Diarreas.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA. MEDICINA INTERNA PROFESOR: ANDRADE PREZ JORGE SANTIAGO ALUMNAS: GONZLEZ NEZ EDITH VERNICA SOPHIA CRISTINA ANAYA SILVA

Diarreas

La diarrea

Todas las edades y razas tnicas

Importante morbilidad y mortalidad

Cada ao 5 millones de nios fallecen en el primer ao de su vida

Absentismo laboral

 Es un signo que revela una alteracin fisiopatolgica

de una o varias funciones del intestino:

Digestin

Absorcin

Secrecin

Trastorno del transporte intestinal de agua y electrolitos

Motilidad

Se define como:
Se debe principalmente al aumento de agua fecal Peso es > 300g /da

Aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relacion del habitoInexacto porque intestinal individual. individuos con hay
ms fibra en su dieta que aumenta el peso de sus heces

Sndrome diarreico se manifiesta por deposiciones lquidas de escasa cantidad que no superan el peso normal de las heces
60-75% es agua

Peso normal de heces = 100-225 g

Mecanismos fisiopatolgicos
Presencia de sustancias no absorbidas en la luz intestinal Inhibicin de la absorcin de iones o secrecin excesiva de iones intestinales

Diarrea osmtica

Diarrea secretora

Diarrea motora
Alteracin de la motilidad intestinal

Diarrea exudativa
Moco, sangre y protenas procedentes de una mucosa intestinal inflamada

Diarrea osmtica
A) ingestin excesiva de CH poco absorbibles

B) ingestin de anticidos ricos en sulfato de Mg o

laxantes que tienen aniones poco absorbibles (sulfato sdico o fosfato sdico) C) malabsorcin de CH Sndrome de Malabsorcin Dficit de disacaridasas Malabsorcin congnita de fructosa y glucosa galactosa

Caractersticas de la diarrea osmtica

Cesa con el ayuno o cuando se suspende la ingesta

del soluto no absorbible El volumen de las heces es generalmente < a 1L /d Heces con osmolaridad fecal isotnica respecto al plasma (280- 292mOsm/L) pH fecal suele ser bajo debido a la fermentacin bacteriana de los CH no absorbidos Tendencia a la hipernatremia

Diarrea secretora

Dos mecanismos
Inhibicin de la absorcin Estmulo de secrecin

Ambos coinciden

Causas de diarrea secretora

Enfermedad difusa del intestino delgado : Esprue

celaco, enfermedad inflamatoria crnica intestinal y gastroenteritis eosinfila

Reseccin intestinal: perdida del 23% de la

capacidad de absorcin.
Factores humorales con efecto endocrino o

paracrino: por tumores productores de hormonas

 Sustancias que actan en la luz intestinal activando

segundo mensajeros intracelulares: enterotoxinas, laxantes, sales biliares y cidos grasos.

Adenoma velloso gigante (> de 4cm) en regin

rectosigmoidea
Deshidratacin Hiponatremia Hipocloremia Hipokalemia Acidosis metablica

 Enfermedades hereditarias raras:

Clorhidrorrea congnita: Alteraciones en transporte :

Cl-/HCO3 En el leon y colon Alcalosis metablica

Na+/H+ En el leon y colon Acidosis metablica

Caractersticas de la diarrea secretora

Heces voluminosas (> 1L/d)

La diferencia entre osmolaridad fecal y la suma de

Na +K multiplicado por 2 es igual a 50mOsm /kg La diarrea persiste tras un ayudo de 48 -72hrs (algunas ceden con ayuno)
Diarrea por malabsorcin de cidos grasos y por

ingesta de laxantes que pueden tener un patrn secretor y osmtico

Diarrea exudativa
Enfermedades inflamatorias :

Secreciones de moco, sangre, protenas, pus aumenta el volumen y fluidez de las heces o De intensidad variable desde leves a graves

Causas ms frecuentes a) Enfermedad inflamatoria crnica intestinal Colitis ulcerosa Enf. De Crohn b) Infecciones por microbios invasivos o citocinas Shigella Salmonella Campylobacter Yersinia

