EXAMEN MENTAL E HISTORIA CLÍNICA

EN PSICOPATOLOGIA
Elias Geney Castro, PhD

Se contempla esta fuente alterna para usar en documentos como Word,

Excel o PowerPoint.
 HISTORIA CLÍNICA EN
PSICOPATOLOGIA

• El registro completo realizado de forma confidencial.

• Diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al

enfermo.

• Trascripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel

descripción de su comportamiento.

• Las historias clínicas científico-naturales están centradas en la

descripción de rasgos externos y objetivos de la enfermedad.

• La historia clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía

condicionan la vida del paciente.

• La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo anterior.

Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones,
psicopatológica y somática.
HISTORIA CLÍNICA EN PSICOPATOLOGIA

• La función principal del entrevistante es escuchar y comprender al

paciente.
• buena relación entrevistante -paciente es un primer paso
indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento.
• Cuantos más conocimientos se tengan de las enfermedades psíquicas,
más datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnóstica y
terapéutica
 HISTORIA OBTENER INFORMACION

CLÍNICA EN (Sintomatología, antecedentes,

causas, datos biográficos)
PSICOPATOL
OGÍA CONDUCTA NO OBJETIVOS RELACIONES
VERBAL INTERPERSONALES

ESTUDIO DE ACTITUDES Y
SENTIMIENTOS
 •mínima contaminación.
•Menor # Preguntas.
HISTORIA •Expresión libre.
No directiva
CLÍNICA EN •No es posible en casos de

PSICOPATOL urgencia.

OGÍA TIPOS DE
ENTREVISTA
•Evaluación estandarizada.
•Uniformidad en datos.
Estructurada •Identificación de síntomas
•Control de la entrevista.
 CONDICIONES PARA LA ENTREVISTA.

HISTORIA
• Modo De Acceso
CLÍNICA EN • Venir espontáneamente.
PSICOPATOL • Remitido.
• + o - forzado
OGÍA
• Lugar
• Comodidad.
• Confiabilidad.
• seguridad
• Duración
• Tratamiento y complejidad
• Planificar y trasmitir el tiempo de la sesión
 CURSO DE LA ENTREVISTA
• Fase inicial
• nombre y especialidad del entrevistador.
HISTORIA • Datos personales del paciente.
CLÍNICA EN • Remisión y motivo de consulta.
• Problema.
PSICOPATOL • Fase intermedia
OGÍA • Historia clínica.
• Examen mental.
• Interés por la situación (síntomas actuales y
personal, datos biográficos, test)
• Fase final
• Hipótesis Dx.
• Plan terapéutico.
• Instrucciones.
 Carácter

Valores Sensibilidad.

HISTORIA Neutralidad
ELEMENTOS DEL
Preocupación

CLÍNICA EN
ENTREVISTADOR

PSICOPATOL
OGÍA Preocupación Interés

Amabilidad
HISTORIA CLÍNICA EN
PSICOPATOLOGÍA

•Entrevista a familiares.
Ev. socio ambiental - apoyos
•Entrevistas a pacientes suicidas.
Preguntas generales hasta las suicidas
SITUACIONES
ESPECIALES •Entrevista en urgencia.
Abordaje de las situaciones de interés
•Entrevista telefónica.
Datos identificativos
 HISTORIA CLÍNICA EN PSICOPATOLOGÍA

Anamnesis

Datos de filiación

Motivo de consulta

Antecedentes personales, familiares

Historia de la enfermedad

Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y
socioeconómica, religión, previsión.
 HISTORIA CLÍNICA EN PSICOPATOLOGÍA

Motivo de consulta

Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio.

También deben valorarse las circunstancias del envío.

Quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la

familia, el médico de cabecera, etc.,
 HISTORIA CLÍNICA EN PSICOPATOLOGÍA

Enfermedad actual
Inicio de los primeros síntomas actuales.
tipología, duración e intensidad de los síntomas.
Evolución.
Curso.
Tratamiento.
 HISTORIA CLÍNICA EN PSICOPATOLOGÍA

• Historia prenatal y perinatal.

