Insuficiencia
respiratoria
perioperatoria
César Santis Fuentes
Médico Intensivista
UPC HBLT-Red Salud UC
Docente UChile-Campus Sur
Al final de la presentación:
• Conocerá la fisiología y fisiopatología respiratoria perioperatoria
• Identificará los principales factores de riesgo relacionados con la falla
respiratoria perioperatoria
• Conocerá las principales medidas de prevención de la falla
respiratoria perioperatoria
Al final de la presentación:
• Conocerá la fisiología y fisiopatología respiratoria perioperatoria
• Identificará los principales factores de riesgo relacionados con la falla
respiratoria perioperatoria
• Conocerá las principales medidas de prevención de la falla
respiratoria perioperatoria
Foto Dr. Esteban Sepulveda Cirujano HBLT
Complicaciones post op
• Incidencia de 5% a 44%
• 4% mortalidad hospitalaria.
• 8% ingresa a UPC.
• Estadía promedio 1.2 [0.9-3.6] días.
• Tiempo de hospitalización >14 días (RR 2.8).
• USD $11.626 de gasto extra.
• Tevis SE, Kennedy G. (2013 ). Postoperative complications and implications on patient centered outcomes. J Surg Res; 181(1) EuSOS group. (2012). Mortality after surgery in Europe: a 7 day
cohort study. Lancet. 380;1059-1065
• Dimick et al. (2004). Hospital costs associated with surgical complications: A report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program. Journal of the American College of
Surgeons; 199, 531-537
Insuficiencia
respiratoria
Depresión
Infección
Respiratoria
CPP
Bronco Derrame
espamo pleural
Neumotórax Atelectasias
Fisiología y fisiopatología
respiratoria perioperatoria
Insuficiencia respiratoria aguda
• Incapacidad del sistema respiratorio para mantener niveles de O2 y
CO2 adecuados para las demandas metabólicas
PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg
Eur J Anaesthesiol. 2015 Feb;32(2):88-105.
Hipoxemia
Alteraciones del Alteración Disminución
Fuelle parénquima FiO2
Toracopulmonar pulmonar
Hipoventilación
V/Q
Alveolar
Shunt
Difusión
Shunt
• Perfusión de alveolos no
ventilados
• No hay comunicación con
el gas inspirado desaparece
CRF ⍶ Tejido Pulmonar aireado
CRF Muy disminuida
CRF y Posición
El contexto quirúrgico
Hombre 72 años
Empiema vesicular
Séptico
preop CXR postop CXR
Craig DB. Anesth Analg 1981; 60: 46-52.
Duggan M, Kavanagh BP. Anesthesiology 2005; 102:838–54
Hedenstierna G, Edmark L. Intensive Care Med 2005
Fisiopatología: ↓ CRF, ↓ CV
↓CRF ↓CV
• factores anestésicos
• oxígeno cierre de vía aérea
↓tos
• drogas anestésicas
• hipnóticos, halogenados, narcóticos
• relajantes musculares retención de
atelectasias
• fluídos (Na) secreciones
• VM intraop
• factores Qx-mecánicos
• incisión Qx
• liberación citoquinas hipoxemia infección
• ileo posop - ↑ PIA
• dolor
• postración ↑ trabajo
falla resp periop
Cambios Respiratorios en AG
1. Atelectasias
2. Cambios en posición del diafragma
3. Preoxigenación y colapso pulmonar
4. Alteraciones V/Q
5. Cambios biológicos
6. Efecto de drogas
7. Disfunción muscular postoperatoria
8. Cambios ventilatorios post cirugía abdominal alta
Atelectasias
1. Aparecen desde inducción
2. Afectan 90% de pacientes anestesiados
3. Independiente de técnica anestésica (TIVA v/s Gas)
4. Puede afectar 15-20% de volumen pulmonar
peridiafragmático y hasta 10% de volumen pulmonar total
5. Buena correlación con shunt pulmonar
Rusca M.
Anesthesiology 2001; 95: A1331
Atelectasias
D Warltier. Anesthesiology 2005; 102:838-54
Atelectasias: cierre alveolar
1. Compresión:
• Aumento de presión intraabdominal
• Edema (reposición de volumen, respuesta stress)
2. Reabsorción de gas alveolar
3. Disminución del surfactante
Cambios en posición del diafragma
Reber A. et al. Anaesthesia 1998; 53:1054-61
Preoxigenación y colapso pulmonar
Joyce CJ. J Appl Physiol 1999; 86: 1116-25
Cambios Biológicos
1. Disminución de número y actividad de macrófagos
alveolares
2. Disminución de clearance mucociliar
3. Aumento de permeabilidad alveolo – capilar
4. Inhibición liberación surfactante
5. Aumenta sensibilidad vascular a mediadores
neurohumorales
P Rock et al. Current Op in Anaesth 2003; 16:123-132
Efecto de Drogas
1. Inhibición de VPH por halogenados
2. Formación de atelectasias al TAC secundario a:
• Halogenados (ISO – HAL)
• Intravenosos (Barbitúricos)
• Relajantes musculares (Pancuronio)
3. Efecto residual de drogas en postoperatorio:
- Hipoventilación
- Respuesta disminuída a hipoxia e hipercarbia
- Obstrucción de vía aérea
C Weissman. IMAJ 200;2:868-874
Disfunción muscular postoperatoria
• Reflejos inhibitorios en SNC
• Disrupción muscular
• Dolor
Hipoventilación
Atelectasias
D Warner. Anesthesiology 2000; 92:1467-72
Factores de riesgo
Canet J, et al. Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based
Surgical Cohort. Anesthesiology 2010: 113: 1338-1350.
ARISCAT risk score
Age (yr) ≤ 50
51 - 80 3
> 80 16
Preoperative SpO2, % ≥ 96
91 - 95 8
≤ 90 24
Respiratory infection in the last month 17
Preoperative anemia (≤ 10 g/dL) 11
Surgical incision Peripheral puntos CPP
Upper abdominal 15 riesgo bajo <26 <2%
Intrathoracic 24 intermedio 26–44 5-15%
Duration of surgery, h ≤2 riesgo alto >45 40-50%
> 2 to 3 16
>3 23
Emergency procedure 8
alto riesgo
• patología pulmonar previa
• CV < 1 l (15-20 ml/kg)
• VEF1/CVF ↓50%
principal
• urgencia factor de riesgo
• obesidad
• tabaquismo
• edad avanzada
• cirugía tórax-abdomen alto
Peso: 198 kg, IMC: 61
Complicaciones pulmonares post operatorias
• Factores de Riesgo Independientes
• Cirugía Abdominal Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000: 232: 242-253.
Smetana GW, et al. Ann Intern Med 2006: 144: 581-595.
• Duración anestesia general > 2 hrs
varón 72 años, HTA, DM, TACO x 3 años (TEP?)
empiema vesicular: sepsis origen biliar
Cx: colecistect laparoscópica
Prevención
Curr Opin Anesthesiol 2017, 30:399–408
Al llegar al final
• Conoció los cambios fisiopatológicos relacionados con el
perioperatorio
• Aprendió a identificar los principales factores de riesgo relacionados
con la falla respiratoria perioperatoria
• Conoció las principales medidas de prevención de la falla respiratoria
perioperatoria
