SEMIOLOGIA

JULIO 2023
SEMIOLOGIA

• La semiología médica es una rama de la medicina que se enfoca en el estudio de los signos y síntomas clínicos
de las enfermedades.
• Su objetivo es reconocer y analizar las manifestaciones físicas y síntomas que experimentan los pacientes para
poder llegar a un diagnóstico preciso.En el proceso de semiología médica, los profesionales de la salud realizan
una serie de técnicas de examen físico, toman la historia clínica del paciente y pueden solicitar pruebas
diagnósticas para obtener una imagen completa de la condición del paciente.
• Esto les permite identificar patrones y características específicas que pueden indicar una enfermedad particular.
• La semiología médica es fundamental en el diagnóstico diferencial, que es el proceso de distinguir entre
diferentes enfermedades que pueden presentar síntomas similares. Al comprender los signos y síntomas
característicos de cada afección, los médicos pueden tomar decisiones informadas sobre el tratamiento y el
manejo adecuado para el paciente.
Historia clínica: La historia clínica es el primer paso en la evaluación clínica.
Implica recopilar información detallada sobre los síntomas del paciente, su
historial médico, antecedentes familiares, medicamentos que toma, alergias y
otros aspectos relevantes. El médico debe realizar preguntas específicas y
escuchar atentamente las respuestas del paciente.

Examen físico: El examen físico es una evaluación sistemática del cuerpo

del paciente. Involucra la inspección visual, la palpación, la percusión (golpeteo) y la
auscultación (escucha) de diferentes partes del cuerpo para identificar signos físicos
anormales o indicativos de una enfermedad.

Pruebas diagnósticas: Dependiendo de la situación clínica, pueden ser necesarias pruebas

adicionales para complementar la evaluación clínica. Estas pruebas pueden incluir
análisis de sangre, radiografías, ecografías, resonancias magnéticas, entre otras. Las
pruebas se seleccionan según los síntomas del paciente y las sospechas diagnósticas.
 Diagnóstico diferencial: Durante la evaluación clínica, el médico realiza un
diagnóstico diferencial. Esto implica considerar diferentes posibles causas de
los síntomas del paciente y evaluar qué condiciones médicas son más
probables en función de los hallazgos de la historia clínica, el examen físico y
los resultados de las pruebas.

Toma de decisiones: Una vez que se ha completado la evaluación

clínica, el médico analiza y sintetiza toda la información recopilada para
tomar decisiones informadas sobre el diagnóstico y el tratamiento. Esto
puede incluir la recomendación de un plan de tratamiento, la derivación a un
especialista o la necesidad de más pruebas o seguimiento.
 ASPECTOS ETICOS DE LA SEMIOLOGIA
• La semiología médica, al ser una herramienta fundamental para el diagnóstico y tratamiento de pacientes,
también plantea varios aspectos éticos que deben ser considerados por los profesionales de la salud. Algunos
de los aspectos éticos importantes en relación con la semiología son:
• 1. Confidencialidad: Los médicos deben respetar la privacidad y confidencialidad de la información obtenida
durante el proceso de semiología. Es fundamental proteger la información médica del paciente y asegurar que
no se divulgue sin su consentimiento explícito.
• 2. Consentimiento informado: Antes de realizar cualquier examen o procedimiento, los médicos deben
obtener el consentimiento informado del paciente, explicando claramente qué se hará y qué se espera obtener
de los resultados.
• 3. Respeto a la autonomía del paciente: La semiología médica puede implicar la realización de exámenes
físicos o preguntas personales. Es importante respetar la autonomía del paciente y asegurarse de que se sienta
cómodo y comprenda el propósito de cada procedimiento.
• 4. Beneficencia y no maleficencia: Los médicos deben
asegurarse de que el proceso de semiología se realice en
beneficio del paciente y no cause ningún daño innecesario.

• 5. Imparcialidad y objetividad: Los profesionales de la

salud deben realizar la semiología sin prejuicios ni
discriminación, tratando a todos los pacientes de manera
justa y equitativa.
• 6. Honestidad en la interpretación de los resultados: Es esencial
que los médicos informen al paciente sobre los resultados obtenidos
en la semiología de manera precisa y honesta, evitando
exageraciones o ocultando información relevante.

