstico la esclertica ocular
Causas principales:
Desde el punto de vista anatmico, la ictericia se divide en:
-Destruccin excesiva de los glbulos rojos
Preheptica
-Alteracin en la recaptacin de la bilirrubina
-Disminucin en la conjugacin de la bilirrubina Intraheptica
ictericia
Posheptica
-Obstruccin del flujo biliar
Preheptica
Por hemlisis excesiva de los glbulos rojos Enfermedades hereditarias: anemia drepanoctica, talasemia
La bilirrubina no conjugada esta elevada Las heces son de color normal No hay bilirrubina en la orina
Intraheptica o hepatocelular
Por enfermedades que afectan en forma directa la capacidad del hgado de eliminar bilirrubina de la sangre o de conjugarla
Dao hepatocelular: hepatitis, cirrosis, cancer de higado
La bilirrubina conjugada y la no conjugada estn elevadas La orina suele ser oscura
Se debe a obstruccin del flujo biliar entre el hgado y el intestino A causa de estrechez del conducto biliar, clculos biliares y tumores del conducto biliar o del pncreas// Colelitiasis Bilirrubina conjugada y fosfatasas alcalinas elevadas La orina es oscura Hay un ligero aumento en aminotransferasa Los niveles sanguneos de bilirrubina suelen estar elevados prurito
Ictericia posheptica u obstructiva
Ictericia neonatal
No han desarrollando su capacidad de procesar la bilirrubina, los niveles de sta son un poco ms altos en los recin nacidos Aparece :entre el segundo y quinto da de vida Desaparece: alrededor de dos semanas Se produce una circulacin enteroheptica de bilirrubina no conjugada. Fisiolgica y patolgica
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Mayor produccin de bilirrubina
Hemlisis Eritropoyesis ineficaz Otros
Disminucin de la captacin de bilirrubina por el hgado
Menor captacin Menos conjugacin
Defectos hereditarios en la conjugacin de la bilirrubina
Sndrome de Crigler-Najjar Tipo 1 (CN-1) Sndrome de Crigler-Najjar Tipo 2 (CN-2) Sndrome de Gilbert
Hemlisis
Recambio de bilirrubina >68 pmol/L (4 mg/100 dL): Disfuncin heptica concomitante Hiperbilirrubinemia no conjugada pura Hiperbilirrubinemia conjugada adems de la no conjugada Precipitacin de sales de bilirrubina Formacin de clculos
Colecistitis aguda o crnica Obstruccin biliar Enfermedad calculosa
Eritropoyesis ineficaz
Maduracin
de eritrocitos Fraccin de bilirrubina: 70% del total Trastornos
Anemias megaloblsticas por dficit de cido flico o vitamina B12, Intoxicacin por plomo.
Infartos
masivos o grandes hematomas
Menor captacin
Sndrome de Gilbert Frmacos
cido flavaspdico Novobiocina
Interrupcin del medicamento
Menos conjugacin
Ictericia neonatal fisiolgica
Defectos adquiridos de la conjugacin
Hepatitis avanzada o cirrosis Frmacos: Inhibicin de actividad de UGT1A1
Novobiocina Gentamicina
cidos grasos en leche materna Glucuroniltransferasa
Defectos Hereditarios En La Conjugacin De La Bilirrubina
Sndrome de Crigler-Najjar Tipo 1 (CN-1) Sndrome de Crigler-Najjar Tipo 2 (CN-2) Sndrome de Gilbert
Defectos hereditarios de conjugacin de la bilirrubina
Sndrome de Crigler-Najjar Tipo 1 (CN-1)
Es una enfermedad autosmica recesiva que se caracteriza por un aumento de la bilirrubina no conjugada en la sangre por ausencia de la enzima UDPglucoronosiltransferasa
Tipos
Tipo IA: tienen defectos de la conjugacin de glucuronidos de diversos sustratos adems de la bilirrubina como frmacos y otros xenobioticos. Es una mutacin en uno de los exones comunes (2 a 5) del gen UGT1.
Tipo IB: es un subgrupo ms pequeo y el defecto est limitado solamente a la conjugacin de la bilirrubina. La mutacin se sita en el exn A1 especfico de bilirrubina.
Normalmente causa la muerte y los pacientes no exceden la lactancia o infancia causado por kernicterus.
Se necesita transplante de hgado
Lo que se usa para tratar un paciente neurolgicamente intacto es: Alrededor de 12 h al da de fototerapia desde nacimiento y toda la infancia Protoporfirina estao para atenuar episodios transitorios de hiperbilirrubinemia Administracin de fosfato y Trasplante de hgado antes de que ocurra trastornos neurolgicos. carbonato de calcio para secuestrar bilirrubina no conjugada en intestino
Sndrome de Crigler-Najjar tipo II (CN-II):
Es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por aumento de la bilirrubina no conjugada o indirecta en sangre por disminucin o defectos en la enzima UGT.
Se diferencia del CN-I en que la concentraciones medias de bilirrubina son ms bajas y por esta razn se asocia pocas veces con kernicterus. La bilirrubina esta intensamente coloreada y estn presentes glucuronidos de bilirrubina, con monoglucuronidos incrementados. La enzima UGT1A1 est en concentraciones reducidas (generalmente menor a un 10%); puede no detectarse hasta etapas tardas de la vida. Puede alterarse la conjugacin de otros compuestos pero a veces se limita a la bilirrubina.
