Universidad Internacional Tres Fronteras

Neurofisiopatología
3° AÑO - MEDICINA

Ciudad del Este – Paraguay

2016
Trastornos de las
motoneuronas
superiores
Members
Flavio Sena
Didier Mongelos
Deisy Yegros
Amilcar Miño
Raúl Jara
 Neuronas que están contenidas completamente en el SNC.

Motoneuronas que surgen de áreas motoras de la corteza y sus fibras conforme se

proyectan a través del cerebro y descienden en la médula espinal.

Trastornos de las
motoneuronas Esclerosis múltiple (EM)
superiores
Lesión de la médula espinal (LME)

Mixto MNS-MNI Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

 “
ESCLEROSIS LATERAL
AMIOTRÓFICA (ELA)
La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA, amyotrophic
lateral sclerosis [ALS]),es la forma más frecuente de
enfermedad progresiva de la neurona motora.

Enfermedad de Lou Gehrig

 Los rangos de incidencia de 1,5 a 2,5 por
100.000 por año. La edad media de inicio es ~ 60
años, con un predominio del sexo masculino de
1,3:1.
La mediana de supervivencia es de 2 a 4 años de aparición de los síntomas, aunque
un pequeño porcentaje vive más de 10 años.

Faucy, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jamenson, Loscalzo, “Harrison, Principios de Medicina Interna”, Mc Graw Hill, 2008.
Summer Bell Gibson, M.D., Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D.,“Amyotrophic Lateral Sclerosis“, Semin Neurol. 2012;32(3):173-178 .
Una primera teoría y principal es que el glutamato causa
la muerte de las neuronas cuando sus valores se elevan.
Esto fue apoyado por una combinación de los resultados
en pacientes con ELA, incluyendo los niveles de
glutamato elevados que se encuentran en el suero en
ayunas y en el líquido cerebroespinal (LCE), una
deficiencia de glutamato deshidrogenasa de leucocitos, y
defectos en el sistema de transporte de glutamato que
conducen a una disminución del aclaramiento de
glutamato extracelular.

Fisiopatología
 El papel de la “proteína mal plegada” ha ido ganando terreno en el desarrollo de ELA. Las proteínas que pueden
plegarse inadecuadamente en la ELA incluyen SOD1, TDP-43 y FUS. La propagación de las proteínas mal plegadas
de célula a célula puede implicar un fenómeno símil priones. Este hallazgo básico puede ser la base de la observación
clínica de propagación somatotópica de debilidad en la mayoría de los pacientes con ELA. Esto es apoyado por la
evidencia patológica que muestra ALS comienza focalmente y luego se disemina a las neuronas vecinas.

Hay evidencia que apoya un mecanismo autoinmune en la ELA. Se plantea la hipótesis de que el
sistema inmune se dirige el terminal del nervio motor que conduce a una serie de cambios que
alteran la homeostasis del calcio. La interrupción de la homeostasis del calcio puede desencadenar
la muerte celular neuronal a través de las vías de apoptosis.

Fisiopatología
 Finalmente, la ELA familiar se define
generalmente como la presencia o historia de
ELA en uno o más familiares de primer o
segundo grado de una persona con ELA. La
incidencia en esta entidad es del 5 a 10%. Se
estima que las mutaciones implicadas en los
genes de ALS familiar más comunes son
SOD1, las mutaciones de TDP-43 y FUS.

ELA
Laura Ferraiuolo, Janine Kirby, Andrew J. Grierson, Michael Sendtner & Pamela J. Shaw; Molecular pathways of motor neuron injury in amyotrophic lateral
sclerosis. Nature Reviews Neurology 7, 616-630 (November 2011). doi:10.1038/nrneurol.2011.152
 Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas pueden variar, según sean las neuronas
corticoespinales o las neuronas motoras inferiores del tallo encefálico y de la
medula espinal las que más se afecten. El primer signo de desnervación
temprana de las motoneuronas inferiores es la pérdida de fuerza asimétrica,
gradual y distal de las extremidades. La anamnesis detallada puede revelar
calambres al realizar movimientos voluntarios sobretodo en las primeras horas
de la mañana (por ej., al estirarse en la cama). Ésta desnervación, posterior a
la pérdida de fuerza, causa atrofia progresiva de los músculos; y contracciones
espontáneas de las unidades motoras o fasciculaciones.
Faucy, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jamenson, Loscalzo, “Harrison, Principios de Medicina Interna”, Mc Graw Hill, 2008.
Summer Bell Gibson, M.D., Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D.,“Amyotrophic Lateral Sclerosis“, Semin Neurol. 2012;32(3):173-178.
 En las manos, es muy frecuente que la perdida de fuerza sea mayor para la extensión que para la flexión.
Cuando la desnervación inicial afecta mas a la musculatura bulbar que a la de las extremidades, los primeros
síntomas consisten en la dificultad para deglutir, masticar y hacer movimientos con la cara y la lengua. La
afección precoz de la musculatura respiratoria puede provocar la muerte antes de que la enfermedad haya
podido progresar en otras zonas del cuerpo.