• 7. Conflicto de intereses: Los médicos deben evitar cualquier

conflicto de intereses que pueda influir en la interpretación de los
resultados de la semiología o en el tratamiento recomendado.
ASPECTOS LEGALES DE LA
SEMIOLOGIA
• La práctica de la semiología médica tiene implicaciones legales importantes. Aquí hay algunos
aspectos legales relevantes a considerar:
• 1. Privacidad y confidencialidad: La semiología médica implica la recopilación de información
personal y sensible del paciente. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad legal
de proteger la privacidad y confidencialidad de esta información de acuerdo con las leyes
• 2.Consentimiento informado: Obtener el consentimiento informado del paciente es un requisito
legal en muchos países antes de realizar cualquier examen físico, prueba diagnóstica o
tratamiento. El consentimiento debe ser voluntario, basado en información completa y
comprensible sobre los riesgos, beneficios y alternativas, permitiendo que el paciente tome
decisiones informadas sobre su atención médica.
• 3. Legislación relacionada con exámenes físicos: Al realizar exámenes físicos como parte de la
semiología, los profesionales de la salud deben cumplir con las leyes y regulaciones que rigen
la integridad física y el respeto a la intimidad del paciente. Es importante seguir las directrices
éticas y legales al realizar procedimientos invasivos, como la obtención de muestras de tejido o
realizar exploraciones íntimas.
• 4. Registro y documentación: Es esencial mantener registros médicos precisos y completos de
los hallazgos de la semiología, incluyendo la historia clínica, los resultados de los exámenes y
cualquier otra información relevante. Estos registros son importantes para el seguimiento del
paciente, el intercambio de información con otros profesionales de la salud y pueden ser
utilizados en procesos legales, como litigios o investigaciones.
• 5. Denuncia de sospechas de maltrato o delitos: Durante la práctica de la semiología, si se
sospecha de maltrato, abuso o delitos contra el paciente, los profesionales de la salud tienen la
obligación legal de informar y, en algunos casos, cooperar con las autoridades competentes de
acuerdo con las leyes y regulaciones locales.
METODO WEED
• El método WEED ayuda a los médicos a llevar a cabo una evaluación
sistemática, mejorar la comunicación con los pacientes y asegurar una
documentación adecuada de la información clínica. Esto contribuye a una
atención médica de calidad y facilita la colaboración entre profesionales de la
salud.

• La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con

la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo
• En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de
historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que
favorecía la comunicación, la docencia y la investigación; a la vez que también
daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de
los pacientes que hasta el momento no habían sido tomados en cuenta porque no
eran diagnósticos médicos.
• A dichos eventos los definió como “problemas” y a esta historia la
denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas” (HCOP). En su
estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de Datos
del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, Plan inicial de Acción, Notas
de Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas
de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la
medicación prescrita.
ESTRUCTURA DEL METODO WEED
• ESTRUCTURA
• Los principales elementos de la Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP) son: la
información básica (que denominaremos base de datos), lista de problemas, desarrollo de
problemas y notas de seguimiento. En la Unidad Didáctica de Semiología Médica II dado que
no se da seguimiento a los pacientes desarrollaremos únicamente los siguientes:
• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas
• BASE DE DATOS
• Está constituida por la anamnesis y el examen físico y estudios complementarios.
• Se debe de reinterrogarse en sussiguientes encuentros (domicilio, estado civil, dirección,
etc.)
• A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consultorio Externo, Emergencia,
Hospitalización, área de Medicina, Pediatría etc.
 LISTA DE PROBLEMAS
• De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del
autor de la HCOP quien dijo que “Problema es toda aquella
condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la
percepción del paciente” (Weed 1966) y la de Rakel en
1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio-
y consignó que “Es cualquier ítem fisiológico, patológico,
psicológico o social que sea de interés para el médico o el
paciente”.
• Los problemas son identificados por el médico a través de:
• Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.)
referidos por el enfermo.
• Alteraciones objetivadas durante la exploración física.
• Pruebas complementarias anormales.
• Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la
atención del médico, y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico
específico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se
logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a
la presunción o elucubración.
COMO SE PUEDE PLANTEAR UN
PROBLEMA
• Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como
un SÍNDROME correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico (Síndrome
de Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de Cushing, Hipotiroidismo
etc.). Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un
paciente, ya que son formas de presentación de distintas enfermedades. Si esto no es
posible, porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque
desconocemos aun el síndrome, deberá plantearse como:
• Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o pectoriloquia
áfona supraescapular derecha, masa suprapúbica, etc.).
• Solo cuando no encontramos ningún signo relacionado con el problema principal será
entonces un SÍNTOMA encontrado y descrito durante la anamnesis (tos, disnea, dolor
precordial, parestesias etc.).
• UN DIAGNÓSTICO realizado durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual (por
ejemplo: neumonía, infarto agudo del miocardio, cirrosis alcohólica, etc.).
• UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del tiempo, que no halla resuelto a pesar
de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II
etc.)
• UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo); antecedente familiar
(cáncer gástrico, diabetes mellitus tipo II). Sonda vesical o sello de heparina colocados por más de 48
horas, etc.
• UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL (leucocitosis, Hb. 8 grs.,
hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
• INTERVENCION QUIRÚRGICA: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el momento actual
(en este caso se redactará de la siguiente forma: 1er. día post operatorio por colecistectomía, 4to. día post
operatorio por apendicectomía etc.)
• EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda
(acaecidos en el momento actual), etc.
• TRASTORNO PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO: Depresión, esquizofrenia etc.
• ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O
LABORAL: Hacinamiento, desempleado, etc.
• CONDICIÓN FISIOPATOLÓGICA: Acidosis metabólica,
hiperlipidemia etc.
• DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA: Parálisis
cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc.
• ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN
FÁRMACO:Alergia a la penicilina, tos por enalapril, etc
• NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA
• Tome en cuenta que acá ya no debe colocar la flecha a la
par del nombre del problema, solamente le fecha nombre,
nombre del médico y hora en la que desarrolla el problema.
CUANDO NO ES PROBLEMA

