• La diarrea se define por un aumento en el
volumen y/o disminución de la consistencia de
las materias fecales.
• La OMS define la diarrea como la producción de
tres o más deposiciones de consistencia
disminuida, en 24 horas, o de al menos una con
presencia de elementos anormales (pus, sangre
o mucus).
• Síndrome diarreico:
- Alteración en el contenido de agua, volumen ó
frecuencia de las deposiciones
- Disminución de la consistencia (blanda o
líquida)
- Aumento de la frecuencia < 3 deposiciones/d ó
> 200 gms/día heces
• Diarrea infecciosa: diarrea debido a una
etiología infecciosa. Acompañada por náuseas,
vómitos y dolor abdominal
• Diarrea aguda:
Diarrea con menos de 14 días de evolución
• Diarrea secretora:
Diarrea acuosa de alto volumen, ausencia de
sangre, pus, dolor abdominal intenso o fiebre
• Diarrea disentérica:
Deposiciones mucosas y/o sanguinolentas
frecuentes, de volumen escaso a moderado,
pueden estar acompañados de tenesmo, fiebre
o dolor abdominal intenso
• Provocado por gran número de agentes
infecciosos
virales, parasitarios o bacterianos
• Los mecanismos patogénicos involucrados
son diferentes y el cuadro clínico puede
variar entre ellos
Diarrea Aguda Infecciosa:
• Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los
casos
• 58 % BACTERIANAS (Salmonella y
Campylobacter en su mayoría; 5 % Shigella y
Yersinia)
• 23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia
fundamentalmente)
• 18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus)
– En población pediátrica este porcentaje se eleva
(virus Salmonella Campylobacter)
Causas de Diarrea Aguda
Virica Parasitaria Tóxica
Virus Norwalk Entamoeba histolytica Hongos
Rotavirus Giardia lamblia Toxinas
Adenovirus (pescado/marisco)
Herpes Strongyloides Metales pesados
stercolaris
Hepatitis Vírica Cryptosporidium Glutamato monosódico
Mononucleosis Isospora belli Botulismo
Infecciosa
VIH, CMV Blastocystis hominis
Causas de Diarrea Aguda
Bacteriana Yatrógena Otras
Estafilococo aureus Laxantes Diverticulitis
Clostridium sp Antibióticos Impactación fecal
Escherichia coli Antihipertensivos Isquemia intestinal
Vibrio cholerae Colchicina. Indometacina EII. SII
Salmonella sp Digital. Teofilina Síndrome malabsorción
Shigella sp Cafeina. Alcohol Alergia alimentaria
Campylobacter sp Antiácidos. Cimetidina Carcinoma colon
Yersinia sp Metformina Apendicitis
Diarreas Infecciosas Mecanismos de
Producción
• Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó
Acuosa
– Actúan en Intestino Delgado
– Cuadro secretor
• Diarreas abundantes y acuosas
• Escaso dolor abdominal
• No fiebre
• Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y sequedad
de piel y mucosas)
– Germenes
• Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno,
Estafiloco aureus y Clostridium perfringes
• Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk
• Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli
• Características de diarrea generada por toxinas
- período corto incubación < 6 horas
- presencia de otros pacientes afectados
- historia de exposición a fuente común de
alimentos
- breve duración pocas horas a 1 ó 2 días
• El reconocimiento de estas características es importante
ya que implica en general un manejo sintomático y que
la duración de la enfermedad será breve
• GERMENES
Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum,
Clostridium perfringens, Listeria spp y Bacillus cereus
Staphylococcus aureus.
• La diarrea obedece a la ingestión de
toxinas preformadas,
• El cuadro clínico es breve, los vómitos son
importantes, la diarrea puede ser un
acompañante clínico menor, raro fiebre
• La intoxicación es causada por la toxina
A de Staphylococcus aureus.
• Otra enfermedad mediante toxinas, pero
que éstas requieren ser sintetizadas y por
lo tanto, se expresan tras un período de
incubación más largo es la provocada por
Vibrio cholerae
COLERA
• Diarrea acuosa sin evidencias de inflamación intestinal y
que compromete el intestino proximal.