• Primera infancia.
Antecedentes • Infancia media.
personales • adolescencia.
• Edad adulta.
 HISTORIA CLÍNICA EN PSICOPATOLOGÍA

Antecedentes personales
• Antecedentes mórbidos personales.
• Hábitos.
• Antecedentes familiares.
• Antecedentes mórbidos familiares
 •.
EXAMEN MENTAL

EXAMEN MENTAL
• Conciencia.
• Atención
• Orientación.
• Memoria.
• Lenguaje.
• Presentación.
• Animo.
• Discurso.
• Pensamiento
• Sensopercepción.
• Introspección.
• Prospección.
• Inteligencia.
• Juicio y Raciocinio
 Apariencia y conducta general:
Incluye:

las características físicas relevantes,

la vestimenta,
Es una descripción
el cuidado de su apariencia,
del paciente de
modo que uno la edad que representa en relación con la edad cronológica,
pueda hacerse
la forma de saludo,
un retrato de él.
el contacto visual,

la postura,

gestos,

manierismos (movimientos o posturas que tienen una finalidad, pero que resultan
exageradas y extravagantes),
estereotipias (movimientos o palabras repetitivas que no tienen una finalidad)
conductas extrañas (raras o inapropiadas).
 Actitud

Es una descripción de la relación que ha establecido el paciente con su

examinador.

De cooperación
Desinterés
Defensiva
Es de gran importancia porque nos ayuda
Tensa
a saber como dirigir la entrevista.
Suspicaz
Hostil
Seductora
 Psicomotricidad
Es una evaluación de la conducta motora.

Se debe observar con atención:

• El grado de agitación (inquietud o aumento de la actividad motora)
• De retardo (enlentecimiento de la actividad motora espontánea y de la expresividad o
mímica) que puede llegar a la
• Catatonía (postura fija con rigidez muscular asociada y resistencia al cambio postural).
• También se observa la presencia de acatisia (necesidad de estar en constante
movimiento, acompañada de una sensación desagradable de tensión),
• akinesia (pobreza de movimiento)
• anormalidades posturales, alteración de la marcha
 Psicomotricidad

• tics (movimientos o vocalizaciones bruscos y repetitivos que

reproducen gestos de la vida diaria),
• temblor (movimientos rítmicos oscilatorios),
• mioclonías (contracciones musculares breve, de intensidad insuficiente
La existencia de para mover una extremidad),
movimientos • distonía (contracción muscular sostenida, que provoca contorsiones o
posturas anormales), corea (movimientos involuntarios bruscos, sin
involuntarios anormales ritmo y de distribución irregular),
como: • atetosis (movimientos lentos, retorcidos, reptantes y sinuosos de las
extremidades)
• balismo (movimientos violentos, de gran amplitud y unilaterales de
una extremidad).
 Ánimo
Se explora basándose en los datos subjetivos
Es la emoción mantenida y persistente que referidos por el paciente en cuanto a
se experimenta de manera subjetiva y que sentimientos o emociones predominantes,
puede ser observada por los demás. sin obviar datos más objetivos como las
funciones neurobiológicas.
• Sueño.
• Energía.
• Apetito.
• Cognición.
• Libido.
• Ritmos de la sintomatología en el
transcurso del día o en las estaciones del
año.
 Animo
Ejemplos de estado de ánimo:

Eutímico (animo normal),

Disfórico (animo desagradable, de excesivo malestar),

Ansioso (ánimo dominado por la tensión, inseguridad y

miedo que ocurra algo malo),
Deprimido (ánimo disminudo con excesiva tristeza),

Se debe investigar el tipo de emoción, la Eufórico (ánimo elevado, con excesiva alegría),
intensidad, la duración, la presencia de
fluctuaciones, la reactividad del Expansivo (ánimo con la tendencia a la desinhibición)
ambiente y la proporcionalidad con el
contexto psicosocial del paciente. Irritable (ánimo que tiende fácilmente al enojo)
 Afecto
• Es la expresión de las emociones en la conducta
observable y es más cambiante que el ánimo.