• El problema debe tener toda la certeza de que se trata y no ser ambiguo o confuso.

• NO ES PROBLEMA:
• Un teermino vago o no concreto: hemopatia, proceso respiratorio.
• Algo a descartar: descartar hipotiroidismo.
• Una sospecha o diagnostico probable: probable hepatitis
NOTAS DE EVOLUCION

• Para elaborar una historia clínica de consultorio, todos los autores coinciden en recomendar
que las notas de evolución deben ser claras y estar bien organizadas. La estructura de las notas
de evolución de la historia clínica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas
generalmente como S O A P, por un acróstico en idioma inglés (en español, se han respetado
las iniciales, a fin de unificar criterio.
• S: sebjective
• O: objective
• A: Assessment
• P: plan
DATOS SUBJETIVOS

• Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el
problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo
de evolución). Deben redactarse de forma de corrida y no en columna.
• Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de
identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
tanto patológicos como no patológicos, perfil social y revisión por sistemas que guarden
relación con el problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante
cuando elabore el análisis. Además podrá incluir datos de resultados de laboratorio o
exámenes diagnósticos, que el paciente le refiera durante la entrevista.
DATOS OBJETIVOS

• Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el

examen físico, así como los resultados de laboratorio
que el paciente le muestre y que tengan relación con el
problema que se está desarrollando (deben ser
redactados en columna).
ANALISIS

• En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos con
relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso intelectual
por el que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de la integración de datos
subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se está
desarrollando.
• Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología en si,
sino de argumentar el por qué de su primera posibilidad diagnóstica y el por qué
considera menos probable las otras dos posibilidades diagnósticas.
PLAN INICIAL
• PLAN INICIAL
• Los elementos que componen el Plan Inicial son:
• PLAN DIAGNÓSTICO
• El cual posee dos componentes:
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el
análisis, de la más a la menos probable
• NUEVOS DATOS
• Deberá anotar en esta sección todas las «ayudas diagnósticas» que desee se le realicen al
paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben
nombrarse)
PLAN INICIAL

• PLAN TERAPÉUTICO
• Incluye:
• ACTIVIDAD:
• DIETA:
• MEDICAMENTOS:
• CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
• OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.)
• PLAN EDUCACIONAL:
• Comprende la educación del paciente relacionada con el control y
seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas
preventivas tanto para él, su familia y la comunidad donde se
desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin
de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.