ENFERMEDAD INFLAMTORIA
INTESTINAL
JAVIERA POBLETE A.
INTERNADO MEDICINA INTERNA
CSA
DEFINICIONES
EII: enfermedades de inflamación crónica recurrente del intestino, de etiología
desconocida
[Link] ULCEROSA
Inflamación limitada a la capa mucosa del colon de forma continua, generalmente
afecta recto y colon mas distal
Infiltrado inflamatorio mixto de la lamina propia, que alteran la estructura glandular,
con acumulo de neutrófilos en las criptas (microabscesos)
[Link] DE CROHN
Inflamación transmural en parches (zonas normales entre zonas afectadas) de cualquier
zona del tracto GI, generalmente circundante a la válvula ileocecal.
Presencia de granulomas.
3. COLITIS NO CLASIFICADA (5-10%)
EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia (8-18/100K) y Prevalencia (120/100K) en aumento a nivel mundial
• Mayor cantidad de casos en zonas industrializadas
• Edad de inicio: 15-30 años y posiblemente ente los 50-80 años
• M: H = 1:1 // Ligero predominio en población femenina para EC y ligero predominio en
población masculina en la CU.
• Incidencia mayor en poblaciones blancas que en las hispanas y negras
• CU: EC = 1:1 // Ligeramente CU > EC
FACTORES DE RIESGO
• TABAQUISMO (EC): Subproductos del TBQ afectan la respuesta inmunitaria de la mucosa,
tono muscular liso, permeabilidad intestinal y microvasculatura. (CU factor protector)
• ACTIVIDAD FISICA: Disminuye riesgo de EC
• DIETA. Fibra disminuye riesgo de EC. Grasas aumentan riegso de CU y EC. Omega 3
disminuye riesgo de EC. Vit D disminuye riesgo de EC
• SUEÑO: <6 o >9 hrs de sueño aumenta riesgo CU.
• INFECCIONES Y RPTA INMUNE.: no hay patogeno especifico relacionado a EII
• MEDICAMENTOS: ATB mayor riesgo de EC. AINES elevan levemente el riegso de EII. ACO
y TRH elevan levemente el riesgo de EII.
• FACTORES PSICOLOGICOS: estrés pareciera no causar exacerbaciones
• OBESIDAD: podría contribuir a exacerbaciones y complicaicones
PATOGENIA
PREDISPOSICION GENETICA (>200 genes asociados a EII) 1. AUMENTO PERMEABILIDAD BARRERA EPITELIAL
+ FACTORES AMBIENTALES (FR) 2. ALT RPTA INMUNE INNATA (ALT RECEPTORES TLR Y
NOD)
+ ALT SISTEMA INMUNE INTESTINAL
3. CLEARENCE INEFICAZ DE BACTERIAS (ALT
AUTOFAGIA)
INFLAMACION INTESTINAL X REPTA INMUNE ANORMAL A 4. ALT RECONOCIMIENTO Y PROCESAMIENTO AG X CEL
COMPONENTES DEL LUMEN INSTESTINAL EN PERSONAS PRESENTADORAS
GENETICAMENTE PREDISPUESTAS
5. ACTIVACION PROCESOS DE INMUNIDAD ADQUIRIDA
SINTOMAS GRADUALES, INTERMITENTES Y PROGRESIVOS (CEL T)
6. DEFICIENTE ACTIVACION DE CEL T/B REGULADORAS
COLITIS ULCEROSA
INFLAMACION MUCOSA / COMPROMISO CONTINUO / DESDE EL RECTO HACIA PROXIMAL
COLITIS IZQUIERDA (30-40%) Y PANCOLITIS (20%)
MACROSCOPIA: CLINICA:
MUCOSA DE ASPECTO GRANULAR E HIPEREMICO, +/- DIARREA + DISENTERIA Y/O RECTORRAGIA
ULCERACIONES SUPERFICIALES PEQUEÑAS
DOLOR ABDOMINAL COLICO
MICROSCOPIA ENF ACTIVA:
URGENCIA, TENESMO E INCONTINENCIA RECTAL
MUCOSA CON INFILTRADO DIFUSO DE LINFOCITOS Y CEL
SINTOMAS SISTEMICOS: FIEBRE / FATIGA / PERDIDA DE
PLASMATICAS CON CONGESTION DE CAPILARES Y
PESO / CEG / ANEMIA (DISNEA, PALPITACIONES)
VENULAS. NEUTROFILOS EN EL LUMEN DE LAS CRIPTAS
(MICROABSCESOS DE CRIPTA)
CRIPTAS: REDUCCION DE CEL MUCOIDES, CON
DISTORSION Y RAMIFICACION EN LA BASE
*INFLAMACION RECURRENTE FIBROSIS,
DESAPARICION DE HAUSTRAS Y RETRACCION
LONGITUDINAL DEL COLON. / PSEUDOPOLIPOS
INFLAMATORIOS
GRADO DE SEVERIDAD CU
ENFERMEDAD DE CROHN
INFLAMACION TRANSMURAL / COMPROMISO SEGMENTARIO / AFECTA CUALQUIER ZONA DEL TRACTO DIGESTIVO (ID 30-40% /
ID Y COLON 40-55% / COLON 15-25%)
FENOTIPOS (INFLAMATORIO ESTENOSANTE PENETRANTE ) /
MACROSCOPIA: CLINICA:
ULCERACIONES EN PATRON EN EMPEDRADO DIARREA NO DISENTERICA
SERPIGINOSO. ULCERAS SUPERFICIALES (AFTOSAS).