Mycobacterium tuberculosis
Entamoeba histolytica Clostridium difficile

c) Colitis isqumica
d) Enteritis actnica

Diarrea motora
Cuando no se cumplen los criterios de las otras

diarreas.
Por aumento del peristaltismo intestinal
Intestino delgado Se reduce el tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal y el colon recibe ms lquido del que puede absorber Intestino grueso vaciamiento prematuro

Causas:
Sndrome de intestino irritable

Sndrome postvagotoma
Sndrome postcolecistectoma DM

Hipertiroidismo
Carcinoma medular de tiroides Reseccin ileoclica

Malabsorcin de cidos biliares

 Reduccin del peristaltismo:

Sobrecrecimento de microbios

Causas : Esclerodermia DM Sndrome de pseudobstruccin intestinal

Anamnesis

Aguda (<2-3sem)
La mayora de origen infeccioso Curso autolimitado

Crnica (>2-3 sem)

Etiologas variadas

Estudios de profundidad

Diarrea aguda
Emisin de heces de consistencia

liquida debido a inflamacin y/o disfuncin del intestino producido por un microorganismo o sus toxinas, que se puede acompaar de sangre o moco, fiebre, vmitos y/o dolor abdominal con una duracin menor a 4 semanas

Agentes patgenos.
Vibrio cholerea E. coli enterotoxigena C. perfringens

B. cereus
S. aureus Aeromonas hydrophila Giardia lamblia Rotavirus Plesiomonas shigelloides

No inflamatoria Porcin proximal del I. D. Diarrea acuosa Aumento ligero o nulo de lactoferrina fecal

Agentes patgenos.
Shigella ssp

Salmonella ssp
C. jejuni E. coli enterohemorrgica

E. coli enteroinvasiva
Yersinia enterocolitica V. parahaemolyticus

C. difficile
Entamoeba histolytica

Inflamatoria Colon o porcin distal de I. D. Disentera o diarrea inflamatoria Leucocitos polimorfonucleares Aumento de lactoferrina fecal

Agentes patgenos.
Penetrante Porcin distal de I. D. Fiebre intestinal Leucocitos mononucleares fecales

Salmonella typhi

Y. enterocolitica

Mecanismos patgenos
Tamao del inoculo

Adherencia
Elaboracin de toxinas

Invasin

Tamao del inoculo

La cantidad varia segn el

microorganismo E. coli (EH): bastan 10 - 100 bacterias o quistes para infectar V. cholerae 1 000 000 1 000 000 000

Adherencia
Muchos microorganismos deben adherirse a

la pared intestinal como primer paso patognico

P. ej.: E. coli se adhiere al borde en cepillo de

los enterocitos del intestino delgado mediante adhesinas superficiales

Elaboracin de toxinas
Enterotoxinas: actan directamente

sobre los mecanismos secretores de la mucosa intestinal.

Citotoxinas: destruyen las clulas de la

mucosa y causan diarrea inflamatoria

Neurotoxinas: actan directamente

sobre SNC y SNP

Invasin
E. coli: invade clulas epiteliales de la mucosa

multiplicndose dentro de ellas para luego diseminarse a las clulas contiguas

S. typhi: atraviesan la pared intestinal integra, se

multiplican dentro de las clulas, placas de Peyer y ganglios linfticos y propagarse por torrente sanguneo fiebre entrica

Defensas del hospedero

Flora normal

Constituye una de las barrera de defensa del organismo ya que evita la colonizacin por posibles patgenos
Lactantes o personas con tratamiento

antibitico son mas susceptibles a adquirir infecciones por microorganismos intestinales patgenos

 cido gstrico

El pH acido constituye una barrera para los patgenos intestinales

En pacientes con aclorhidria, tratamiento con anticidos o bloqueadores H2 hay una incidencia de salmonella y G. lamblia

 Motilidad intestinal

El peristaltismo normal es el principal mecanismo de eliminacin de bacterias de la porcin proximal del intestino Cuando hay una disminucin de la motilidad como en D. M. o por opiceos hay un aumento en el sobrecrecimiento bacteriano

