RECAMBIO PLASMATICO

TERAPEUTICO
GUIA DE ASFA

MR 1 LEONELA CANDIA RODRIGUEZ

FUNDAMENTOS DEL
RECAMBIO PLASMÁTICO
TERAPEUTICO
¿Que es aféresis?
DEFINICIÓN:
 Griego: “Pheresis” : separar o remover
 Procedimiento en que la sangre del paciente o el
donante se pasa a través de un dispositivo médico que
separa uno o más componentes de la sangre y
devuelve el resto con o sin tratamiento extracorpóreo
o reemplazo del componente separado.
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
RECAMBIO PLASMATICO
TERAPEUTICO RPT
 Procedimiento terapéutico en el cual la sangre del
paciente se pasa a través de un dispositivo médico que
SEPARA EL PLASMA de otros componentes de la sangre,
el plasma se retira y es REEMPLAZADO con una solución
de recambio tal como una solución coloide (por ej.,
albúmina o plasma) o una combinación de solución
cristaloide/coloide.
 OBJETIVO DEL RPT
 Principal: REDUCCIÓN DE LA CARGA DE SUSTANCIAS
PATOLÓGICAS (la reversión del proceso patológico o
disminuir sus manifestaciones clínicas).
 Para alterar la proporción de AG y AC.
 Modificar los mediadores inflamatorios o inmunológicos.
 Eliminar complejos inmunes.
 MECANISMOS DE RPT
DEPLECIÓN RÁPIDA DE FACTORES ESPECÍFICOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD
 Incluyen Ac patogénicos tipo IgG y IgM, complejos inmunes circulantes,
crioglobulinas, cadenas ligeras de inmunoglobulinas y lipoproteínas con alto
contenido de colesterol.
 El objetivo principal es remover estas sustancias y permitir la reversión del
proceso patológico o disminuir sus manifestaciones clínicas
SUSTITUCIÓN DE FACTORES DEFICITARIOS DEL PLASMA
 Se remueve el plasma y se reemplaza con plasma normal.
 Su propósito es administrar elementos deficitarios en el plasma como en
pacientes con púrpura trombocitopénica trombotica.
MODULACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE
 Descargando al sistema reticuloendotelial y mejorando la depuración
endógena de anticuerpos o complejos inmunes.
OTROS EFECTOS SOBRE EL SISTEMA INMUNE
 Remoción de mediadores inflamatorios (citoquinas, complemento).
 Cambio en la relación antígeno-anticuerpo, dando como resultado formas más
solubles de complejos inmunes.
 Estimulación de clones de linfocitos para mejorar la terapia citotóxica
PLASMA

 El plasma sanguíneo es la fracción líquida y acelular de

la sangre.
 Está compuesto por un 90% de agua, un 7% de proteínas,
y el 3% restante por grasa, glucosa, vitaminas,
hormonas, oxígeno, gas carbónico y nitrógeno, además
de productos de desecho del metabolismo como el ácido
úrico.
 Es el componente mayoritario de la sangre,
representando aproximadamente el 55% del volumen
sanguíneo total, mientras que el 45% restante
corresponde a los elementos formes (tal magnitud está
relacionada con el hematocrito).
COMPONENTES

 LDL, HDL, protrombina, transferrina...

 Metabolitos orgánicos (no electrolíticos) y compuestos
de desecho (20%)
 Componentes inorgánicos (10%)NaCl2
 Bicarbonato, Fosfato, CaCl2,MgCl2,KCl, Na2SO4.
FUNCION DEL PLASMA

 Función ONCÓTICA manteniendo el volumen plasmático

y la volemia.
 Función TAMPÓN O BUFFER colaborando en la
estabilidad del pH sanguíneo.
 Su participación en la VISCOSIDAD de la sangre, y por
ahí, mínimamente contribuyen con la resistencia
vascular periférica y la presión vascular (tensión
arterial).
 Función ELECTROQUÍMICA, interviniendo en el equilibrio
electroquímico de concentración de iones (Efecto
Donnan)
 BASES FARMACOCINÉTICAS
PARA SU PRESCRIPCIÓN
 Puesto que la plasmaféresis se utiliza principalmente
para la remoción de autoanticuerpos patógenos, el
análisis de su farmacocinética nos permite más
fácilmente entender su prescripción.
 Remoción de sustancias patógenas intercambio efectivo:
 40 ml plasma/kg peso corporal
 1 a 1,5 volemias plasmáticas
 Interesa:
 Velocidad de síntesis de sustancia a remover
 Distribución intra/extra vascular
INMUNOGLOBULINA