Faucy, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jamenson, Loscalzo, “Harrison, Principios de Medicina Interna”, Mc Graw Hill, 2008.
Summer Bell Gibson, M.D., Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D.,“Amyotrophic Lateral Sclerosis“, Semin Neurol. 2012;32(3):173-178.
Cuando predomina la afección corticoespinal, hay hiperreflexia y, a menudo, aparece una resistencia espástica a la
movilidad pasiva de las extremidades afectadas. Los pacientes con hiperreflexia se quejan de rigidez muscular que
no suele ser proporcional a la pérdida de fuerza. La degeneración de las proyecciones corticobulbares que inervan
el tallo encefálico ocasiona disartria y una exageración de la expresión motora de la emoción. Esta ultima provoca
la aparición involuntaria de llanto o risas exagerados (afección pseudobulbar).
Cualquier grupo muscular puede ser el primero en Las funciones sensitiva, intestinal, vesical y
mostrar signos de la enfermedad pero con el tiempo cognitiva se conservan incluso en las etapas
el trastorno adopta una distribución simétrica en mas avanzadas de la enfermedad; al igual que
todas las regiones. la movilidad de los músculos oculares en la
afección bulbar. La demencia no forma parte
del proceso, a no ser que una la ELA familiar
se haya heredado alguna otra demencia, como
la frontotemporal, que se caracteriza por la
aparición precoz de anomalías de la conducta
con manifestaciones del comportamiento
indicativas de una disfunción del lóbulo
temporal.
 Diagnóstico
Un comité de la Wolrd Federation of Neurology ha fijado unas guías diagnósticas para la ELA. Resulta imprescindible
para el diagnóstico la presencia simultánea de afección de las neuronas superiores e inferiores, con la pérdida de fuerza
progresiva resultante, siendo necesario descartar otros diagnósticos alternativos. La enfermedad se clasifica como:
ELA “definitiva” cuando hay afección de las neuronas motoras en tres de las siguientes cuatro estructuras: bulbo
raquídeo, médula cervical, torácica y lumbosacra. Cuando están afectadas dos estructuras, el diagnóstico es de
“probable”, y cuando sólo lo está una el diagnóstico es “posible”.

Una excepción viene dada por aquellos pacientes que tienen signos motores progresivos de neurona motora
superior e inferior en una sola localización y una mutación en el gen que codifica la SOD1.
Faucy, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jamenson, Loscalzo, “Harrison, Principios de Medicina Interna”, Mc Graw Hill, 2008.
Summer Bell Gibson, M.D., Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D.,“Amyotrophic Lateral Sclerosis“, Semin Neurol. 2012;32(3):173-178.
 Tratamiento
Es incurable.
Manejo de los síntomas, estado nutricional y debilidad de los músculos
respiratorios.
Medicamento antiglutamato: Riluzol Los neuroprotectores, las inyecciones de
 Aprobado para el tratamiento de ELA (hasta ahora) células madre y la electroestimulación del
 Diseñado para disminuir la concentración de glutamato diafragma están en estudio pero no están
y retrasar el progreso de la enfermedad. enfocados en la detención o erradicación de la
enfermedad.
 “
Esclerosis múltiple (EM)
 Esclerosis Múltiple

Es una enfermedad desmielinizante de

SNC.
El SNP está respetado y por lo general
no hay evidencia de enfermedad sistémica
relacionada.
La edad de inicio está entre los 20 y 40
años.
Las mujeres resultan afectadas con el
doble de frecuencia que los hombres.
Características
epidemiológicas