Causas de diarrea aguda

Causas de diarrea crnica

Forma de presentacin y curso de la diarrea

Origen

Pronstico

Fosa ilaca derecha

Fosa ilaca izquierda

Para aproximarnos al carcter de la diarrea:

Que inici antes de los 40 aos

En algunos casos de S. de intestino irritable y en DM se tienen apariciones nocturnas sin lesin de mucosas

Aparicin nocturna ( no especifico)

Caractersticas de las heces

Diarreas de intestino delgado Diarreas de intestino grueso

Lquidas abundantes Semiblandas por transito rpido (tambin de afecciones pancreticas o biliares) Oscuras
Alquitranadas Rojo Blanco

Escasas y mucosas

Por aumento de pigmentos biliares (descargas biliares e ictericia hemoltica)

Sangre de procedencia alta y tx con sales de Fe Sangre de procedencia baja Aclia + grasa no emulsionada

Amarillo pardo Mucha grasa (esteatorrea de origen pancretico + pigmentos biliares) Verde Propio de diarreas de fermentacin del nio

S. De malabsorcin

Pastosas y lquidas, malolientes, plidas, aspecto oleoso

S. De intestino irritable

Diarrea alterna con estreimiento Heces caprinas o en cinta

Caprinas : Estados espsticos acentuados

Cinta: Obstrucciones mecnicas

Sangre

Lesin de Inflamatoria mucosa Tumor

Dolor abdominal agudo tipo clico

Diarrea sanguinolenta

Edad avanzada

Enteritis isqumica

Moco
Propia de enteropatas inflamatorias Tumores de colon S. de intestino irritable Expulsin de moco opalecnete = adenoma velloso

Pus
Procesos inflamatorios

Formacin de abscesos o fstulas

Asociacin para el Dx

Aparece tras el consumo de alimentos contaminados Gastroenteritis infecciosa

Viajes recientes a otros pases Salmonella, E. coli enteropatgena, amebas, shigellas, parsitos

Tras el consumo de leche Dficit de lactosa

Origen
Gastrectomas y resecciones intestinales Vagotoma

En pacientes con VIH SIDA microbios oportunistas

Cx pasadas Yatrognico Medicamentos

Sobrecrecimiento bacteriano Malabsorcin Diarrea

Se evitan pruebas innecesarias

Antecedentes de viaje (Diarrea del viajero)

Es la enfermedad mas frecuente en personas que

viajan, se caracteriza por: Inicio brusco Diarrea acuosa Dolor abdominal tipo clico Anorexia

Lugar
Existen ciertos lugares en donde el riesgo de

infeccin aumenta como es el caso de:

Las guarderas
Los hospitales

Edad
La mayor parte de morbi-mortalidad de los

patgenos intestinales recae en nios menores de 5 aos

Lactantes protegidos

Los mas comunes

Edades patogeno Lactantes y nios Rotavirus menores Adultos y nios mayores Virus tipo norwalk Nios mas que a adultos E. Coli con sus subtipos C. Jejuni G. lamblia Lactantes Salmonella 6 meses a 4 aos Shigela

Intoxicacin alimentaria de origen bacteriano

Periodo de incubacion y bacterias 1-6 hrs. S. Aureus B. Cereus 8-16 hrs C. perfringens B. Cereus 16 hrs. V. Cholerea E. Coli enterotoxigena E. Coli enterohemorragica

Sindrome Diarrea, vomito y nausea

Alimentos implicados Jamn, pollo, ensalada de papas, huevos, mayonesa, pasteles de crema Arroz frito Carne de vaca, pollo, legumbres, salsas Carnes, verduras, alubias secas, cereales

Colicos abdominales, diarrea (el vomito es raro)

Diarrea acuosa

Mariscos Ensaldas, queso, carnes, agua

Diarrea sanguinolenta

Ternera picada, roast beef, salami, leche s/tratar, vegeteles crudos, zumo de manzana Carne de vaca, pollo, huevos, productos lcteos Pollo, leche sin hervir Ensalada de papas o huevo, lechuga, verduras crudas