 Vida media de 5 (IgM) a 21 (IgG) días

 Distribución intravascular entre 45-75% de su masa
total (75% IgM y 45% IgG).
 La mayor cantidad de Igs removidas ocurre con la
remoción del volumen plasmático, alcanzando cifras
de 45-75% del total
 Posteriores remociones de iguales volúmenes
plasmáticos sólo logran grados menores de
eliminación de estas macromoléculas, siendo por lo
tanto recomendado que no practique remociones
superiores a dos volúmenes plasmáticos.
 Reacumulación de las macromoléculas en el
intravascular, ello ocurre a partir de varios orígenes:
1. Drenaje linfático.
2. Difusión simple a través de la pared de los capilares
sanguíneos, transfieren las macromoléculas del
intersticio al intravascular.
3. Síntesis endógena por células plasmáticas
Mecanismo que demuestra los bajos resultados terapéuticos
cuando la plasmaféresis se practica sin terapia
inmunosupresora coadyuvante.
 Se calcula que posterior a la plasmaféresis en 24 a 36
horas las concentraciones intravasculares de
macromoléculas se elevan en 35-60% de las
concentraciones basales
 Siendo la prescripción de la plasmaféresis se basa por lo
tanto en las características de la macromolécula por
remover y su tasa de reacumulación.
 Por ejemplo si la macromolécula es IgG con una vida
media de 21 días, el paciente requeriría en teoría un
menor número de plasmaféresis, y a intervalos más
prolongados, pero su baja remoción en cada
plasmaféresis requiere su prescripción más frecuente
 FUNDAMENTO DE RPT

Existen técnicas de separación

1. POR CENTRIFUGACIÓN: La sangre es separada por
CENTRIFUGACIÓN en sus distintos componentes según su
DENSIDAD.
2. POR FILTRACIÓN: Gracias a la TECNOLOGÍA DE LOS
SEPARADORES CELULARES, se obtienen sólo los
componentes sanguíneos precisos.
3. Por ABSORCION SELECTIVA: LDL en hipercolesterolemias
familiares
4. FOTOFERESIS EXTRACORPOREA:
SEPARACION POR CENTRIFUGACION

 Las células sanguíneas son separadas con base en su

densidad.
 Al centrifugar la sangre los elementos celulares se van
hacia la periferia, y el plasma ocupa la parte central de la
centrífuga o campana de donde puede ser evacuado.
SEPARACIÓN POR CENTRIFUGACIÓN
 Amicus Fenwal
RBC Granulocyte MNC PLT

Campana de Lathan Haemonetics

SEPARACION POR
CENTRIFUGACION

Plasma
Out

RBC, WBC, Whole Blood

and In
Platelet
Return
SEPARACION POR FILTRACION

 Se basa en la utilización de membranas de alta

permeabilidad por el gran tamaño de sus poros (0,3-0,6
micrones), lo cual permite que todo el plasma y sus
moléculas sea filtrado a su paso, reteniéndose sólo el
componente celular
TIPOS DE SEPARADORES POR
CENTRIFUGACIÓN
 FLUJO
FLUJOCONTINUO
CONTINUO
• la Extracción,
 sangre procesamiento
del donante, y retorno
se centrifuga simultáneos
y separa el
componente
 Menor tiempodeseado, y se retorna el remanente, en un
flujo constante, de manera simultánea
• Para
 Menos reacciones
lo cual se necesitan 2 vías, una de extracción y una de
retorno.
 FLUJO DISCONTINUO
• La entrada y salida de sangre al donante/paciente ocurre
sin
 interrupción.
Ciclos
 Reacciones adversas frecuentes
FLUJO DISCONTINUO
 Proceso más largo
• la sangre del donante, se centrifuga, separa y luego es
retornado el remanente.
• Esto se realiza a través de ciclos, es decir, la entrada y
salida de sangre del donante/paciente ocurre en distintos
tiempos.
CONSIDERACIONES GENERALES

 Acceso Vascular:
 Adecuado, preferible central
 Permita altos flujos.
 Idoneidad: calibre y resistencia.
 Ubicación: venas subclavias, femorales o
yugular int.
 Si el separador es de flujo continuo:
doble luz.
REMOCIÓN DE SUSTANCIAS
PATOLÓGICAS
 Eficiencia de la eliminación:
 Volemia
 Producción o movilización del material patológico.