• Se evalúa a través del lenguaje verbal y no verbal

(expresión facial, tono de voz, gestos, uso de
manos, movimientos corporales y posturas como
reflejo de actitudes y procesos psicológicos).

• Debe observarse la intensidad, el rango, la

fluctuación y la concordancia con el estado de
ánimo.
 Afecto

o Amplio y apropiado (expresión adecuada del espectro

completo de las emocionales en armonía con los
pensamientos que acompañan),
o Aplanado (ausencia o disminución importante de cualquier
expresión afectiva),
o Embotado (reducción de la intensidad de la expresión
emocional),
o Restringido (reducción de la gama e intensidad de la
expresión emocional),
o Lábil (variabilidad anormal, con cambios repentinos, intensos
y repetidos)
o Disociado (afecto discordante con el contenido del
pensamiento).
 Pensamiento

•Se explora a través del lenguaje hablado evaluando como es la

entonación, el flujo, la forma y el contenido.

•Los trastornos del pensamiento deben ser distinguidos de los

trastornos motores del habla: disartria (dificultad para articular las
palabras debida a la falta de coordinación del aparato
bucofaríngeo) y disfonía (anormalidad del tono de voz).

•La entonación puede mostrar inflexiones normales de voz,

ausencia (disprosodia o tono monocorde) o aumento de éstas.

•El flujo es la velocidad del habla y puede reflejar un pensamiento

lento (bradipsiquia), acelerado (taquipsiquia), o mostrar
tartamudez (repetición de silabas y/o bloqueos).
 CARACTERÍSTICAS

Estructura del velocidad del Contenidos del Control del

pensamiento pensamiento pensamiento pensamiento
• se refiere a la • El pensamiento cursa • se encuentra compuesto • El control del
organización y en nuestra mente con por la configuración de pensamiento hará
disposición de ideas, una determinada las ideas y los tipos de referencia, literalmente,
conceptos y conexiones velocidad: una idea nos ideas. a que tanto el sujeto
cognitivas en la mente lleva a otras, puede manejar la
de una persona. Es asociamos, abstraemos, temática de las ideas
cómo las ideas se deducimos, que aparecen en su
interrelacionan y se generalizamos. mente.
organizan para formar
un patrón coherente que
guía la manera en que
pensamos y
procesamos la
información.
 • Pensamiento circunstancial • Neologismo

• Pensamiento Tangencial • Onomatopoyesis

• Metónimos
• Pensamiento escamoteador
ESTRUCTURA • Pararrespuesta o Parafasia
• Asociaciones por consonancia
• Bloqueos
DEL • Pensamiento concreto
• Mente en Blanco
PENSAMIENTO • Concretismo Reitificante • Pensamiento Ambivalente
• Pensamiento Perseverativo • Pensamiento en Tropel
• Pensamiento restringido • Pensamiento Laxo
• Pensamiento Pueril • Pensamiento Disgregado
• Condensación • Pensamiento Incoherente

• Contaminación • Jergafasia o Ensalada de palabras

 VELOCIDAD DEL PENSAMIENTO

Pensamiento Inhibición del

Taquipsiquia Fuga de ideas Bradipsiquia
ideofugal pensamiento
 Delirios

Ideas de referencia

CONTENID Pensamiento mágico

O DEL
Pensamiento desorganizado
PENSAMIEN
TO Obsesiones

Compulsiones

Rumiación
CONTROL DEL PENSAMIENTO
Obsesiones
• Pensamientos obsesivos
• Ideas obsesivas
• Ocurrencias obsesivas
• Recuerdos obsesivos
• Cavilaciones obsesivas