 La enfermedad prevalece en las latitudes más frías del norte y se

observa con mayor frecuencia en los estados del Atlántico norte.
 Otras regiones asociadas con una incidencia elevada de EM son el
norte de Europa.
 Se estima que la cantidad total de casos de EM en los Estados
Unidos oscila entre 250.000 y 350.000.
• En algunos casos se observa una predisposición familiar que sugiere una influencia
genética sobre la susceptibilidad a la enfermedad.
• Los factores genéticos también pueden afectar la gravedad y la evolución de esta
dolencia.
• El riesgo de desarrollar EM es 15 veces mayor en las personas con un pariente de
primer grado que padece la enfermedad.
• La presencia del alelo HLA-DR2 aumenta significativamente el riego de EM.

Etiología
 Fisiopatología
• La fisiopatología de la EM
comprende la desmielinización
de las fibras nerviosas en la
sustancia blanca del cerebro, la
médula espinal y el nervio
óptico.
 Fisiopatología
Las fibras nerviosas desmielinizadas
muestran diversas alteraciones de la
conducción dentro de un espectro que
abarca desde una disminución de la
velocidad de conducción hasta
bloqueos de la conducción y cuyos
síntomas dependen de la localización
y de la duración de la lesión.
 Placas: Resultado final de la degradación
aguda de mielina

Las lesiones contienen pequeñas

cantidades de proteínas básicas de Hay disminución de
mielina y cantidades aumentadas oligodendrocitos y pueden
de enzimas proteolíticas, estar ausentes, en especial en
macrófagos, linfocitos y células lesiones antíguas.

plasmáticas.

En una placa activa hay evidencia de degradación continua de mielina .

Las lesiones
tienen Nervios ópticos
predilección
por:
Sustancia blanca periventricular

Tronco cerebral

Cerebelo

Sustancia blanca de la médula espinal

Se ha demostrado que las lesiones se presentan
en dos etapas:

1. Desarrollo secuencial 2. Las lesiones se extienden

y se consolidan, se presenta
de pequeñas lesiones
desmielinización y gliosis
inflamatorias. (cicatriz).

Se desconoce si la inflamación de la primera etapa está dirigida contra la mielina

o contra los oligodendrocitos que la producen.
 Manifestaciones clínicas y evolución

Cerebro, médula espinal y

nervio óptico

Desmielinización de
En el SNC la mielina es
fibras nerviosas de la
sustancia blanca
formada por oligodendrocitos Alta resistencia
eléctrica y baja
capacitancia:
En el SNP existen células de
Schwann aislante eléctrico
Anomalías de la conducción:
 Disminución de la velocidad de conducción.
 Bloqueos de la conducción
La interrupción de la conducción neuronal en los nervios
desmielinizados se manifiesta con síntomas de acuerdo a la ubicación
y extensión de la lesión.
 Áreas dañadas y funciones alteradas
Nervio óptico Campo visual
Áreas corticobulbares Lenguaje y deglución
Tractos corticoespinales Fuerza muscular
Tractos cerebelares Marcha y coordinación
Tractos espinocerebelosos Equilibrio
Fascículos longitudinales mediales La mirada conjugada dependientes de los
músculos extraoculares del ojo
Columnas celulares posteriores de la médula Posición y sensación vibratoria
espinal
Una persona por lo demás
sana se presenta con un
episodio agudo o subagudo de
parestesias, neuritis óptica,
diplopía o tipos específicos de
parálisis de la mirada.
 Adormecimiento,
hormigueo, sensación de
Parestesias ardor o presión en la cara o
en las extremidades
afectadas

Visión nublada o pérdida de

la visión en parte del campo
Neuritis óptica visual con dolor al mover el
globo ocular
 Estos síntomas duran
varios días y después de
un período de función Marcha anómala
relativamente normal,
Disfunción vesical y sexual
aparecen nuevos
síntomas.
Vértigo

Nistagmo

Fatiga

Alteraciones del lenguaje

 Manifestaciones
psicológicas

Podrían representar una reacción

emocional a la naturaleza de la
enfermedad o por afección de la
sustancia blanca de la corteza
cerebral.

