Sífilis
DRA .NUVIA CAROLINA AGÜERO
Definición y Clasificación:
La sífilis o lúes es una enfermedad
infectocontagiosa producida por el Comprende la sífilis adquirida (que se
Treponema pallidum, caracterizada por trasmite preferentemente por vía sexual,
lesiones mucocutáneas polimorfas (de pero también por transfusión de sangre
ahí su denominación de “la gran infectada y excepcionalmente por
simuladora”) pero también afectación inoculación accidental) y la sífilis
generalizada desde el comienzo, congénita en que el treponema atraviesa
pudiendo comprometer cualquier la placenta por la circulación sanguínea.
órgano en su larga evolución.
Etiología y Patogenia:
El agente etiológico es una espiroqueta,
patógena sólo para el hombre que es su
único reservorio, de estructura espiralada,
de 6 a 15 um de largo y 0.1 a 0.2 de
ancho. No resiste a la desecación por
lo que el contacto debe ser íntimo y no es
vehiculizado por el agua, aire, alimentos o
insectos. Son sensibles al calor y a los
jabones. No es cultivable
• Sífilis Adquirida
• La respuesta inmunitaria
en la sífilis adquirida es
diferente en los
diversos estadíos de la
enfermedad y determina
la historia natural que fue
esquematizada por
Morgan con el siguiente
gráfico
•STM Sífilis tardía
•TP T. Pallidum
maligna
•CH Chancro
Esquema de Morgan •CV Cardiovascular
•PS
•L Latente
modificado por Primosecundaris
mo •IC Inmunidad
Latapi celular
Evolución clínica e •S Secundarismo
•IH Inmunidad
inmunológica •R Relapso
humoral
•STB Sífilis tardía
•CE Curación
benigna
espontánea
• Alrededor de un tercio de las personas que entran en contacto
con el agente desarrolla la enfermedad, y éste se multiplica
localmente dando lugar a la formación del chancro en 9 a 90
días (este periodo de incubación depende del número de
bacterias), que cura incluso espontáneamente en 1 a 6
semanas. Pero de entrada hay diseminación linfática y
sanguínea, inicialmente asintomática, determinando luego las
manifestaciones del secundarismo que duran varias semanas
con manifestaciones mucocutáneas y síntomas generales.
• Si coinciden el chancro y las lesiones secundarias se habla de
primosecundarismo. Estas lesiones también pueden remitir
incluso espontáneamente y se vuelve a la etapa de latencia.
Algunas veces, antes de los 2 años sobreviene una recaída
sintomática (relapso o secundarismo limitado). La
sífilis temprana (antes de 1 año, según Centers for Disease
Control -CDC- y 2 años para la OMS) comprende la sífilis
primaria, secundaria, latente temprana y el relapso.
En resumen, la evolución
cronológica de la sífilis
temprana, en cuanto a la Adenopatía inguinal
Lesión primaria: 3 semanas
aparición sucesiva de unilateral: 4 semanas
lesiones, en promedio, es la
siguiente:
Adenopatía inguinal bilateral: Reactividad serológica: 6 Erupción maculosa (roseola):
5 semanas semanas 8 semanas
Lesiones papulosas: 3 meses Condilomas: 6 meses
En la etapa tardía, que puede durar En la sífilis temprana hay treponemas y
años o el resto de la vida, el 15% de anticuerpos abundantes, es
los casos desarrolla lesiones en la piel, muy contagiosa, curable con poca o
ganglios, huesos (sífilis tardía ninguna secuela; mientras que en la
benigna), 10% lesiones tardía hay exacerbación de la
cardiovasculares y 5% neurosífilis inmunidad celular, anticuerpos
(ambas sífilis tardía maligna) y el resto escasos, poco contagiosa y la curación
puede curar o seguir en forma latente. deja secuelas permanentes.
• Sífilis Primaria
• En el sitio de penetración del treponema, que suele facilitarse por los
microtraumas del acto sexual, se produce una mácula roja, que evoluciona
a pápula, se exulcera en el centro convirtiéndose en el chancro duro o luético.
• El chancro es una lesión redondeada u oval, en general de no más de 1 cm de
diámetro, de bordes definidos, regulares, elevados. Indoloro, a menos que se
impetiginize o traumatice. La base es lisa, de color rojo parduzco-carne y la
palpación demuestra la base indurada y firme . La curación espontánea o por
tratamiento no deja cicatriz.
• El chancro típico se observa sólo en el 60% de los casos de la sífilis, pues
puede pasar inadvertido (sobre todo en mujeres) o realmente faltar (sífilis
decapitada por antibioticoterapia inadecuada, cuando se adquiere por
transfusión o en la transmi-sión transplacentaria). También puede ser múltiple
(hasta 47% de los casos), coexistir con herpes o chancro blando
(chancro mixto). Puede ser francamente ulceroso, sobre todo si hay infección
sobreagregada o en la sífilis maligna, determinando fimosis, edema de la zona
y linfadenitis dolorosa .
Sífilis
Primaria
• El chancro se ubica en el glande, surco coronario, prepucio e incluso
orificio uretral en el varón y en las mujeres labios de la vulva,
horquilla vulvar, uretra, periné y cuello uterino (44%). Los
extragenitales, que se relacionan con las variedades del acto sexual,
se ubican en el ano (donde se puede confundir con fisuras o
hemorroides), labios, región peribucal, cavidad oral, mamas, dedos (a
veces por inoculación accidental en personal de salud).
• El 80% de los casos presenta ganglios linfáticos agrandados, que en
general aparece una semana después del chancro, son de
consistencia elástica, móviles, indoloros, no supurativos, múltiples
pero con un ganglio mayor. Unilaterales al principio, luego pueden
ser bilaterales de localización inguinal, aunque en las mujeres los
femorales son los más afectados
• Sífilis Secundaria
• Se presenta en un lapso de 3 a 12 semanas después de la aparición
del chancro que generalmente ya está cicatrizado, pero en el 15 %
de los casos pueden coincidir (primo-secundarismo) . La severidad
es variable e incluso hasta el 60 % de los pacientes con sífilis tardía
niegan haber presentado los signos y síntomas de la etapa
secundaria pues pueden desaparecer incluso espontáneamente. En
esta etapa, además de las lesiones mucocutáneas, hay afectación del
estado general, cefalea, fiebre, mialgias, artralgias, astenia y
compromiso de órganos y aparatos.
• En piel aparece un exantema maculoso (roseola sifilítica) formado
por numerosas manchas eritematosas pálidas, no descamativas
menores de 1 cm., ubicadas en tronco y superficie flexora de
miembros superiores , poco perceptibles en personas de tez
morena, asintomáticas y fugaces por lo que pueden pasar
desapercibidas. Representa la manifestación cutánea más temprana
del estadio secundario
• Las pápulas son las lesiones típicas del secundarismo
sifilítico. Caracterizadas por ser redondeadas, elevadas en
platillo, duras e infiltradas , de un color rosa-pálido a rojo-
cobrizo, algunas con ribete escamoso (collarete de Biette),
no pruriginosas ni dolorosas, que asientan en
tronco, palmas, plantas , cara y cuero cabelludo (alrededor
de la línea de implantación del cabello: corona venérea). Las
lesiones papulosas pueden presentar variedades
morfológicas: papuloescamosas
(psoriasiforme), queratósicas papulocostrosas,
acneiformes , papulopustulosas o varioliformes. A veces
pueden ser pequeñas (foliculares o liquenoides) o de grandes
elementos (arciformes). Sin tratamiento duran 1 a varios
meses, algunas pueden presentar
hiperpigmentación transitoria, como en el cuello (collar de
Venus), dejar áreas atróficas (anetodermias)
aunque generalmente desaparecen sin cicatriz.En la zona de
los pliegues, sobre todo anogenital, se presentan los
condilomas planos, que son pápulas y placas hipertróficas,
erosivas, aplanadas por el roce y maceradas por la humedad
del sitio, del color de la piel o hipocrómicas, siendo lesiones
muy contagiosas .
• En las mucosas, determina parches mucosos que son erosiones
planas e indoloras, recubiertas por escamas maceradas de color
grisáceo, que se pueden observar en lengua, labios, glande y vulva. En
amígdala, faringe, laringe, puede haber eritema difuso con erosiones y
necrosis que suelen ser sintomáticas.
• Los anexos son afectados produciéndose alopecia, que puede ser
el único signo del secundarismo, con patrón en parches , difuso o
ambos.
• La más característica consiste en parches irregulares pequeños no
cicatrizales con bordes indefinidos (apolillados) en todo el cuero
cabelludo pero con predominio en regiones occipitales y parietales .
Puede afectar cejas, barba y otras áreas. Dura aproximadamente 1
mes y luego crece en su totalidad. La forma difusa puede ser por la
propia sífilis o por efluvio telógeno secundario a la sífilis. En uñas,
puede determinar onicolísis, onicomadesis, paroniquia.
Otras manifestaciones:
• Sistema Linforeticular: Polimicroadenopatía simétrica, en el 50 a 80 % de los casos, más evidente
en cuello, regiones epitrocleares e inguinales. Los ganglios son móviles, firmes, de consistencia
elástica e indoloros. Puede haber esplenomegalia leve.
• Sistema Nervioso: Meningitis, parálisis de nervios craneales.
• Oftalmológicas: Iritis, uveitis, coriorretinitis.
• Auditivas: Pérdida de la audición, vértigo. Son poco frecuentes en esta etapa
• Musculoesquelética: Periostitis, osteomielitis, destrucción ósea.
• Hematológicas: Anemia, leucocitosis, linfopenia,VSG aumentada.
• Renales: Glomerulonefritis membranosa aguda.
• Hepáticas: Hepatitis, aunque la ictericia rara vez se detecta.
• En resumen, la etapa secundaria que es muy contagiosa, presenta lesiones mucocutáneas
polimorfas, que plantean varios diagnósticos diferenciales como las enfermedades
infecciosas eruptivas (más sintomáticas), toxicodermias (pruriginosas), pitiriasis
rosada (presencia de placa madre) y la psoriasis.
Sífilis Latente
• Caracterizada por pruebas serológicas positivas (inespecíficas que deben ser confirmadas
por las especificas), en ausencia de hallazgos clínicos que deben ser excluidos con el
examen mucocutáneo, ecografía de aorta y eventualmente punción lumbar. Puede ser
temprana (menos de 1 año) o tardía (más de 1 año) pero esta distinción generalmente
es difícil establecer, en cuyo caso debe ser tratada como tardía.
• Sífilis Terciaria
Las principales formas son: La sífilis benigna Goma: Aparece 5 a 20 años después de una
tardía, goma, la enfermedad cardiovascular sífilis ignorada, como un nódulo único o en
Sífilis benigna tardía: Caracterizada por
y la neurosífilis. Actualmente poco número escaso que experimenta todas las
lesiones tuberosas que se
frecuentes, pero im-portantes por su etapas del goma. Puede aparecer en
unen conformando lesiones arciformes, que
carácter destructivo. Excepcionalmente cualquier tejido: piel, mucosas, huesos,
cicatrizan en el centro y presentan actividad
contagiosas, las reacciones serológicas cartílagos , vísceras y son muy destructivos.
en la periferia. Suelen ser localizadas .
inespecíficas pueden ser negativas pero las En el testículo puede haber goma u orquitis
especificas son positivas. intersticial fibrosante.
Neurosifilis: Dependiendo del grado de La sintomática, puede manifestarse como
Sífilis Cardiovascular: Aortitis con
compromiso del parénquima, meninge o meningitis aguda, parálisis espástica, atrofia
insuficiencia aórtica, aneurisma y estenosis
vasos sanguíneos, puede ser asintomática del nervio óptico, tabes dorsal, parálisis
de los orificios coronarios.
(con L.C.R. alterado) o sintomática. general progresiva.
Un artista digital y un
equipo de
investigadores,
hicieron la
reconstrucción del
rostro de la mujer que
padeció sífilis en el
siglo XVI.
Sífilis Congénita
• Cuando la transmisión es de la madre al feto durante la gestación y se
divide en precoz (diagnosticada antes de 1 o 2 años) y tardía (luego de
este periodo), ambas con manifestaciones clínicas o sin ellas (latente).
• Se considera que el 90 al 100% de las embarazadas con sífilis precoz
no tratada, transmite la enfermedad al feto. El tratamiento adecuado de
la madre, previene en el 98% de los recién nacidos el desarrollo de la
enfermedad. El concepto de que el treponema no atraviesa la placenta en
los primeros 4 meses de embarazo, debido a la presencia de las células de
Langerhans, ha cambiado. Sin embargo no aparecen manifestaciones de la
enfermedad en este periodo, debido a que el producto no elabora una
respuesta inmunológica.
• Las manifestaciones clínicas dependen de la cantidad de bacterias
transmitidas. Si fuesen en gran cantidad (situación observada en el caso de
que la infección materna sea reciente), produciría aborto o mortinato. Si
es moderada, el niño presentaría señales clínicas de sífilis congénita
precoz y si es escasa ( por el estado inmunitario de la madre), provocaría
el cuadro de sífilis congénita tardía.
• Sífilis Congénita Precoz
• Manifestaciones mucocutáneas: La rinitis es uno de los síntomas más
precoces y constantes. Comienza con congestión nasal seguida de una coriza
mucopurulenta, sanguinolenta (por ulceraciones). A veces se afecta el
cartílago nasal resultando una condritis necrótica que determina
la deformidad en silla de montar. La laringitis se evidencia por un llanto
ronco. La cavidad bucal puede presentar placas mucosas y angina
• Las lesiones cutáneas son menos frecuentes que las mucosas y
comprenden pápulas, que tienden a confluir a nivel de los orificios
naturales provocando profundas fisuras que al cicatrizar dibujan las
ragadías peribucales.
• Los condilomas planos se observan en la región anoperineogenital.
En palmas y plantas se observan lesiones ampollosas denominadas
pénfigo sifilítico. La alopecia sifilítica parietooccipital, pérdida de cejas y
pestañas, discreta perionixis con alteraciones ungueales secundarias,son
otras lesiones observadas.
• Las lesiones cutáneas tardías son
psoriasiformes , impetiginiformes y
ectimatiformes.
• Manifestaciones Oseas: Osteocondritis y
periostitis que afectan metáfisis y diáfisis de
los huesos largos, se acompañan de intenso
dolor adoptando el niño una posición
antálgica (pseudoparálisis de Parrot).
• Manifestaciones Viscerales:
Hepatoesplenomegalia, meningitis,
poliadenopatías, neumonía, nefritis,
síndrome nefrótico, iritis, coroiditis. En
sangre, anemia hemolítica,
trombocitopenia.
• En resumen las manifestaciones son
parecidas a la sífilis adquirida secundaria,
en un lactante pequeño, irritable, con
llanto débil
• Sífilis Congénita Tardía
• La manifestación más frecuente es la queratitis intersticial o parenquimatosa. Se manifiesta por dolor,
lagrimeo, fotofobia, opacidad de la córnea.
• Sordera del octavo par precedida por vértigos y acúfenos.
• Neurosífilis con parálisis general progresiva, tabes dorsal, meningitis.
• Las secuelas osteoperiósticas son múltiples y variadas, constituyendo los estigmas: nariz en silla de
montar, protuberancia frontal (frente olímpica), paladar ojival o perforación del paladar duro y del
tabique nasal, engrosamiento del tercio interno de la clavícula, la tibia en sable (engrosamiento
y convexidad anterior del hueso).
• Dientes de Hutchinson (incisivos permanentes espaciados, más anchos en el borde gingival y con
muescas en el extremo de mordida).
• La triada de Hutchinson comprende además de los dientes descritos, la queratitis intersticial y la
sordera coclear,Las lesiones mucocutáneas son raras en esta etapa y se hallan representadas por
tubérculos y gomas, además de las ragadías.
• Sifilis y Sida
• En algunas series, hasta el 25% de los enfermos de sífilis tiene esta asociación,
por lo que en todo paciente con sífilis se debe descartar la infección por el HIV y
en todo paciente con HIV también se debe buscar sífilis.Si bien en la mayoría de
los casos de coinfección, la sífilis presenta los mismos rasgos ya descritos, pueden
observarse algunas peculiaridades: Chancros múltiples, dolorosos, profundos,
persistentes, gigantes, extragenitales; sífilis maligna precoz; neurosífilis en el
primer año de evolución; serología no compatible a las formas clínicas;
disminución a la respuesta a la penicilina. Por todo esto, el control debe ser
riguroso.
• Sifilis Maligna
• Presenta lesiones pápulo-pustulosas, nodulares, que se vuelven necróticas y
ulceradas, para luego cubrirse de una gruesa costra. Se acompaña de signos de
toxicidad (fiebre, artralgias, hepatitis) y se observa sobre todo en
inmunodeprimidos (SIDA)
•El sustrato histológico es
una vasculitis leucocitoclástica
• Campo oscuro: Detecta la presencia del treponema en las lesiones de la sífilis primaria
Diagnostico (exudado del chancro o punción de la adenopatía satélite) y en la secundaria y congénita en
las lesiones exudativas.
• Pruebas serológicas: Se emplean diversas técnicas con la finalidad de demostrar
anticuerpos en el suero del paciente. Pueden ser específicas o inespecíficas. Inespecíficas o
no treponémicas: Investigan la presencia de anticuerpos llamados reaginas con pruebas de
aglutinación o floculación. Las más empleadas son VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) y RPR (Rapid Plasma Reagin).
• La VDRL es una técnica sencilla, rápida y barata, se positiviza alrededor de las 2 semanas
de la aparición del chancro y los títulos se relacionan con la actividad de la enfermedad
(en pacientes sin tratamiento título 1: 8 o más indicaría infección activa). Siempre se debe
solicitar la forma cuantitativa para control de evolución y respuesta al tratamiento. Los
títulos son altos en las formas secundarias, bajos o negativos en las terciarias. Para
controlar la evolución se debe solicitar cada 3 meses en los primeros 6 meses
de tratamiento y cada 6 meses hasta 2 años de completado el mismo, valorándose la curva
descendente del título. A los 6 meses el descenso en 4 veces significa respuesta
terapéutica. Si persiste o aumenta significa probable neurosífilis o reinfección. Por lo que
es fundamental el control y tratamiento del o los contactos sexuales Se negativiza a los 6 a
9 meses de correcto tratamiento, pero puede persistir débil reactivo por 2 a 3 años e
incluso toda la vida (cicatriz serológica), sobre todo cuando se demora el tratamiento. En
el embarazo solicitar en la primera consulta y repetir cada tres meses. En caso de infección
el control laboratorial es mensual hasta los nueve meses.
• Hay falsos positivos, generalmente con títulos menores de 1: 8 en determinadas situaciones infecciosas
(lepra, otras treponematosis, TBC, hepatitis, endocarditis) o no infecciosas (LES, síndrome antifosfolipídico,
cirrosis, neumonía, embarazo, drogadicción, edad avanzada).Hay falsos negativos durante la infección muy
temprana, sífilis tardía. En la sífilis secundaria alrededor del 1% de los pacientes pueden
dar falsos negativos, por el fenómeno de prozona, debido a los anticuerpos muy elevados que impiden la
floculación y se corrige diluyendo el suero. Específicas o treponémicas: La
FTA- Abs (Fuorescens Treponemal Antibo-dy Absorption), TPHA y TPI. La FTA-Abs, confirma el diagnóstico
cuando hay dudas con la VDRL. Es la primera en positivizarse pero no es útil para seguir la evolución de la
enfermedad. Además en el 90% de los casos persiste positiva aún después del tratamiento correcto.
Presenta 2 fracciones: IgG que significa infección previa e IgM actividad y ésta es útil para discriminar en los
casos de sospecha de sífilis congénita, porque no atraviesa la barrera placentaria. En las enfermedades del
colágeno y en la lepra lepromatosa, pueden verse falsos positivos, aunque raramente.Actualmente se
dispone de un test rápido de inmunoensayo muy útil es Salud Pública.