Salmonella C. Jejuni Shigella

Diarrea inflamatoria

Disenteria

Dolor abdominal

Jvenes

Dolor abdominal agudo tipo clico

Diarrea sanguinolenta

Infeccin por grmenes

Dolor abdominal es caracterstico en

Diarreas infecciosas agudas por toxinas bacterianas S. De intestino irritable

Distencin abdominal, flatulencias, borborigmos

Fermentacin de los CH mal absorbidos

S, de intestino irritable aparecen de 30 a 90 min despus de la ingesta de alimentos ricos en CH

Fiebre

Linfoma intestinal Gastroenteritis infecciosa S. De malabsorcin

Perdida de peso

S. De malabsorcin Neoplasias Enf. Inflamatoria crnica

Aftas bucales

Enfermedad celaca intestinal Enf. De Crohn S. De Behcet

Espondilitis anquilopoytica y artropata recidivante

Enteropatas inflamatorias Enf. Crnica intestinal Afectan grandes Despus de cx intestinales articulaciones sin destruccin Enfermedad de Whipple sea

Crisis de rubefaccin facial

+ asma bronquial S. carcinoide o edema En casos de S. de Verner Morrison (vipoma) angioneurtico

Gastritis eosinoflica

Historia de alcoholismo crnico, pancreatitis recurrente o reseccin pancretica

S. De malabsorcin Malestar general Escasa sintomatologa digestiva

Similares en Enf. Celaca

Anemia moderada Alteraciones en pruebas de laboratorio

Enfermedades asociadas

DM, Hipertiroidismo, Enf. De Addison, Hipotiroidismo.

Exploracin fsica
Diarrea voluminosa Hipovolemia grave

Tratar primero la deshidratacin

Hipotensin arterial Taquicardia Sequedad de piel y mucosas

Examen de la piel

Palidez (secundaria a anemias) Hiperqueratosis (falta de vitamina A) Erupciones con vesculas en superficies de extensin (dermatitis herpetiforme)

Induracin de la piel de la cara y Esclerodermia extremidades

Pigmentacin cutnea
Enf. De Whipple Esprue celaco Enf. Crnica intestinal

Eritema nodoso Piodermia gangrenosa

Acropaquias
Hepatopatas Procesos que afectan extensamente intestino delgado

Glositis
Dficit de vit. B12, folatos o Fe

Edema
Enteropata perdedora de protenas Enf. Que afecta difusamente intestino delgado

Enf. Celpiaca y Enf. De Crohn

S. De malabsorcin

Neuropata perifrica

DM

Soplo de estenosis pulmonar o insuficiencia tricuspidea Sndrome carcinoide

En algunos casos revela masa dolorosa en el flanco o fosa ilaca derechos Iletis neoplasia de colon
Inspeccin anal
Enf. De Crohn TB iliocecal terminal Iletis por Yersinia

Fstulas, fisuras o ulceraciones sugestivas de Enf. De Crohn

Tacto rectal
Presencia de tumor Absceso perirrectal Heces impactadas
Diarrea paradgica Nios Ancianos

Pruebas iniciales

Diarreas que no sea autolimitada o no existan datos clnicos suficientes para orientar el Dx

Pruebas complementarias de forma escalonada

Se toma la muestra de heces:

Iniciales

Descartar presencia de sangre oculta en heces

Prueba de Guayaco o de polomorfonucleares Tincin de Wright o con azul de metileno

Si hay sangre oculta

Proceso inflamatorio, neoplsico o isqumico Para descartar

Presencia de polimorfonucleares
Proceso inflamatorio de la mucosa colnica Infeccin por microrganismos invasores

Microorganismos invasivos:

Shigella

Campylobacter

E. Coli enteroinvasiva

Excepto : en infecciones por Entamoeba Histolytica

Cuando ulcera la mucosa del colon destruye a los polimorfonucleares

Examen microscpico en fresco

Identificas huevos o parsitos

Entamoeba histolytica

Giardia lamblia

Coprocultivo

Diarreas de origen infeccioso

Tarda en llegar al clnico

En pocos casos da el Dx

Paciente ya se encuentra asintomtico

Shigella

Campylobacter

E. Coli enteroinvasiva

C. difficile

Prueba de Sudn III

Tasa de falsos negativos es alta cuando la grasa en heces en menor de 10g/d

Detecta las grasas en heces

Si es positiva se tiene que realizar la prueba de van de Kamer

Prueba de alcalinizacin de las heces y orina

Gota de hidrxido sdico 1N a una muestra de 3ml

de orina o del sobrenadado obtenido despus de centrifugar

La prueba es positiva si el color que toma la prueba

es rosa o rojo = presencia de fenolftalena que es un laxante que aumenta la motilidad

Hemograma
Bsqueda de anemia microctica y ferropnica :

lesin de mucosas con perdidas de sangre, malabsorcin de Fe enfermedad celaca y enfermedad difusa del intestino delgado.
Anemia macroctica: malabsorcin de vit. B12 o c.

Flico.
Malabsorcin de B12 Anemia perniciosa Reseccin o afeccin del leon terminal Sndrome postgastrectoma Sobrecrecimiento bacteriano Malabsorcin de Ac. Flico Esprue celaco o tropical Afecciones de intestino proximal

Recuento de eosinfilos superiores a 500/mcL

Gastroenteritis eosinfila Parasitosis intestinal Vasculitis Que consume SSA Sulfamidas Cafalosporinas

Proteinograma

La hipoproteinemia

Secundaria a sndrome de malabsorcin : insuficiencia pancretica crnica y enteropatas perdedora de protenas.

Tasa de protrombina y niveles disminuidos de

Vit. B12 c. Flico Fe P CHOL Protenas

Determinar el c. Flico eritrocitario Disminuye rpidamente en anorexia

Rectosigmoidoscopia

En todo paciente con diarrea aguda o crnica sanguinolenta

Sin preparacin intestinal

Para determinar proctitis, lceras, fisuras profundas, abscesos perirrectales.

Se toman muestras para biopsia, anlisis en fresco y determinacin de polimorfonucleares

Amiloidosis

Dx

Enf. De Whipple
Melanosis coli Equistosomiasis Espiroquetosis

Otras pruebas
Deben ser dirigidas a la

sospecha de un Dx.
Radiografa simple de

abdomen: Esprue se observan asas intestinales dilatadas

La enteroclisis y el enema con doble contraste

Ver lesiones en mucosa,

fstulas, estenosis o intervenciones qx previas

El sulfato de Bario

interfiere en la deteccin de parsitos en las heces. Por lo que las muestras de heces se toman antes.

Colonoscopia
Revisin de la mucosa para descartar o confirmar: Melanosis coli (lesiones caractersticas por consumo de laxantes) Ulceraciones , tumores o plipos Toma de biopsias

Importante para diagnosticar

Colitis colgena Colitis microscpica Amiloidosis Enf. De Whipple Colitis granulomatosa Melanosis coli Formas crnicas de equistosomiasis
La mucosa se ve aparentemente normal macroscpicamente

Fibrogastroscopia
Inspeccin directa de la mucosa gastroduodenal y toma de muestras Para realizar aspirado del contenido intestinal Giardiasis
Esprue cliaco Gastroenteritis Enf. De Crohn Giardiasis Linfoma intestinal Hipogammaglobulinemia Enf. De Whipple Abetalipoproteinemia Amiloidosis Mastocitocis Infecciones por bacterias, hongos y parsitos

Tratamiento
Reposicin de lquidos y electrolitos en caso de deshidratacin
Corregir deficiencias nutricionales

Tratamiento de la causa especfica

Aliviar los sntomas asociados

Tratamiento sintomtico de la diarrea y los sntomas asociados

Aumentar consistencia de las heces Reducir frecuencia de las deposiciones

Dieta y suplementos nutricionales

Alimentacin oral no debe suprimirse Salvo en deshidratacin grave durante diarreas En intolerancia a la lactosa El yogurt se permite ya que contiene betagalactosidasa Prdida de peso Dieta pobre en grasa y rica en protena alivia los sntomas y reduce esteatorrea