Falta de Olvido y
Depresión Euforia Apatía pérdida de
atención
memoria
 Recaídas-remisiones Episodios de agravamiento agudos
con recuperación en un curso
estable entre las recaídas.

Curso de la enfermedad
Deterioro neurológico gradual con o sin
recaídas agudas superpuestas en una persona
Secundaria progresiva
con enfermedad previa de recaídas-
remisiones.

Deterioro neurológico casi

continuo desde el inicio de los
Primaria progresiva
síntomas.
Deterioro neurológico gradual desde el
inicio de los síntomas pero con recaídas
Recaída progresiva superpuestos subsecuentes.
 Un diagnóstico
definitivo de EM
requiere evidencia
de uno de los
Diagnóstico
siguientes patrones:
Dos o más episodios Historia clínica de Progresión lenta y
de exacerbación exacerbaciones y gradual de signos y
remisiones claramente
separados por un definidas con o sin
síntomas durante un
mes o más y que recuperación completa, período de por lo
dure más de 24h, seguidos de progresión menos 6 meses.
con recuperación de los síntomas durante
subsecuente. un período de por lo
menos 6 meses.
Estos hallazgos anormales
pueden estar presentes en
una diversidad de Diagnóstico
trastornos neurológicos
inflamatorios y no son Aunque no hay prueba de laboratorio para
específicos de la EM.
diagnosticar EM. Es útil el estudio de LCR:
 Un porcentaje de personas con EM tienen elevación
de las concentraciones de IgG.
 Las concentraciones de proteína total o de linfocitos
pueden estar ligeramente elevadas.
Mantener un estilo de
vida saludable,
incluyendo buena
Tratamiento
nutrición , reposo y Modificación del curso y manejo de los
relajación adecuados. síntomas primarios de la enfermedad.
La fisioterapia puede ayudar a mantener
el tono muscular.
Evitar la fatiga excesiva, deterioro físico,
estrés emocional, infecciones virales y
temperatura ambiental extrema (podrían
precipitar una exacerbación de la
enfermedad).
 Caen en tres categorías:
1. Para ataques agudos de los episodios desmielinizantes.
2. Para modificar el curso de la enfermedad.
3. Para tratar los síntomas del trastorno.
Los corticoesteroides son la piedra angular del tratamiento de los ataque agudos de EM .
Tienen efectos inmunitarios importantes. Reducen la inflamación
La administración a largo plazo no altera el curso de la Mejoran la conducción nerviosa
enfermedad y tiene efectos secundarios dañinos.

Fármacos
 Interferón beta

Fármacos
Acetato de glatiramer

Mitoxantrona
Anticuerpo humanizado monoclonal natalizumab: Supresión
de la entrada de leucocitos al SNC.
Dantroleno.
Bablofén o diazepam.
Colinérgicos y antidepresivos.
Se recomienda una dieta alta en fibra para personas con EM que presentan
estreñimiento.

Otros fármacos
 “
Lesiones de la médula espinal
(LME)
 LME
Una LME se define como el daño de sus elementos
nerviosos.
30-40 por millón de habitantes por año.
Se observan sobre todo en adultos jóvenes y
alrededor del 53% de los casos se documentaron en
personas de 16 a 30 años.
La mayor parte de las LME son consecuencia de
accidentes vehiculares..
 Otras causas frecuentes de LME comprenden caídas, actos
Etiologías
violentos (sobre todo disparos de armas de fuego) y
actividades deportivas recreativas.

La tasa de mortalidad es significativamente más elevada durante el primer

año posterior a la lesión, sobre todo entre los pacientes graves.
 Casi todas las LME se
acompañan de traumatismos
de la columna vertebral o los
ligamentos de sostén. Por lo
que es constante que afectan
las funciones sensitivas y
motora.
 MECANISMO DE LESIONES

Son los daños estructurales que ocurren inmediatamente

Mecanismos primarios
después del evento traumático.
Impacto del hueso y el ligamento en contra de la médula espinal de altas
fuerzas traduccionales (flexión, extensión, rotación axial, o por
compresión)
Resultan de las cascadas bioquímicas que se producen
Mecanismos secundarios
después de que el evento inicial.
Isquemia, hipoxia, edema.
Merritt's Neurology, 12th Edition. Rowland, Lewis P
 MECANISMO DE LESIONES

ISQUEMIA: Cuando se El paciente politraumatizado o el

pierde la autorregulación, el paciente con shock medular
vasogénico que complica la LME,
flujo sanguíneo se vuelve genera hipotensión sistémica
dependiente de presiones grave que puede exacerbar la
sistémicas. isquemia de la médula espinal.