• Los pacientes pueden tener vómitos o evolucionar a
complicaciones graves como
Deshidratación severa e Insuficiencia Renal Aguda
• La duración del cuadro clínico es variable puede
prolongarse durante varios días.
• Importante sospechar en pacientes con diarrea
y vómitos de alta frecuencia y volumen, sin fiebre o
dolor abdominal y con deshidratación marcada,
taquicardia e hipotensión o shock.
TRATAMIENTO
• Antimicrobianos
COLERA
Disminuir la duración y severidad de la enfermedad
Disminuir el desarrollo de complicaciones
Permite disminuir la diseminación de la infección
Ciprofloxacina en dosis de 500mg cada 12 horas/3d
Eritromicina o tetraciclina 500 mg cada 6 horas/3d
Tetraciclina monodosis 300 mg por una sola vez
Furazolidona elección en embarazadas
Diarreas Infecciosas
Mecanismos de Producción
• Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria
– Afectación fundamentalmente del colon
– Síndrome disenteriforme
• Deposiciones frecuentes y escasas
• Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos
• Fiebre
• Dolor abdominal cólico
• Tenesmo rectal
• Hemograma con leucocitosis
– Germenes
• Salmonella sp., Shigella sp.
• Escherichia coli enteroinvasivo
• Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica
• Campylobacter sp.
• Entamoeba histolytica
• Afecta generalmente el intestino grueso y es
posible detectar leucocitos PMN en las
deposiciones.
• El cuadro clínico puede ir acompañado de fiebre,
sudoración y la diarrea en ocasiones es disentería
con pujo y tenesmo rectal.
• El intestino grueso, normalmente recibe un bajo
volumen de agua (> 1 litro) y que tiene una menor
participación en el balance hidroelectrolítico del
organismo, por eso no se desarrolla franco DHE.
• Alimentos relacionados con agentes infecciosos
- huevos o carnes de aves mal preparadas
Salmonella
- Leche no pasteurizada
Campylobacter
- Cremas o mayonesa
S. aureus enterotoxigénico
- Moluscos o crustáceos crudos
Vibrio parahaemolyticus
• Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH)
Son las únicas E. coli enteropatógenas .
Síndrome hemolítico urémico
Toxina de Shiga
• Escherichia coli enteroinvasora (ECEI):
La diarrea puede ser secretora o disentérica, similar a la
ocasionada por Shigella
• l Escherichia coli enterotoxigénica (ECET):
El agente más frecuente de diarrea del viajero en adultos
En la población infantil (13% de los cuadros diarreicos en niños
bajo 4 años de edad) asociado a desnutrición
• l
• Shigella:
S. flexneri y S. sonnei.
Puede ser causa de diarrea en ~10% en niños bajo 5
años de edad
El mecanismo de transmisión es
fecal –oral
persona a persona
fomites.
Puede provocar cuadros severos que requieren
hospitalización
• Amebiasis
Amebiasis luminal
Metronidazol 750 mg cada 8h oral durante 5 a 10 días
Amebiasis con compromiso parietal
Metronidazol 750 mg cada 8h oral durante 5 a 10/días
• Giardiasis
Metronidazol 250 mg cada 8h oral 7 días
Tinidazol 2 gr, dosis única
Mebendazol 100 mg cada 8h oral 7 a 10 días
Albendazol 400 mg oral durante 5 días
Secnidazol 2 gr, dosis única oral
DIARREAS NO INFLAMATORIAS DIARREAS INFLAMATORIAS
Leucos fecales Ausentes Presentes
Sin daño del epitelio intestinal (ID) Inflamación y lesión de la mucosa (IG)
Fisiopatología el trastorno es funcional, por invación de la mucosa o
provocado por enterotoxinas por producción de citotoxinas.
Vibrio cholerae, E.coli Shigella spp, Salmonella spp,
enterotoxigénico, Campylobacter jejuni, Yersinia
S. aureus, C. perfringens, enterocolitica,
Etiología
Cryptosporidium spp., Escherichia coli enteroinvasor,
Giardia lamblia, Isospora belli, Clostridium difficile,
Rotavirus, Adenovirus Aeromonas, Entamoeba histolytica.