 La remoción es máxima al comienzo luego disminuye en forma

progresiva.
 Recambio de 1- 1.5 volúmenes plasmáticos (40-60mL/Kg)
 Recambio de volumen alto: mayor disminución inicial de la sustancia
patológica, menor eficiencia global mayor riesgo.
Remoción de componentes
plasmáticos normales
Constituyente Fracción removida
aproximada
Fibrinógeno 2/3 (3-4d)
IG: (IgM > IgG) 2/3 (48-72h)
Colesterol 2/3
Factores de la coagulación ¼ a ½ (24h)
Paraproteínas 1/3 a ½
Enzimas hepáticas >½
Bilirrubina 1/2
 LÍQUIDOS DE REEMPLAZO
Solución de ventajas desventajas
reemplazo
Cristaloides Bajo costo, hipoalergénicos Se requieren 2-3 vol.
Sin riesgo de hepatitis Hipooncóticos
S/ Fact. Coagulación, Ig
Albúmina Isooncótica Costo elevado
S/ mediadores inflamatorios, S/ Fact. Coagulación, Ig
contaminantes
Sin riesgo de hepatitis
Hidroxietil Isooncótico S/ Fact. Coagulación, Ig
almidon S/ mediadores inflamatorios, Niveles residuales
contaminantes duraderos de HEA
CI fallo renal
Riesgo de coagulopatía
Plasma Mantiene niveles normales de: Riesgo de transmisión
Ig Complemento, antitrombina viral.
Sobrecarga de citrato
Riesgo Incomp. ABO
RA, sensibilización
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
VOLUMEN A RECAMBIAR
VOLUMEN A RECAMBIAR
BENEFICIOS PLASMAFERESIS
 Eliminación aloanticuerpos
 Púrpura postransfusional
 Rechazo de trasplante renal
 Hemofílicos con anticuerpos anti factor VIII
 Transplante de médula ósea con
incompatibilidad ABO mayor.

 Eliminación autoanticuerpos
 S. de Goodpasture
 Miastenia gravis
 Anemia hemolítica autoinmune
 Trombocitopenia autoinmune
 S. de Eaton-Lambert.
BENEFICIOS PLASMAFERESIS
 Enfermedades causadas por complejos
inmunes
 Lupus
 Crioglobulinemia
 Glomerulonefritis.
 Eliminación componentes normales
presentes en concentraciones elevadas
 Hipercolesterolemia
 Hiperproteinemia.
 Eliminación fármacos o tóxicos unidos a
proteínas plasmáticas
 Aluminio
 Digoxina …
 EFECTOS ADVERSOS
 4% de pacientes.

ACCESO VASCULAR
 CVC: Lesiones vasculares: neumotórax, perforación de
vasos, punción arterial, hematomas profundos, formación
de fístulas A-V. Colonización bacteriana.

ALT. FARMACODINÁMICAS:
 Disminuye niveles sanguíneos de fármacos ligados a
albúmina: Antibióticos y anticonvulsivantes.
 EFECTOS ADVERSOS
 ANTICOAGULANTE
 Prevención de la coagulación en circulación
extracorpórea
 Inhibición de la agregación plaquetaria, por la reducción
del pH.
 Hipocalcemia: 3%
 Parestesias, por aumento de la excitabilidad de las

LEVE GRAVE
membranas de las células nerviosas (despolarización
espontánea)
MODERADO
•Adormecimi •Calambres
ento peri en los •Tetania
oral o en dedos, pies
los dedos o las •Arritmia
•Gusto piernas
•Náusea
cardiaca
metálico en
severa.
 EFECTOS CIRCULATORIOS:
 Hipovolemia, hipotensión: Si VEC es superior al 15% volemia.
 Hipervolemia: Reemplazo inadecuado.