Diarrea osmtica
Edulcorantes de productos dietticos tiene que dejar de consumirse Anemias

Suplementos vitamnicos y minerales por VO

Sustancias absorbentes
Coloides hidrfilos que solidifican las heces por absorcin de agua Salvado de trigo

Metilcelulosa

Diarrea funcional Sndrome de malabsorcin de cidos biliares

Muclagos se semillas de psilio

Plantago

Derivados opiceos
De eleccin NO en diarreas Se metaboliza Retrasan el transito intestinal Loperamida trasel vaciamiento gstrico sanguinolenta, Retrasan su primer fiebre o paso en el hgado Inhiben secrecin gstrica, pancretica y biliar toxicidad la absorcin intestinal de agua sistmica Estimulan No cruza la BHE y
electrolitos Reducen peristaltismo intestinal
Si no funciona Codena Difenoxilato La administracin debe interrumpirse en cuanto mejoren o empeoren

Agentes antisecretores
Bloq. Efectos secretores de Subsalicilato Vibrio cholerae, E. coli enterotoxica, de bismuto Shigella

Para la diarrea del viajero Diarrea crnica inespecfica

Anticolinrgicos
Pros Contras

No se utilizan generalmente

Somatostatina
Ocreotido
Aumenta absorcin e inhibe secrecin de agua y electrolitos Inhibe secrecin celular endocrina

Disminuye actividad contrctil impulsiva y aumenta las contracciones de segmentacin

Anlogo de somatostatina 70 veces + potente Administracin subcutnea (1001200mcg/da) En tres dosis

Diarrea secretora producida por factores humorales por tumores endocrinos

Resincolestiramina
Intercambindolos por Cl que se absorbe Inhibe la accin secretora del colon por presencia de sales Biliares

Resina de intercambio inico

Se une a los sales Biliares

Para el tratar el sndrome de malabsorcin de sale biliares secundario a enfermedad o reseccin del leon terminal

Quelante de sales biliares

Caso clnico

Historia clnica Fecha: 09/SEPT/2011

Ficha clnica. Nombre: Francisco Javier Villa vila Fecha de nacimiento: 27 de abril de 1982 Edad: 29 aos Sexo: masculino Lugar de origen: Guadalajara Lugar de residencia: Guadalajara Ocupacin: desempleado, (limpia botas) Religin: catlica Estado civil: casado Escolaridad: secundaria Viajes recientes: negados

Motivo de consulta:

Dolor abdominal intenso en hipogastrio con

irradiacin en flanco izquierdo. Debilidad generalizada Fatiga

Principio y evolucin del padecimiento actual:

Refiere el paciente que desde hace un ao comenz sintiendo

mucha debilidad, y fatiga. Pero no lo tom en cuenta. Hace 1 mes comenz a sentirse an ms fatigado, apareci sangrado en heces. Acuda de 6 a 7 veces al da a orinar por lo que beba 2 litros de agua diarios. Present dolor abdominal, por lo que acudi a consulta al centro de salud ms cercano, donde un mdico palp una tumoracin en la regin supra pbica (hipogastrio) derivndolo al Nuevo Hospital Civil de Guadalajara al servicio de gastroenterologa. Al examinarlo se percatan de una tumoracin por lo cual deciden mandarle hacer exmenes paraclnicos. El 22 de agosto lo enviaron al servicio de ciruga

Antecedentes heredo familiares:

Padre: diabetes mellitus desde hace 15 aos

Madre: aparentemente sana

Abuelos maternos: abuela materna finada a los

63 aos, diabetes mellitus Abuelo materno: finado a los 70 aos, diabetes mellitus. Abuelo paterno: finado a los 70 aos, diabetes mellitus Abuela paterna: aparentemente sana. Hermanos: dos, aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patolgicos:

