Agenda del
adulto mayor
Mi agenda
de salud
Mi agenda
de salud
Agenda del
adulto mayor
NO IMPRIMIR ESTA HOJA; LA PRIMERA
HOJA DE IMPRESIÓN DEL CUERPO DE LA
AGENDA ES LA DE DATOS PERSONALES,
LAS ANTERIORES PROPUESTAS DE TAPA Y
CONTRATAPA.
NO OLVIDE INSTALAR LAS FUENTES ANTES
DE ABRIR CON PROGRAMAS CERRADOS..
NO COMPARTA EL DISEÑO, NO REVENDA,
SOLO PARA USO PERSONAL Y VENTA
IMPRESA…
PRODUCTO HECHO POR Jessica de
Arcoiris., 2022, CHILE.
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Carnet de la persona adulta mayor
Número de ficha:
Nombre:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Comuna:
Servicio de salud:
Establecimiento:
Sector:
Recordatorio:
Llevar su carnet siempre
a sus controles de salud
Datos
Nombre de la persona cuidadora o familiar
de contacto según corresponda:
Teléfono contacto:
Dirección contacto:
Hospital de referencia /derivación:
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL SEGÚN
CLASIFICACIÓN DEL EMPAM (SEGÚN EFAM
O BARTHEL)
Marcar con una x
Funcionalidad Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Autovalente sin
riesgo
Autovalente con
riesgo
Riesgo de
dependencia
Dependencia
leve
Dependencia
moderada
Dependencia
grave
Dependencia
total
Derivación
Marcar con una x
Funcionalidad Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Autovalente sin
riesgo
Autovalente con
riesgo
Riesgo de
dependencia
Dependencia
leve
Dependencia
moderada
Dependencia
grave
Dependencia
total
Derivación
Antecedentes Mórbidos
Marcar con una x
Síndromes Cardiovasculares
geriátricos
Trastorno del sueño Hipertensión arterial
(HTA)
Úlceras por presión Diabetes Mellitus tipo
2 (Dm2)
Deterioro cognitivo Accidente vascular
encefálico (AVE)
Caídas Insuficiencia renal
crónica (IRC)
Polifarmacia Infarto agudo al
miocardio (IAM)
Incontinencia urinaria Marcapaso
Inmovilidad Dislipidemia
Delirium Otras patologías
Malnutrición
Alteración de la
marcha
Depresión
Marcar con una x
Respiratorias Otras patologías
Asma Hipoacusia
Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Ortesis
Crónica (EPOC)
Limitación Crónica del Vicio Refracción
Flujo Aéreo (LCFA)
Otras enfermedades Cataratas
respiratorias
Patología oral
Parkinson
Daño Hepático Crónico
(DHC)
Artrosis de caderas
Artrosis de rodillas
Inmunización
Fecha Vacuna Vacuna Otras
Influenza Neumocócica vacunas
Fecha
Edad
Profesional
Control ingreso
Patologías crónicas
Otro controles
e ingresos
IMC
PA
atención primaria
FC
Glicemia
HbA1C
Ingresos o controles de salud en
Colesterol
triglicéridos
Fecha próximo
control
Fecha
Edad
Profesional
Control ingreso
Patologías crónicas
Otro controles
e ingresos
IMC
PA
primaria
FC
Glicemia
HbA1C
Colesterol
triglicéridos
Fecha próximo
Ingresos o controles de salud en atención
control
Fecha
Edad
Profesional
Control ingreso
Patologías crónicas
Otro controles
e ingresos
IMC
PA
atención primaria
FC
Glicemia
HbA1C
Ingresos o controles de salud en
Colesterol
triglicéridos
Fecha próximo
control
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
FR
PEF/VEF1
PA
SAT%
Control de
crónicos
Crisis obstructiva
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES
Fecha próximo
control
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
FR
PEF/VEF1
PA
SAT%
Control de
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
crónicos
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES
Crisis obstructiva
Fecha próximo
control
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
FR
PEF/VEF1
PA
SAT%
Control de
crónicos
Crisis obstructiva
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES
Fecha próximo
control
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
FR
PEF/VEF1
PA
SAT%
Control de
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
crónicos
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES
Crisis obstructiva
Fecha próximo
control
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
Evaluación al
ingreso
Fecha y n° de
Sesiones rehab.
física
EVA
FC
en atención primaria
PA
Uso de ayudas técnicas
(órtesis) Sí/No
Fecha egreso
Rehabilitación (RBC): Controles de rehabilitación
Derivación
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
Evaluación al
ingreso
Fecha y n° de
Sesiones rehab.