 INFECCIONES:
 virales (plasma)

 REACCIONES ALÉRGICAS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA:

 Edema pulmonar aguado
 embolia pulmonar masiva
 reacciones anafilácticas e injuria pulmonar.

 USO PFC:
 activación del complemento y recciones alérgicas
 edema de mucosa oral
 broncoespasmo.
 SITUACIONES ESPECIALES
 En pacientes con PTT/SHU, defectos preexistente en la
hemostasia como bajos niveles de fibrinógeno pretratamiento
(menores a 125 mgs/dl) y riesgo de depleción de colinesterasa,
es imprescindible que la solución de reemplazo sea plasma fresco
congelado.
 Se debe recordar que se remueve medicamentos con alta fijación
a las proteínas plasmáticas y pequeños volúmenes de distribución
tisular. En estos casos es imprescindible la administración del
medicamento posplasmaféresis. Entre los medicamentos que no
se remueven por plasmaféresis se resaltan la prednisona,
ciclofosfamida, azatioprina, aminoglucósidos, tobramicina,
digoxina y vancomicina.
 En paciente que reciben IECAS se ha presentado reacciones
anafilactoides durante el procedimiento, no está claro el origen
de ellas, pero se sugiere que pueden ser el resultado de un
aumento en la generación de kininas. Para evitarlas se
recomienda en pacientes que las presentan retirar el IECA 24
horas previas al procedimiento.
Mortalidad

 Son poco frecuentes.

 3/10 000
 Consecuencia de arritmias, paro cardiaco durante o
poco después de finalizado el proceso, edema pulmonar
agudo.
[Link]
Haemonetics® MCS®+
Cobe Trima accel 5.1
Amicus
Optia Caridian BCT/Terumo
 MCS AMICUS COM TEC COBE SPECTRA COBE TRIMA
Haemonetic Fenwal Fresenius Caridian/Terumo Caridian/Terumo

Tipo flujo Discontinuo Continuo Continuo Continuo Discontinuo

Velocidad de
extracción ml/min 90 120 100 100 140

Velocidad de
retorno ml/min 120 150 120 120-150 150-240

Volumen
extracorpóreo 125-225 170-300 125-175 170-284 196
Pediátrico
Complejidad en
instalación Baja Baja Alta Media Baja

Programación Fácil Fácil Difícil Mediana Fácil

(español) (español) (ingles) (español) (español)

Servicio técnico
Especialista No No No Si Si
Clínico
Leucorreducción No No No Si Si
(Plaquetas) (filtro Pall) ( buffy coat) LRS LRS
 NO hace ninguna representación o garantía
expresa o implicita de que:
 El documento este libre de errores u omisiones
 La información NO sustituye la evaluación clínica
 NO acepta responsabilidad de daños derivados de la
aplicación de este documento.
 La exactitud actual, esta sujeta a cambios post
publicación.
 Este enfoque basado en la evidencia está diseñado para
lograr varios objetivos:
1) Proporciona uniformidad a la asignación de la categoría
ASFA.
2) Proporciona la fuerza de la recomendación.
3) Proporciona información completa, pero concisa, sobre
la utilidad potencial de la aféresis en un entorno clínico
determinado.
Los procedimientos de aféresis terapéutica considerados son:
 Citoferesis adsorbente
 Intercambio de plasma terapéutico (TPE)
 Eritrocitosis
 Intercambio de glóbulos rojos (RBC)
 Trombocitosis
 Leucocitosis
 Aféresis selectiva basada en la filtración
 Fotoféresis extracorpórea (ECP).
 Inmunoadsorción (IA)
 Aféresis de LDL
 Citoferesis de adsorción
 Columna de microglobulina B2
 Intercambio de plasma de alto volumen (HVP)
 Reoferesis.
 Catorce nuevas enfermedades están incluidas en
el número especial de JCA 2016.
INDICACIONES TERAPEUTICAS
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
AFÉRESIS-ASFA
CATEGORÍA DESCRIPCIÓN

I
Trastornos para los cuales la aféresis se acepta como tratamiento de
primera línea, ya sea como tratamiento primario independiente o en
conjunto con otras modalidades de tratamiento