SINDROME COLERIFORME
SINDROME DISENTERIFORME
Diarrea acuosa abundante, poco
diarrea de poco volumen con mucus y
Clínica dolor abdominal, deshidratación. No
sangre,
fiebre.
dolor abdominal, tenesmo, fiebre.
borborismo
• ANAMNESIS
– A. Familiares: epidemiología familiar (familiares,
compañeros o conocidos con síntomas similares)
– Antecedentes Personales y Factores
Predisponentes
– Enfermedad actual:
• Síntomas iniciales (dolores cólicos, tipo de diarrea,
nauseas, vómitos y fiebre)
• Tiempo de evolución
• Antecedentes similares y de forma periódica
• Viajes recientes
• Hábitos sexuales
• Medicación actual
• NORMAS GENERALES
- Dieta BRAT (bananas, rice, applesauce, toast)
– Reposicion de líquidos
• Rehidratación oral, salvo si deshidratación grave ó
vómitos importantes: valorar rehidratación IV
• Líquidos orales con glucosa y electrolitos y solución
hiposmolar
• OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30
mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro
de agua
• 3,5 g/l de cloruro sódico; 1,5 g/l de cloruro potásico; 2,5
g/l de bicarbonato sódico y 20 g/l de glucosa
• FARMACOS ANTIDIARREICOS
– En general, no emplear fármacos antimotilidad ó
astringentes si sospecha clínica de DA grave o
comprobado su existencia mediante coprocultivo
– Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva:
peligro de megacolon tóxico
– Contraindicados en los niños
– Formas de DA no grave: innecesarios (cuadro
clínico breve y autolimitado)
– Pueden ser útiles en ocasiones en diarreas por
hipermotilidad ó secretoras
Fármacos Antidiarreicos
Fármaco Recomendaciones
Loperamida Inhibe el peristaltismo y la secreción GI. Aumenta el tono del
esfinter anal. Usar en DA sin signos de gravedad, en la que la
reposición de líquido no sea suficiente. No efectos opiaceos
centrales.
Fosfato de aluminio Antiácido no sistémico. Efecto astringente. DA en las que se
sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.
Sucralfato Antiulceroso. Protector de la mucosa gástrica. Derivado glucídico
del aluminio. Efecto astringente. Mínima absorción. DA en las que
se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.
Derivados del Tanino Precipitan las proteinas de la superficie de la célula, formando una
capa protectora sobre la mucosa y teniendo un efecto astringente.
No se absorbe.
Antibióticos
• Inicialmente no están indicados
• Si coprocultivo positivo emplear el AB adecuado,
pero sólo estarán indicados en menos del 5 % de los
casos de DA
• Se planteará su empleo de forma empírica si un
paciente con gastroenterocolitis presenta:
– Cuadro séptico
– Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o
Escherichia Coli enteroinvasivo
– Factores de riesgo
– No se prevee su traslado al hospital
– Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra para
coprocultivo
Antibióticos
• Indicados en:
– Infecciones por Shigella sp, Giardia sp, Amebas,
Vibrio cholerae, Yersinia sp y Echerichia coli
enteropatógeno (en RN y niños pequeños).
– Salmonella en pacientes de riesgo: > 50 años,
colagenosis, diabetes, inmunodeprimidos,
enfermedad cardiovascular ó valvulopatía.
– Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)
Antibióticos
• El ANTIBIÓTICO ideal:
– Administración por via oral
– Absorbible
– Activo frente a la mayoría de gérmenes
– Preservar la flora saprófita del colon
– Quinolonas (norfloxacino/ciprofloxacino)
• Contraindicadas en: edades de crecimiento
articular, en el embarazo y en la lactancia
– Alternativas:
• Amoxicilina/Clavulánico
• Cotrimoxazol
Tratamiento Antibióticos en las Diarreas
Agudas Infecciosas
Agente Tratamiento Antibiótico
Salmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días
Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 días
Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 días
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias
Shigella sp Idem
C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días
Yersinia Idem Salmonella/Shigella
Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 días
C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días
E. Coli Idem Salmonella y Shigella