• EDEMA: desarrolla primero en el sitio de la lesión y posteriormente se extiende en

segmentos adyacentes y, a veces distantes del cordón.
 Lesión sólida de la médula : Los cordones anteriores y posteriores de la médula
parecen normales, sin embargo en exámenes histológicos si se ve el daño.

La patología de la Contusiónes: No tienen alteración en la anatomía de la superficie, pero las

áreas de hemorragia se identifican en el parénquima espinal.
LME se ha dividido
en cuatro grupos Laceraciones: Resultan de la penetración de proyectiles o fragmentos afilados
de hueso.

Compresión masiva: Los cordones se macera en un grado variable.

Fisiopatología
 EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y CLASIFICACIÓN
Clasificación ASIA (American Spinal Injury Association )
Es un sistema de puntuación de la sensibilidad y
la motilidad que establece el nivel más caudal de
la función de la ME de acuerdo a los patrones de
inervación de los dermatomas y miotomas. La
función motora se evalúa según una escala de 0-5
puntos. Para ser evaluado como normal un
músculo debe tener una puntuación ≥ 3. La
sensibilidad se evalúa como 0 (ausente), 1
(deteriorada), o 2 (normal).
[Link] Neurology, 3rd ed.
GRADOS DE DISCAPACIDAD EN LA ESCALA ASIA
• El nivel de motor es el grupo muscular clave más caudal que se clasifica 3/5 o mayor, con los segmentos craneal a
ese nivel graduado fuerza normal (5/5).
• El nivel sensorial es el dermatoma más caudal que tiene tacto ligero normal y sensación de pinchazo en ambos
lados.
• El nivel neurológico de la lesión es el nivel más caudal en el que tanto el motor y modalidades sensoriales están
intactos.
• Una lesión completa es la ausencia de la función motora y sensorial en los segmentos sacros más bajos.
• Una lesión incompleta tiene preservación de la función motora o sensorial por debajo del nivel neurológico de la
lesión que incluye los segmentos sacros más bajos.
• Una zona de preservación parcial describe todos los segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión que se
han conservado de motor o hallazgos sensoriales; esto se utiliza sólo en lesiones completas.

GRADOS DE DISCAPACIDAD EN LA ESCALA ASIA

 SÍNDROMES MEDULARES
Las lesiones medulares se expresan por unos síndromes que combinan los
trastornos motores, sensitivos y vegetativos.

Síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard

Síndrome cenromedular
Síndrome medular anterior.
Síndrome medular posterior.
Síndrome de cono medular y cola de caballo.
 Síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard)
• Debilidad ipsilateral y la pérdida de la posición y la vibración por
debajo del nivel de la lesión, así como la pérdida contralateral del
dolor y la temperatura de caudal a la lesión.
• La pérdida de dolor y temperatura por lo general se extiende un
par de segmentos por debajo del nivel de la lesión debido a que
las fibras decusan y entran en el tracto espinotalámico unos
segmentos rostrales hasta el nivel de entrada de la raíz nerviosa.
• Herida con bala o arma blanca, probablemente es la causa más
común.
• Tiene el mejor pronóstico para la deambulación de los síndromes
clínicos de LME. El 75% a 90% de los pacientes deambular
independientemente
 Síndrome centromedular
Es el más frecuente de las lesiones incompletas.
Se produce casi exclusivamente en lesiones cervicales y se caracteriza
por una mayor debilidad motora en extremidades superiores que en
miembros inferiores, trastornos esfinterianos.
Se produce más frecuentemente en personas de edad avanzada con
cambios degenerativos que sufren un mecanismo de hiperextensión.
Se considera que está causado por quistes siringomiélinicos; una
hemorragia que afecta a la parte central de la médula espinal que
destruye los axones de la pare interna del tracto corticoespinal
encargado del control motor de las manos.
En general es de buen pronóstico, aunque la edad es quizás el factor
más influyente en el grado de recuperación funcional
 Síndrome medular anterior
Es una lesión que afecta a los dos tercios anteriores de la médula espinal con la preservación de las
columnas posteriores.
Se caracteriza por parálisis completa y la pérdida de dolor y sensación de temperatura por debajo
del nivel de la lesión, acompañado por la preservación del tacto y la propiocepción.
Es consecuencia de: lesiones de flexión, daño directo a partir de fragmentos óseos o compresión de
disco, o secundario a la oclusión de la arteria espinal anterior.
Este síndrome conlleva un mal pronóstico para la mejoría funcional.
 Síndrome de la arteria espinal anterior