 II
Trastornos para los cuales se acepta la aféresis como tratamiento de
segunda línea, como un tratamiento independiente o otras modalidades
de tratamiento

 III
El rol óptimo del tratamiento con aféresis no está establecido. La toma
de decisiones debe individualizarse

 IV
Trastornos en los que la evidencTrastornos en los que la evidencia
publicada demuestra o sugiere que la aféresis es ineficasugiere que la
aféresis es ineficaz o perjudicial.
 INDICACIONES TERAPÉUTICAS
AFÉRESIS-ASFA

CATEGORÍA DESCRIPCIÓN

I
Trastornos para los cuales la aféresis se acepta como tratamiento de
primera línea, ya sea como tratamiento primario independiente o en
conjunto con otras modalidades de tratamiento

Recambio plasmatico terapeutico en el sindrome de Guillain Barre (tratamiento de

primera linea independiente
Plasmaferesis en Miastenia gravis (tratamiento de primera linea+
inmunosupresion+inhibicion de colineterasa)
INDICACIONES TERAPÉUTICAS AFÉRESIS-ASFA

CATEGORÍA DESCRIPCIÓN

 II
Trastornos para los cuales se acepta la aféresis como tratamiento de
segunda línea, como un tratamiento independiente o otras modalidades
de tratamiento

Plasmaferesis como tratamiento secundario independiente para la

encefalomielitis diseminada aguda después de falla con corticoides IV
Fotoferesis extracorporea añadida al tratamiento con corticosteroides
para insensible cronica de la enfermedad injerto contra el huesped
 INDICACIONES TERAPÉUTICAS
AFÉRESIS-ASFA

CATEGORÍA DESCRIPCIÓN

 III
El rol óptimo del tratamiento con aféresis no está establecido. La toma
de decisiones debe individualizarse

Fotoferesis extracorporea para la fibrosis sistemica nefrogenica;

plasmaferesis en pacientes con sepsis o insuficiencia multiorgánica.
 INDICACIONES TERAPÉUTICAS AFÉRESIS-
ASFA

CATEGORÍA DESCRIPCIÓN

 IV
Trastornos en los que la evidencia publicada demuestra o sugiere que la
aféresis es ineficaz o perjudicial.

Plasmaferesis para artritis reumatoide activa

GRADO DE RECOMENDACION
 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES, DESARROLLO Y
EVALUACIÓN DE GUYATT Y COL.
(GRADE: GRADING OF RECOMMENDATIONS, ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION )

GRADO 1 A Recomendación fuerte, se puede aplicar a

Recomendació

la mayoria de pacientes en la mayoria de

n FUERTE

casos sin reservas

GRADO 1 B A Sin limitaciones
B con limitaciones: resultados
inconsistentes, defectos metodologicos
GRADO 1 C

GRADO 2 A
Recomendació
n DEBIL

GRADO 2 B

GRADO 2 C
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES, DESARROLLO Y
EVALUACIÓN
(GRADE: GRADING OF RECOMMENDATIONS, ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION )

GRADO 1 A
Recomendació
n FUERTE

GRADO 1 B
C Recomendación fuerte PERO
Que puede cambiar cuando hay disponible
GRADO 1 C evidencia de calidad mas alta

GRADO 2 A
Recomendació
n DEBIL

GRADO 2 B

GRADO 2 C
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES, DESARROLLO Y
EVALUACIÓN
(GRADE: GRADING OF RECOMMENDATIONS, ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION )

GRADO 1 A
Recomendació
n FUERTE

GRADO 1 B

GRADO 1 C

GRADO 2 A Recomendación debil, la mejor accion

puede diferir dependiendo de las
Recomendació

circunstancias o los pacientes

n DEBIL

GRADO 2 B

GRADO 2 C
 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES, DESARROLLO Y
EVALUACIÓN
(GRADE: GRADING OF RECOMMENDATIONS, ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION )

GRADO 1 A
Recomendació
n FUERTE

GRADO 1 B

GRADO 1 C

GRADO 2 A
Recomendació
n DEBIL

GRADO 2 B

Recomendaciones muy debiles, otras

GRADO 2 C alternativas pueden ser igualmente
razonables