Vive en zona urbana, su casa cuenta con todos los

servicios. Habitacin 1X1 Hbitos de higiene: se baa 1 vez cada tercer da, lavado de dientes 3 veces al da y refiere que se lava las manos 15 veces al da aproximadamente Hace 3 comidas al da, regular en cantidad y calidad Tiene 3 perros y 1 gato Esquema de vacunacin completo Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanas negadas Trabajaba en una fabrica de guantes, encontrndose expuesto a amoniaco durante2 meses

Antecedentes personales patolgicos

Enfermedades crnico-degenerativas: negadas Enfermedades de la infancia: varicela a los 7 aos, la

madre refiere que padeca mucho de los bronquios desde los 2 meses hasta los dos aos de edad. Hospitalizaciones: dur una semana internado a los 3 aos de edad a causa de enfermedad bronquial en el Zoquipan. Cirugas: negadas Alergias: negadas Traumas: negados Transfusiones: 8 unidades Medicamentos: vitaminas, fumarato ferroso, paracetamol, ranitidina

Aparato o sistema
Tegumentos Hematopoytico

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Observacin

Interrogado y negado Anemia, sangrados rectales que en las evacuaciones se observaba como sangre roja. Sensibilidad al fro No ve bien con el ojo izquierdo. Usaba lentes. Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Tos seca, de 2 a 3 veces en los ltimos 2 meses Desde hace 6 meses presenta claudicacin

Sistema nervioso Ojos

Odos
Nariz-Gargant. Dental Respiratorio Cardiovascular

Gastrointestinal

Dolor en hipogastrio y flanco izquierdo, disfagia, nauseas, saciedad precoz. Eructos y flatos con frecuencia. Present vomito hace tres das, los primeros das fue acuoso transparente, el ultimo vomito fue de color caf. Las heces pastosas y nada firmes, sanguinolentas que le daban un color caf oscuro. Ultima defecacin un poco firme y de color caf. El carcter de la diarrea era explosivo no copiosa pero abundante. Sed con incontinencia fecal y tenesmo cada hora Tomaba 2 litros de agua al da, iba de 6 a 7 veces a orinar por da.

Urinario.

Masculino: genital Articulaciones Msculo esqueltico.

Interrogado y negado Interrogado y negado Debilidad , y reduccin del volumen muscular Interrogado y negado Present fiebre la semana pasada. Pesaba 130kg y ahora pesa 63 kg (perdi 67kg) Interrogado y negado

Endcrino Generales

Psiquitrico

EXPLORACIN: Signos vitales.

22 de agosto del 2011 Frecuencia cardiaca: 72 x Tensin arterial: 120/70 mmHg Frecuencia respiratoria: 18 x 9 de septiembre del 2011 Frecuencia cardiaca: 100 x Tensin arterial: 110/80 mmHg Frecuencia respiratoria: 23 x Temperatura: 37C

Exploracin de cara.
Revisin. Presenta algo de palidez en los labios. Conjuntiva

plida. Globos oculares aparentemente simtricos con posicin al frente, esclertica blanca con enrojecimiento visible en ambas, cornea transparente, movilidad positiva, pero no puede permanecer por mucho tiempo con los ojos abiertos. Boca con humedad disminuida, algunas grietas en las comisuras (queilosis). Fascies: incaracterstica

Ojos.
Exploracin de la agudeza visual: no

valorado Medicin de la visin perifrica. Prueba de confrontacin: no valorado Iris y pupila. Iris de color caf para ambos ojos, redondos y pupilas simtricas e isocricas. Con reflejos presentes. Msculos oculares externos: no valorado Exploracin oftalmoscopica: no valorado

Odo.

Pabelln auricular. Sin anormalidades Conducto auditivo. Sin anormalidades Tmpano. Sin anormalidades ni perforaciones. Agudeza auditiva. No se realizaron las pruebas.

Nariz. Narinas permeables, ovaladas, aparentemente

simtricas; Columnela de posicin al centro y medial, de anchura media. anormalidades, cornetes sin anormalidades.