DOLOR ABDOMINAL COLICO EMPEORA CON INGESTIVA Y
FISURAS PROFUNDAS
ALIVIA CON DEPOSICIONES EN FID
MICROSCOPIA ENF ACTIVA:
MASA INFLAMATORIA EN FID
LESION CRIPTAS INFILTRADAS X NEUTROFILOS.
SINTOMAS SISTEMICOS: BAJA DE PESO / FATIGA / CEG /
REDUCCION DE CEL MUCOIDES MENOS MARCADA
FIEBRE
ULCERACION MICROSCOPICA Y GRANULOMAS NO
CASEIFICANES (CEL GIGANTES MULTINUCLEADAS) ENFERMEDAD PERIANAL (1/3): FISTULAS, FISURAS,
FIBROSIS Y ESTENOSIS ABSCESOS
AFTAS MUCOSAS
GRADOS DE SEVERIDAD EC
COMPLICACIONES
• SANGRADO ACTIVO (10%): Hemorragia Masiva hasta un 3% (CU)
• COLITIS FULMINANTE (CU): >10 dep diarias, sangrado continuo, dolor abdominal,
síntomas sistémicos severos agudos.
• MEGACOLON TOXICO (CU): Rx Abd: Diametro colon >6,5 cm + síntomas sistémicos.
Relacionado a colonoscopia, exceso de opioides, anticolinérgicos, etc
PERFORACION INTESTINAL: x MC Toxico o en el 1° episodio por falta de cicatrización.
50% mortalidad en pacientes con CU
• CA COLORRECTAL: A partir de los 8-10 años desde el Dg de EII. Displasia de bajo (19%)
o alto grado (43-62%). Colonoscopia CT cada 3-5 años. Tto con colectomía o resección
endoscopica
MANIFESTACIONES
EXTRAINTESTINALES
• MUSCULOESQUELETICAS: Artropatias (5-20%) Periferica (EC) /Axial. Osteoporosis,
Osteopenia, Osteonecrosis
• OJO: Uveitis y Epiescleritis, Escleritis, Iritis, Conjuntivitis.
• BOCA: Estomatitis aftosa (EC), Pioestomatitis vegetante
• PIEL: Eritema nodoso (EC), Pioderma gangrenoso (CU), Reacciones 2° a medicamentos
• HEPATOBILIAR: Colangitis esclerosante 1°(CU), Esteatosis hepatica, Enf Hepatica
Autoinmune.
• HEMATOLOGICAS: Tromboembolismos. Anemia +/- hemolítica.
• PULMONAR: Inflamación via aérea o parénquima, serositis, TEP.
• OTRAS: Amiloidosis, Nefrolitiasis, Pleuropericarditis, Neuropatias, Miopatias,
Hipertiroidismo
* Hasta un 30% durante el transcurso de la enfermedad
LABORATORIO
• Anemia microcitica hipocrómica (Macrocítica Malabsorcion B12 Ileonterminal)
• Trombocitosis
• VHS >30 Y PCR Elevada
• Hipoalbuminemia
• Trast. HE
• FA aumentadas (CEP)
• Calprotectina Fecal elevada (No especificas)
• ANCA-p (CU) y ASCA (EC) (Mal rendimiento)
IMAGENES
COLONOSCOPIA + ILEOSCOPIA:
- CU: Mucosa eritematosa, friable, granular, perdida del patron vascular. Brotes Erosiones
<5mm o Ulceraciones >5mm sobre áreas de mucosa inflamada. Compromiso progresivo desde
el recto hacia proximal hasta el ciego. Pseudopolipos inflamatorios. Larga evolución
Estenosis y perdida de haustras
- EC: Distribucion salteada asimétricas y heterogenea. Ulceras circundadas por mucosa normal.
Preservacion del patron vascular. Ulceras profundas lineales longitudinales.