física
EVA
FC
PA
Rehabilitación (RBC): Controles de
rehabilitación en atención primaria
Uso de ayudas técnicas
(órtesis) Sí/No
Fecha egreso
Derivación
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
Evaluación al
ingreso
Fecha y n° de
Sesiones rehab.
física
EVA
FC
en atención primaria
PA
Uso de ayudas técnicas
(órtesis) Sí/No
Fecha egreso
Rehabilitación (RBC): Controles de rehabilitación
Derivación
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
Evaluación al
ingreso
Fecha y n° de
Sesiones rehab.
física
EVA
FC
PA
Rehabilitación (RBC): Controles de
rehabilitación en atención primaria
Uso de ayudas técnicas
(órtesis) Sí/No
Fecha egreso
Derivación
Fármacos
Fecha entrega Fecha próx.
Fármacos Suspendido fármaco entrega
fármacos
Mañana
Noche
tarde
Nombres Dosis
Fármacos
Fecha entrega Fecha próx.
Fármacos Suspendido fármaco entrega
fármacos
Mañana
Noche
tarde
Dosis
Nombres
Fármacos
Fecha entrega Fecha próx.
Fármacos Suspendido fármaco entrega
fármacos
Mañana
Noche
tarde
Nombres Dosis
Fármacos
Fecha entrega Fecha próx.
Fármacos Suspendido fármaco entrega
fármacos
Mañana
Noche
tarde
Dosis
Nombres
PACAM
Tipo de Estado Fecha Fecha
Fecha retiro producto último
nutricional Responsable próxima
PACAM Bebida EMPAM entrega
láctea Crema (1)
(1) N=normal, E=enflaquecido, SP=sobrepeso, O=obesidad
PACAM
Tipo de Estado Fecha Fecha
Fecha retiro producto último
nutricional Responsable próxima
PACAM Bebida EMPAM entrega
láctea Crema (1)
(1) N=normal, E=enflaquecido, SP=sobrepeso, O=obesidad
PACAM
Tipo de Estado Fecha Fecha
Fecha retiro producto último
nutricional Responsable próxima
PACAM Bebida EMPAM entrega
láctea Crema (1)
(1) N=normal, E=enflaquecido, SP=sobrepeso, O=obesidad
PACAM
Tipo de Estado Fecha Fecha
Fecha retiro producto último
nutricional Responsable próxima
PACAM Bebida EMPAM entrega
láctea Crema (1)
(1) N=normal, E=enflaquecido, SP=sobrepeso, O=obesidad
Controles dentales
Fecha próximo control
Tipo de atención
Día Mes Hora
Ingreso o controles nivel ambulatorio de
especialidad hospital de referencia:
Derivado a…
Especialidad
Tratamiento
Diagnóstico
Próximo
control
Fecha
Ingreso o controles nivel ambulatorio de
especialidad hospital de referencia:
Derivado a…
Especialidad
Tratamiento
Diagnóstico
Próximo
control
Fecha
Ingreso o controles nivel ambulatorio de
especialidad hospital de referencia:
Derivado a…
Especialidad
Tratamiento
Diagnóstico
Próximo
control
Fecha
Fecha ingreso
Fecha egreso
o alta
Diagnósticos
Nombre del hospital:
Lugar de
hospitalización
Cambios en el
tratamiento
de Epicrisis)
Tratamiento a
seguir en APS
Epicrisis al alta hospitalaria
Dirección
domiciliaria al
alta y teléfono
(traspasar datos o pegar fotocopia
Fecha ingreso
Fecha egreso
o alta
Diagnósticos
Nombre del hospital:
Lugar de
hospitalización
de Epicrisis)
Cambios en el
tratamiento
Epicrisis al alta hospitalaria
Tratamiento a
seguir en APS
(traspasar datos o pegar fotocopia
Dirección
domiciliaria al
alta y teléfono
Otros controles
Fecha Hora Centro Doctor Especialidad
Médico
Otros controles
Fecha Hora Centro Doctor Especialidad
Médico
Otros controles
Fecha Hora Centro Doctor Especialidad
Médico
Otros controles
Fecha Hora Centro Doctor Especialidad
Médico
Otros controles
Fecha Hora Centro Doctor Especialidad
Médico
Otros controles
Fecha Hora Centro Doctor Especialidad
Médico
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas
