QUEMADURAS
PROFESOR: MOISES MENDOZA MAITA
DEFINICIÓ
N
■ Una q u e m a d u ra es un tipo de lesión de la piel u o t r o s tejidos que puede ser
provocada por diversas causas.
RECORDEMOS :
FUNCIONES
D E LA PIEL
✓ Protección de agentes
nocivos externos - E P I D E R M I S : Q u e rat i n o c i t o s - m e l a n o c i t o s - cel L a n g e r h a n s - cel
m erckel
✓ Prevención de la pérdida de
-DERMIS:
fluidos
Papil ar: M a t r i z ( f i b r o b l a s t o s ) - V S p e q u e ñ o s - r a m a s n e r v i o s a s
✓ Termorregulación Reticular: c o l á g e n o y e l a s t i n a
-qHu IeP O D E R M I S : T C S C . P r i nc i pal es v a s o s s a n g u í n e o s y n e r v i o s
✓ Sensación
sustentan a la dermis.
✓ Secreción
ZONAS DE LESIÓN EN LAS QUEMADURAS
CLASIFICACIÓ
N
TÉRMICAS
3
QUEMADURAS DE 1ER GRADO
• Están limitadas a la epidermis.
• Son dolorosas, eritematosas,
y palidecen al contacto
• Una barrera epidérmica intacta.
• E je m p lo s quemaduras
solares o las pequeñas
escaldaduras accidentales en la
• cocina.
Estas quemaduras n o
• dejan cicatrices
• N o forman vesículas
Tto: se centra en aliviar las REEPITELIZA : 5-6 días
molestias
balsámicas, mediante
con o sin
lociones
aloe, y 5
E S P E S O R PA R C I A L
QUEMADURA 2DO GRADO SUPERFICIAL
• Las quemaduras dérmicas
superficiales
• Eritematosas, dolorosas, palidecen
al contacto
• A menudo f o r m a n a m p o l l a s y
presentan exudado
E je m p lo s :escaldaduras por el
•
agua demasiado caliente de la
bañera y llamas súbitas. Tras la cicatrización , es posible
Reepitalización en 1 o que presenten cambio de color 6
2 semanas cutáneo a largo plazo
QUEMADURA 2DO GRADO (DERMOEPIDERMICAS) -
PROFUNDAS
• Alcanzan la dermis reticular,
• Son más b l a n q u e c i n a s y m o t e a d a s
• N o p a l i de ce n al con ta cto
• Pero conservan la sensibilidad dolorosa
al explorarlas con aguja.
REEPITELIZACIÓN: 2-5
semanas
A menudo con
cicatricesdebido a la
importantes
ausencia de dermis
7
7
QUEMADURAS DE 3ER GRADO E S P E S O R TOTAL
• Las quemaduras de tercer grado son lesiones que
comprenden todo el espesor de la epidermis y la
dermis y TCSC.
• Caracteriza por una e s c a ra d u ra y coriácea
indolora y d e color n e g r o , b l a n c o o rojo
intenso.
• N o palidecen a la presión.
Reepitelización
p r o c e d e n t e d e l o s b o r d e s d e la
h e ri da
Las quemaduras dérmicas profundas y de
DATO: todo el espesor requieren e s c i s i ó n e
injertos d e piel del p ro p i o p a ci e nte 8
para curar las heridas en el momento
QU E MAD U R AS DE 4TO GRADO
• Afectan a otros órganos,
además de la piel, como
m ú s c u l o , h u e s o o cerebro.
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DEFINE LOS CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN O MANEJO
AMBULATORIO EN EL PX QUEMADO
CONOCIENDO:
1. Medidas inmediatas de resucitación en quemados
2. Manejo inicial de la lesión
3. Evaluación de las quemaduras: Superficie corporal. Profundidad
4. Estabilización del paciente quemado. Vía aérea-Respiración-Volumen
sanguíneo
5. Balance de líquidos en el px quemado
6. Quemaduras químicas y eléctricas
7. Indicaciones de escarectomía precoz y/o fasciotomía
8. Cuidado de las quemaduras
1. MEDIDAS INMEDIATAS PARA SALVAR LA VIDA DE UN PX QUEMADO
Antes de recibir un tratamiento específico, los pacientes
quemados deben:
■ Ser retirados de la fuente, y poner fin al proceso de
combustión.
Debe apagarse la ropa que esté ardiendo y retirarse
en cuanto sea posible para prevenir más lesiones
■ Hay que quitar todos los anillos, relojes, joyas y
cinturones porque retienen calor y pueden producir
un efecto de torniquete.
■ Siempre debe sospecharse lesión
por inhalación y administrar oxígeno
al 100% mediante mascarilla.
• En los primeros 15 min tras la
quemadura, se puede verter agua a
temperatura ambiente en la lesión
para reducir la profundidad de la
herida
2. MANEJO INICIAL DE LA
LESIÓN
• E n el re c onoc imie nto p rim a rio , se identifican y tratan con celeridad trastornos
inmediatamente mortales.
E n el re c onoc imie nto s e cu n d a rio se realiza una evaluación más exhaustiva del
• paciente, de pies a cabeza.
Observamos que este chico
estuvo expuesto a gases calientes 14
y humo lesionando las vías respiratorias.
CONTROL DE
VÍA AÉREA
• Las quemaduras pueden producir edema
masivo (aunque puedo no presentarse
al principio) y obstrucción de la vía aérea
• Los signos de obstrucción pueden ser sutiles y
progresar hasta llevar a una crisis, por ello es
esencial la TEMPRANA EVALUACION DE LA
NECESIDAD DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL.
FACTOR
QUE INCREMENTAR
ES EL RIESGO DE
OBSTRUCCIÓN
• Aumento del tamaño y profundidad de la quemadura,
quemaduras en la cabeza y la cara (especialmente la
boca)……POR QUÉ?
- Estas causan edema localizado y plantean un gran
riesgo de compromiso de la vía aérea.
• Los niños tienen un riesgo mayor de problemas de la
vía aérea (más pequeña).
• Una historia de confinamiento en un entorno de ardor o
los primeros signos de lesión de las vías respiratorias.
En caso de duda, examinar la orofaringe del paciente
para detectar signos de inflamación, lesión de la
mucosa, hollín en la faringe, y edema, teniendo
cuidado de no dañar aún más la zona
INDICACIONES PARA UNA
INTUBACIÓN TEMPRANA
S o p o r t e B u r n A m e r i c a n Life ( A B L S ) indicaciones de intubación temprana incluyen:
•Signos de obstrucción de las vías respiratorias (ronquera, estridor respiratorio accesorio
de uso de los músculos, la retracción esternal)
• Quemaduras faciales extensas y profundas
• Extensión de la quemadura (área de superficie corporal total a quemar > 40% -50%)
• Quemaduras en la boca
• Edema significativo o riesgo de edema
• La dificultad para tragar
•Los signos de compromiso respiratorio: incapacidad para eliminar las secreciones, la
fatiga respiratoria, mala oxigenación o ventilación
•Disminución del nivel de conciencia en el que se vean afectados los reflejos protectores
de las vías respiratorias
•Traslado del paciente anticipado de quemadura grande con la edición de las vías
respiratorias y sin personal cualificado para intubación en camino.
ABLS: la exposición a un agente
¿CÓMO de combustible y signos de exposición al
IDENTIFICO humo en las vías respiratorias inferiores,
por debajo de las cuerdas vocales, visto
LESIONES POR sobre la broncoscopia.
INHALACIÓN?
• Quemaduras faciales, cuello, cejas o vibrisas
nasales
DICTA LA • Depósitos o esputo carbonáceos y cambios
NECESIDAD
inflamatorios agudos de la orofaringe
DE INTUBAR
AL PACIENTE. • Antecedentes de confusión mental y/o encierro
en ambiente en llamas (exposición a CO)
• Explosión con quemaduras en la cabeza y en
torso
• Niveles de carboxihemoglobina mayores al
10% un incendio
en un paciente victima d e
ACCESO
INTRAVENOSO
• Cualquier paciente con
quemaduras > 20% de
superficie corporal requiere
reanimación con volumen.
• DESPUÉS de establecer una
vía aérea permeable y de
identificar y tratar de lesiones
potencialmente letales.
• Es necesario establecer una vía aérea de
grueso calibre, por lo menos calibre 18G en
una vena periférica.
• Si el grado de quemadura impide la colocación
del catéter por piel no quemada, habrá que
colocar el catéter en una vena accesible
aunque sea por piel quemada.
• Las extremidades superiores son preferidas,
debido a riesgo de flebitis y f. séptica en la v.
safena.
• Si no se pueden obtener vías periféricas,
considerar acceso venoso central o infusión
intraósea.
D O LO R
■ La gran mayoría tiene dolor (excepto los de 3er grado)
■ ANALGÉSICO El más fuerte KETEROLACO O METAMIZOL
■ NO DAR MORFINA induce problemas respiratorios
3. EVALUACIÓN DE LAS QUEMADURAS: SUPERFICIE CORPORAL.
PROFUNDIDAD
Regla de los 9 : American Burn
Association
R E G L A D E L A PA L M A D E L A M A N O
Mano del Px equivale a 1%
Para medir la superficie
corporal quemada
LESIONES POR INHALACION
C L Í N I C A : datos de exposición en espacios
cerrados, quemaduras faciales y r e s t o s
c a r b o n i z a d o s e n b oc a, f a r i n g e o e s p u t o .
BRONCOSCOPIA:
edema de las vías respiratorias, inflamación,
necrosis de la mucosa, presencia de tizne y
restos chamuscados en las vías respiratorias,
descamación del tejido y material carbonizado
en las vías respiratorias.
•
La lesión por inhalación sigue siendo una de las lesiones conjuntas más graves de las quemaduras.
• C e rca del 8 0 % d e l a s m u e r t e s p o r i n c e n d i o s no se debe a las quemaduras, sino
a la inhalación de productos tóxicos de la combustión
3 tipos de lesiones inhalatorias
1. Envenenamiento por monóxido de carbono
2. Lesión inhalatoria por encima de la glotis
3. Lesión inhalatoria por debajo de la glotis
■ Sobretodo px en incendios
■ Carboxihb > 50-70% es fatal
• <15% asintomático
• 15-40% disfunción del SNC
• 40-60% obnubilación o pérdida de
conciencia
▰ TTO: Oxígeno con máscara 100%
LESIÓN SUPRAGLÓTICA LESIÓN SUBGLÓTICA
■ Quemadura faríngea ▰ 3 tipos:
▪ Lesión bronquial
■ Signos de obstrucción:
▪ bronquiolar
• Estridor
▪ alveolocapilar
• Edema
tardía
TTO: i ntuba c i ó n TTO: eliminar secreciones +
intubar + respirador
VACUNACIÓN
En pacientes que presentan quemaduras mayor al 10% de la superficie corporal total se le debe colocar la toxoide
tetánico:
- Tetanol x 0.5 cc aplicar una amp. IM.
- Antitoxina tetánica. 1 amp. IM previa prueba de sensibilidad negativa.
Es preferible la antitoxina de suero humano (Tetuman), 1 amp. IM, la cual no requiere prueba de
sensibilidad.
La infección es la mayor causa de muerte en
víctimas de quemaduras principalmente en
pacientes con heridas mayores del 40%.
36
5. BALANCE DE LÍQUIDOS EN EL PX
QUEMADO
FÓRMULA DE PARKLAND
Adultos: Lactato de ringer 4ml x KG x %SCQT
Niños: Lactato de ringer 5.000 ml/m2 de área quemada 1.500 ml/m2 de área
total
se administra las primeras 8h se administra la otra mitad16h
Se adminitra cristaloides JAMÁS coloides
6. QUEMADURAS QUÍMICAS Y
ELÉCTRICAS
Q U E M A D U R A S ELÉCTRICAS
• C a b l e s eléctricos
Fuente • Ap.
eléctrica eléctricos
defectuosos
• Enchufes
Contacto sin
protección
Electricidad recorra el c u e r p o Q u e m a d u r a elétrica e n 1° y
ocasionándole a s u paso 2° d e d o s .
g r a v e s le s i o n e s , i n c a p a c i d a d o
• La quemadura eléctrica es distinta de otras quemaduras en que las áreas
visibles de necrosis tisular solo representan una p e q u e ñ a po rció n del tejido
destru ido .
• La corriente eléctrica p e n e t ra e n u n a p a r t e del cuerpo, como los dedos o
la mano, y avanza por aquellos tejidos que tienen menor resistencia a la
corriente, por lo general nervios, vasos sanguíneos y músculos
• La piel tiene una resistencia relativamente alta a la corriente eléctrica, y por este
motivo resulta indemne en su mayor parte.
Las lesiones se dividen en quemaduras de alto y
bajo voltaje.
La lesión d e bajo voltaje ( d e 1 1 0 a 2 2 0 V):
es similar a las quemaduras s i n t ra n s m i s i ó n a
l o s tejidos m á s p r o f u n d o s
La mayoría de las corrientes domésticas
producen este tipo de lesión, que solo causa
lesión local
La lesión d e altovoltaje ( d e 1000V): consiste
en quemadura cutánea de grado variable en los
puntos de entrada y salida, junto a destrucción
oculta del tejido profundo
LESIONES
PCR por fibrilación Fracturas óseas por
ventricular contractura
Arritmias, HTA Insuficiencia renal
Cataratas S. Compartimental
Edema cerebral, coma, Estallido visceral y
convulsiones muscular
Acidosis Lesión miocárdica
T R ATA M I E N TO
-LESIÓN MUSCULAR: liberación de
EVALUACION INICIAL: RCP si mioglobina nefropatía
presentara FV obstructiva
-Hidratación intensa
vigilancia cardíaca continua, junto al tratamiento - Adm: de bicarbonato de sodio
farmacológico de posibles arritmias durante las intravenoso al 5%
primeras 24 h
- Adm: manitol 25g/6 h en adultos
- Mantener la diuresis 2ml/kg/h
Escarotomias + fasciotomias: una vez
extirpados los tejidos desvitalizados
cierre de la herida + injerto cutáneo
QUEMADURAS POR QUÍMICOS
ÁLCALIS
Los álcalis, c o m o cal, hidróxido potásico, hidróxido s ó dic o o lejía, son una
de las sustancias más frecuentes causantes de lesiones químicas
NECROSIS LICUEFACTIVA
1) la saponificación de la grasa causa pérdida
del aislamiento del calor formado en la
reacción química con el tejido
2) la extracción masiva de agua de las
células
3) los álcalis se disuelven y se funden con las
proteínas tisulares, formando proteinatos
alcalinos,
ÁCIDOS
Los ácidos inducen la d e g ra d a c i ó n d e l a s p r o t e í n a s p o r hidrólisis, lo que
resulta en una escara dura que no penetra tan profundamente en los tejidos
como la causada por álcalis.
NECROSIS COAGULATIVA
Quitar de inmediato toda la ropa
Irrigar todas las áreas afectadas con
grandes cantidades de agua o solución
salina
P or ácidos mínimo por 30 a 60 minutos
Por álcalis se requiere durante horas
7. INDICACIONES DE
ESCARECTOMÍA PRECOZ Y/O
FASCIOTOMÍA
FASCIOTOMÍA
• Cuando las q u e m a d u r a s d e s e g u n d o
g r a d o p r o f u n d a s o d e tercer
g r a d o ocupan toda la circunferencia
de una extremidad, puede
c o m p r o m e t e r s e la circulación
periférica de la esta.
• El desarrollo de edema generalizado por
debajo de una escara rígida impide el
retorno venoso y con el tiempo afecta al
flujo arterial de los lechos distales.
• Esto puede identificarse p o r
h i p o e s t e s i a y p a r e s t e s i a e n la
e x t r e m i d a d y mayor dolor en los dedos
ESCAROTOMIAS
Estas extremidades precisan escarotomía, q u e
e s u n a liberación d e la e s c a ra d e la
q u e m a d u ra realizada junto a la cabecera del
paciente mediante la incisión de la cara lateral y
medial de la extremidad con bisturí o
electrocauterización.
H a y q u e realizar u n a incisión lo n gi t u di n a l
e n t o d a la e s c a ra constrictora p a ra
eliminar p o r c o m p l e t o el o b s t á c u l o al flujo
sanguíneo
8. CUIDADO DE LAS
QUEMADURAS
•El tratamiento depende de las características y la
extensión de la quemadura.
•La atención sanitaria actual específica para las
quemaduras puede dividirse en tres fases:
valoración, tratamiento y rehabilitación.
•VALORACIÓN: Una vez valoradas la extensión y la
profundidad de las quemaduras lavadas y desbridadas
•TRATAMIENTO: Aplicar en cada quemadura la
cobertura apropiada que debe cumplir varias funciones.