Mal pronóstico

La disfunción de las vías autonómicas se

produce, causando la disfunción de las vías
autonómicas de los intestinos, la vejiga y la
función sexual; desarrolla una alteración
sensorial en el que la función de la columna
posterior se mantiene intacto.

Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th ed

 Síndrome medular posterior
(Combinado posterior y lateral)
Es el menos común de los síndromes clínicos y tiene una incidencia de menos del 1%.
Es una lesión de las columnas posteriores:
Pérdida del tacto y la propiocepción por debajo del nivel de la lesión.
Preservación del dolor y la sensación de temperatura y la fuerza del motor.
Puede ser causada por la hiperextensión, La presentación clínica de la pérdida de la columna posterior y
oclusión de la arteria espinal posterior, lateral función de columna (piramidal) es la de marcha atáxica
espástica.
etiologías no traumáticas tales como Aunque la ataxia de Friedreich puede causar un síndrome tal, la
tumores. causa clásica es degeneración combinada subaguda asociada con la
deficiencia de vitamina β12(Anemia perniciosa)
 Síndrome del cono terminal y de la cola de caballo

Combinación de reflejos musculares exaltados con otros

disminuidos
Afectación precoz de los esfínteres con vejiga hipotónica,
Datos pérdida del tono del esfínter rectal, impotencia sexual y
fundamentales: anorgasmia.

Intensos dolores de tipo radicular(cruralgia)en las piernas con

espasmo muscular
Síndrome del cono terminal y de la cola de caballo

Cuadro clínico según la longitud de la cola de caballo.

L1-L3 Grandes defectos sensitivos y motores en las piernas.
Debajo de S1: Defectos sensitivos en el periné y trastornos de esfínteres, peor no
debilidad motora.
L5-S1 Debilidad y atrofia de los músculos extensores y flexores de los pies,
abolición de reflejos aquíleos, retención de orina.
Estabilización del paciente para prevenir la
lesión secundaria y permitir el diagnóstico
clínico y radiográfico precisa de la médula
espinal y la patología de la columna.

NASCIS II: Metilprednisolona: bolo de 30 mg / kg

Sulfato de atropina IV puede ser necesario para
durante 15 minutos, seguido de un 5,4 mg / kg de
contrarrestar la actividad parasimpática sin oposición.
infusión de más de 23 horas.
Parálisis vasomotora causa pérdida de control térmico
Hipotensión: mantenimiento de la presión arterial
que por lo general puede ser entendido por el uso
media en un valor mínimo de 85 a 90 mm Hg
apropiado de calentamiento mantas.
durante los primeros 7 días después de la lesión.

Tratamiento agudo
Maniobras de rehabilitación debe comenzar tan pronto como sea
posible y deben incluir actividades pasivas y activas de rango de
movimiento (ROM)

Tratamiento agudo
 Tratamiento profiláctico

Medidas físicas: movilización precoz, cambios posturales, utilización de vendaje

compresivo de MMII mientras el paciente está encamado, el uso de medias
elásticas una vez iniciada la sedestación.

Administración de heparina de bajo peso molecular iniciada en las primeras 72

horas después de la lesión.
Caso Clínico
• Carol Mattson Porth. Fisiopatología. Pág. 475/487
• Faucy, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jamenson, Loscalzo, “Harrison, Principios de Medicina Interna”,
Mc Graw Hill, 2008.
• Summer Bell Gibson, M.D., Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D.,“Amyotrophic Lateral Sclerosis“, Semin
Neurol. 2012;32(3):173-178.
• Internet.

Referencias Bibliográficas
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