Sindrome de Gilbert
Trastorno hereditario autosmico recesivo en el cual los niveles de bilirrubina no conjugada estn aumentados levemente por disminucin de la actividad de la enzima UGT heptica.
La enzima esta disminuida a un 30% No sintomas graves, solamente ictericia esporadica tras ejercicio intenso.
Trastornos del metabolismo de la bilirrubina que provocan hiperbilirrubinemia mixta o predominantemente conjugada.
En la hiperbilirrubinemia producida por enfermedad suelen haber elevaciones de las concentraciones sricas tanto de bilirrubina conjugada como no conjugada. La principal razn para determinar las cantidades de ambos tipos de bilirrubina en suero es hacer una diferenciacin inicial de los trastornos parenquimatosos hepticos y obstructivos (que cursan con hiperbilirrubinemia mixta conjugada y no conjugada) de los trastornos hereditarios y hemolticos.
Defectos familiares
Sndrome de Dubin-Johnson Este trastorno benigno, ms o menos raro, se caracteriza por una hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada de baja intensidad. Es un trastorno que se transmite de padres a hijos (hereditario) en el cual una persona presenta ictericia leve a lo largo de toda la vida. Las concentraciones totales de bilirrubina generalmente se sitan entre 34 y 85 mol/L (2 y 5 mg/100 ml). . Las personas con el sndrome de Dubin-Johnson presentan ictericia leve de por vida, la cual puede empeorar por: Alcohol Anticonceptivos orales Factores ambientales que afectan al hgado Infeccin Embarazo
Sntomas Las manifestaciones clnicas son escasas siento el sntoma principal una ictericia leve que en la mayora de los casos no suele aparecer hasta la pubertad o en la edad adulta. En ocasiones, de una ligera hepatomegalia. Diagnstico En la mayora de los pacientes el resultado de los exmenes es normal, siendo la ictericia el signo clnico ms destacado. Asimismo, nos podemos encontrar con una ligera hepatomegalia. Se realizarn exmenes para evaluar el funcionamiento del hgado: Anlisis de sangre para verificar los niveles de bilirrubina y detectar la posible retencin de sulfobromoftalena, anlisis de orina y una biopsia heptica.
Tratamiento No hay tratamiento especfico disponible que sea eficaz, aunque el sndrome de Dubin Johnson tiene buen pronstico, siendo compatible con la vida normal. Aunque la ictericia persista de por vida, no requiere tratamiento.
Colestasis intraheptica recurrente benigna
La PFIC1 es causada por mutacin de ATP8B1 de la subfamilia tipo 4 de las ATPasas tipo P. Se ha demostrado que este dficit produce prdida de la asimetra de fosfolpidos en la membrana canalicular empeorando el trasporte de sales biliares hidrofbicas y por otra parte disminuyendo la resistencia de la membrana canalicular a la sales biliares produciendo as colestasis.
En los casos de colestasis prolongadas, la acumulacin de lpidos (colesterol superior a 11,6 mmol/L durante 3 meses) conlleva a la formacin de xantomas, xantelasma. Las otras manifestaciones clnicas estn asociadas a la disminucin de la concentracin intestinal de cidos biliares por interrupcin del cilo enteroheptico, llevando a una malabsorcin grasa y de vitaminas liposolubles (A,D,E,K)
Colestasis intraheptica familiar progresiva tipo 1: PFIC 1
La PFIC1 es causada por mutacin de ATP8B1 de la subfamilia tipo 4 de las ATPasas tipo P. La investigacin actual se centra en el estudio de cmo esta mutacin produce colestasis. Se ha demostrado que este dficit produce prdida de la asimetra de fosfolpidos en la membrana canalicular empeorando el trasporte de sales biliares hidrofbicas y por otra parte disminuyendo la resistencia de la membrana canalicular a la sales biliares produciendo as colestasis. La mayora de los pacientes tienen hepatomegalia, la esplenomegalia es ms tarda e implica hipertensin portal por fibrosis avanzada o cirrosis. Estos nios no presentan xantomas.
Colestasis intraheptica familiar progresiva tipo 2: PFIC2
Se produce una mutacin en el gen ABCB11 que sintetiza la proteina BSEP localizada en la membrana canalicular de los hepatocitos. Existe una marcada disminucin de la secrecin biliar y colestasis progresiva. En esta enfermedad se puede realizar un diagnstico histolgico rpido mediante tincin de BSEP en los hepatocitos.
Estos pacientes desarrollan cirrosis precoz que condiciona la necesidad de trasplante heptico. Postrasplante pueden desarrollar disfuncin del injerto que semeja su enfermedad de base. La investigacin actual se centra en el estudio etiolgico de esta disfuncin.
Colestasis intraheptica familiar progresiva tipo 3
Est causada por mutacin en el gen ABCB4 responsable de la sntesis de MDR3. que produce la eliminacin de fosfolpidos a la bilis. Se produce una bilis txica litognica con un espectro de enfermedad que va desde inicio como colestasis neonatal con evolucin a cirrosis en los tres primeros aos de vida en el 70% de los casos hasta clnica de litisis biliar en adulto joven. Algunos pacientes con actividad residual de MDR3 pueden tener una respuesta completa al tratamiento con cido ursodeoxiclico
GRACIAS!