• Punción lumbar: Indicado en presencia de signos neurológicos u oftalmológicos, sífilis congénita, en caso de
falla terapéutica antes del retratamiento, sífilis no tratada de más de 1 año y en pacientes HIV positivo.
• Hallazgos: Pleocitosis 5 células / mm, proteinorraquia superior a 400 mg/dl.
• La serología tiene valor limitado (VDRL puede ser no reactiva, FTA Abs negativo excluye la neurosífilis y la
positividad no confirma debido a la trasudación del suero).
Tratamiento
• La penicilina es la droga de elección y además del riesgo de anafilaxia, existe la
posibilidad de que el paciente presente la reacción de Jarisch-Herxheimer, que consiste
en fiebre, cefalea, exacerbación de las lesiones mucocutáneas, malestar general,
mialgias y leucocitosis, dentro de las 12 hs. de iniciado el tratamiento, por destrucción
masiva de espiroquetas (en las formas tempranas), y liberación de citocinas. Estos
síntomas se controlan con aspirina y AINES. Los corticoides sistémicos administrados 12
hs. antes y en el momento de tratamiento suprimen o disminuyen la reacción, que no
se observa en las siguientes dosis.
• 1. Sífilis Temprana: Primaria, secundaria, latente temprana (CDC 1 año, OMS 2
años)
• Penicilina G Benzatínica: 2.400.000 UI dosis única via IM.
• Otro régimen: Penicilina G Procaína 1.200.000 UI vía IM por día por 10 días.
• Alternativas en caso de alergia a la penicilina:
• Doxiciclina 100 mg 2 veces por día por 14 días VO.
• Tetraciclina 500 mg 4 veces por día por 14 días VO (la doxiciclina y la
tetraciclina son contraindicadas en embarazadas).
• Eritromicina 500 mg 4 veces por día por 14 días VO.
• Ceftriaxona y azitromicina son prometedoras para el futuro pero
necesitan mejor estandarización.
• 2. Sífilis Tardía: Latente de duración indeterminada, o de mas de 1 año ( CDC )
o mas de 2 años (OMS), sífilis benigna tardía, gomosa o cardiovascular.
• Penicilina G Benzatínica 2.400.000 UI vía IM cada semana por semanas.
• Otro régimen: Penicilina G Procaína 1.200.000 UI vía IM por día por 20 días.
• Alternativas:
• Doxiciclinas 100 mg 2 veces por día por 28 días.Tetraciclina 500 mg 4
veces por día por 28 días.
• 3. Neurosífilis
Penicilina G Acuosa (Cristalina) 2 a 4 millones UI vía IV cada 4 horas
por 10 a 14 días.
Otro régimen: Penicilina G Procaína 1.200.000 UI vía IM por 10 a 14
días asociado a Probenecid 500 mg vía oral cada 6 horas, seguidos de
Penicilina Benzatínica 2.400.000 UI vía IM cada semana por 3 semanas.
• Alternativas en caso de alergia a la penicilina: Desensibilizar.
• Doxiciclina y tetraciclina igual dosis por 30 días. Ceftriaxona: aún no
aprobada.
• 4. Sífilis en embarazada:
• Penicilina de acuerdo al estadio de la enfermedad.
• Alergia a la penicilina: Desensibilizar, ceftriaxona, eritromicina.
• 5. Sífilis Congénita
• Precoz: Con LCR normal: Penicilina G Benzatínica 50.000 UI/Kg vía IM 1 dosis .Con
LCR anormal: Penicilina G Acuosa 50.000 UI/Kg cada 8 a 12 horas por
• 10 a 14 días. Penicilina G Procaína 50.000 UI/Kg vía IM por 10 a 14 días.
• Tardía: Con LCR normal: Penicilina G Benzatínica 50.000 UI/Kg vía IM dosis
única .Con LCR anormal: Penicilina G Acuosa 50.000 UI/Kg vía IV cada 4 a 6 horas
por 10 a 14 días