* EII No Catalogada
+ BIOPSIA HISTOLOGIA:
- CU: Erosiones. Granularidad en la mucosa. Abseceso crípticos
- EC: Ulceras longitudinales y transversales, con mucosa sana entremedio
*RADIOLOGIA RM (EC)/ RX ABD(CU): Determinar extensión y complicaciones
CU VS EC
CLASIFICACIONES ENDOSCOPICAS
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
• Infeccion por Salmonella, Shigella o Campylobacter
• ITS (Gonorrea, Linfogranuloma venéreo, Chlamydia No Trachomatis)
• Tuberculosis Intestinal
• Amebiasis
• Actinomicosis
• Colitis x CMV
• Colitis x C. Difficile
• Colitis actínica
• Otras colitis
TRATAMIENTO CU
PROCTITIS Y PROCTOSIGMOIDITIS (<30CM DESDE MARGEN CU GRAVE HOSPITALIZAR
ANAL)
- GLUCOCORTICOIDE (EQUIVALENTE A PREDNISONA 1MG/KG EV)
- MESALAZINA 1-4 GR/DIA TOPICO (SUPOSITORIO O ENEMA)
- 3° LINEA: CICLOSPORINA 2-4 MG/KG/DIA EV
- +/- GLUCOCORTICOIDES TOPICOS
- COLECTOMIA (50%)
MESALAZINA TOPICA 1 GR SUPOSITORIO O 1-4 GR ENEMA DIA
POR MEDIO AZATIOPRINA 2-2,5 MG/KG/DIA
COLITIS IZQUIERDA Y EXTENSA LEVE/MODERADA (>30CM CU CRONICA ACTIVA O CORTICODEPENDIENTE
DESDE MARGEN ANAL) - AZATIOPRINA 2,5 MG/KG/DIA
- MESALAZINA LIBERACION PROLONGADA >3GR/DIA VO X 6-8 - MERCAPTOPURINA 1,5 MG/KG/DIA
SEM
*HASTA RETIRADA DEL GLUCOCORTICOIDE (EFECTO A 2-3 MESES)
- +/- GLUCOCORTICOIDES (EQUIVALENTE A PREDNISONA
0,75MG/KG) REDUCIR PAULATINAMENTE X 8-12 SEM (EFECTO *CT HEMOGRAMA C/ 3 SEM C/3-4 MESES
EN 2 SEM) *MANTENER TRATAMIENTO POR LO MENOS 4 AÑOS
- 3° LINEA: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB O GOLIMUMAB /
VEDOLIZUMAB / USTEKINUMAB / TOFACITINIB (CAMBIAR C/8
SEM SI NO HAY RPTA)
TRATAMIENTO EC
EC ILEAL, ILEOCOLICA O COLICA
- BUDESONIDA 9GR/DIA
- METRONIDAZOL 10-20 MG/KG
- SI MOD O S/RPTA: GLUCOCORTICOIDES (EQUIVALENTE A PREDNISONA 40-60MG/DIA)
- SI GRAVE: HOSPITALIZAR. CORRECCION ELP + REGIMEN CERO + ALIMENTACION PARENTERAL + PREDNISONA 1MG/KG/DIA + TERAPIA BIOLOGICA
EC CORTICODEPENDIENTE
- AZATIOPRINA 2,5 MG/KG O MERCAPTOPURINA 1,5 MG/KG (EFECTO EN 2-3 MESES, MANTENER CORTICOIDES)
- METOTREXATO 25 MG/SEMANAL SC
EC CORTICORESISTENTE
- INFLIXIMAB / ADALIMUMAB / VEDOLIZUMAB / USTEKINUMAB
ENF PERIANAL
- ABSCESO: DRENAJE QUIRUGICO
- LESIONES NO SUPURATIVAS: METRONIDAZOL TOPICO
- ENF PERIANAL FISTULOSA S/ RPTA A ATB: INFLIXIMAB / ADALIMUMAB / STEKINUMAB
AZATIOPRINA 2,5 MG/KG/DIA // MERCAPTOPURINA 1,5 MG/KG/DIA
PRONOSTICO
PRIMEROS 5 AÑOS PARA LA CU:
• 50% DESCENSO PROGRESIVO DE LA ACTIVIDAD
• 1-10% AGRAVAMIENTO
• 30-40% ACTIVIDAD PERSISTENTE CON REITERADAS RECURRENCIAS
• 1/3 COLITIS DISTALES PROGRESAN A COLITIS EXTENSAS
• EXPECTATIVA DE VIDA NORMAL
Y PARA LA EC:
• A LOS 20 AÑOS: 70% HABRA PROGRESADO A FENOTIPO PENETRANTE Y 15% A
ESCLEROSANTE Y HABRA REQUERIDO INTERVENCION QUIRURGICA
• 15-20% ENF CRONICAMENTE ACTIVA
• 67-73% ACTIVIDAD INTERMITENTE
• 10-13% REMISION POR AÑOS
RESUMEN
COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE CROHN