Compulsiones
Temores obsesivos o fobias
Actos obsesivos
Ritos obsesivos
Ideas fijas
Pseudo obsesiones.
29
 Alteraciones
sensoperceptuales

Se deben evaluar alteraciones tales como:

Despersonalización (sensación de no ser

uno mismo),
Desrealización (sensación de que el
ambiente es de algún modo diferente),
Ilusiones (percepción errada de un objeto)
Alucinaciones (percepción anormal sin que
exista objeto).
 Alteraciones sensoperceptuales

Debe evaluarse cual de ellas predomina, cuales son sus características generales, si existe
confusión mental, el consumo asociado de medicamentos, alcohol o drogas, el estado de
ánimo en el que ocurren, la relación con el sueño, si son estereotipadas, otros síntomas
acompañantes y la conducta que se toma ante ellas.

Las alucinaciones pueden ser:

Auditivas Visuales Táctiles Olfativas Gestatorias

 Cognición
(Consciencia)
Primero se debe evaluar el nivel de alerta (o grado de conciencia) que puede estar
alterado de manera cuantitativa:

o Desde la lucidez (normalidad)

o Obnubilación (desorientación con pérdida de la capacidad de atención y concentración),
o Somnolencia (tendencia al sueño con recuperación total de la conciencia si es
despertado),
o Sopor (reacciona con recuperación parcial de la conciencia ante estimulos verbales en
las etapas superficiales y ante estimulos dolorosos en las etapas profundas),
o Hasta el coma (no reacciona, presenta sólo algunas respuestas reflejas)
 Cualitativa: A continuación, teniendo en cuenta
el nivel de alerta, se debe evaluar
• Estado confusional
• la orientación,
(disminución de la capacidad
de atención y de las • la atención y concentración,
funciones cognitivas debido • la memoria a corto plazo o de
Cognición a una enfermedad médica) trabajo
• Estado crepuscular • Memoria de largo plazo,
(estrechamiento de la • el funcionamiento intelectual,
conciencia debido a la
• la abstracción (uso de proverbios,
exaltación de un afecto). semejanzas y diferencias)
• el juicio (que haría el paciente en
determinada situación).
 Cognición
• También se debe evaluar la presencia de afasia (pérdida o alteración de la
capacidad de usar o entender las palabras debido a daño cerebral) según la
fluidez del habla, la repetición de palabras, la comprensión de órdenes
simples, la nominación de objetos y la lectoescritura.

• En ocasiones se explora la existencia de agnosia (incapacidad de reconocer

objetos sin déficit sensitivo), apraxia (incapacidad para realizar tareas
motoras sin déficit motor) y alteración de la función ejecutiva (capacidad
de planificar, organizar, secuenciar, iniciar, detener y evaluar una conducta).
 Introspección o Insight
o Es la capacidad de auto observación y auto examen de
los propios sentimientos.

o Se explora evaluando el grado de conciencia de que se

tiene un problema o enfermedad, el alcance de la
situación y sus repercusiones.

o También se evalúa preguntando al paciente cuales son

las causas y posibles soluciones a su problema o
enfermedad.

o Puede existir desde una completa negación de la

situación actual a una conciencia solo racional o también
afectiva.
 Confiabilidad de datos

Se deben explorar:
• Las motivaciones del paciente para consultar
• La presencia de ganancias secundarias
• Negación
• Disimulación
• Simulación
• Psicosis.

En caso de dudas acerca de la confiabilidad de

los datos se debe, con o sin el consentimiento
del paciente , contrastar la información que el
paciente nos entrega con la de sus cercanos.
 Reacción del entrevistador

Es útil estar atento a las emociones conscientes que Esto nos ayuda a comprender lo que genera el
genera el paciente en uno, ya que es probable que paciente en su entorno Ej: simpatía, pena, rabia,
éstas también ocurran en los cercanos a éste. hostilidad, incredulidad, etc.
 Gracias
Copyright © 2023. Todos los derechos reservados Universidad Tecnológica de Bolívar.