Mucosa nasal sin anormalidades, tabique sin

Boca y orofaringe.
Mucosa gingival. mucosa con humedad

disminuida. Dientes. Todos sus dientes segn refiere la madre Lengua: rosada, con humedad disminuida. Aparentemente simtrica, movilidad positiva.
Cuello.
Inspeccin. De forma cilndrica, tamao mediano,

aparentemente simtrico y movilidad reducida. No se palparon ganglios con hipertrofia. No se palp la trquea ni la glndula tiroides

 Trax. Inspeccin: Aparentemente simtrico. Percusin. El paciente mostraba hiperalgesia.

Senta molestias mayores al moverse Ruidos respiratorios. No se pudo realizar la auscultacin. El paciente respiraba trabajosamente, pareca presentar disnea, disfona y disneumia .
Corazn.
No se pudo realizar adecuadamente porque la madre

del paciente no permiti descubrirle el pecho. Sin anormalidades en los focos de auscultacin

 Vascular perifrico.
Inspeccin. Coloracin rosada, con algo de palidez en los

labios y en extremidades. Los pulsos que se palparon fueron el radial y el braquial y se encontraban acelerados valorados en 1 de 4.
Abdomen / Digestivo. El paciente mostraba hiperalgesia. Senta molestias

mayores al moverse, por lo que no fue posible hacer una exploracin adecuada de este apartado. Dolor intenso con palpacin superficial ms con el movimiento

 Exploracin neurolgica. Glasgow: 14/15 Exploracin del lenguaje. Lenguaje espontneo: el paciente no tenia

nimo de hablar slo lo hacia para responder preguntas. Lenguaje provocado: entenda lo que se le preguntaba pero no tenia nimo de responder Lenguaje elaborado: muy pobre.

Biometra hemtica 08-sep-2011

Resultados
Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito 2.9 8.31 25

Unidad de medida
millon/l g/dl %

Parmetros
4.2-5.4 12 16 38 47

Vol. Globular medio

Hem C. media Conc Hb C.M RDW

86
28.6 33.2 16.8

fl
pg/cel % %

82 102
27 35 32 36 11.5 15

Plaquetas

746

miles/ l

150 400

Plaquetocrito

0.532

0.1-0.4

Leucocitos
Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos

29.30
1.3 1.8 0.0 0.1 96.8

miles/ l
% % % % %

5 10
20 40 36 05 01 40 - 70

Hierro total Glucosa sangunea Urea Urea BUN Creatinina srica Albmina Cloro Potasio Sodio en suero

Qumica clnica 06-sep-2011 Resultados Unidad de medida 25.00 g/dl 79.80 mg/dl

Parmetros 60 160 74 118

236.10 110.35 6.31 1.18 95.10 3.69 121.10

mg/dl mg/dl mg/dl g/dl mmol/l mmol/l mmol/l

17.0 55.0 8 26 0.7 1.20 3.5 4.8 101 111 3.6 5.10 136 - 144

Inmunologa Transferrina 127.48 mg/dl 180-382 Pruebas especiales

Ferritina

482.70

ng/dl

Endoscopia (29-agosto-2011) Descripcin Previa rectosigmoidoscopia en la que se observa obstruccin a nivel de 12 cm del margen anal. Se explora con equipo Olympus EXERA II en posicin de decbito lateral izquierdo. Se explica al paciente y acepta la realizacin del procedimiento. Al introducir videocolonoscopio va rectal hasta recto superior se observa obstruccin de la luz rectal en un 90% secundario a tumoracin irregular, lobulada, con aspecto de adenocarcinoma y con tejido cerebroide que, a la cromatografa se observa con hipervascularidad y mucosa friable, a la que se le realizan biopsias. En recto medio e inferior se encuentra diminucin del patrn vascular submucoso, adems de mucosa edematosa. No se realiza maniobra de retroversin por friabilidad de las mucosas. Impresin Dx Tumoracin de recto superior (adenocarcinoma)

Patologa (30-agosto-2011) Descripcin macroscpica Se reciben 4 tubos etiquetados como biopsias de rectosigmoides sin referir el sitio anatmico. 1er tubo Fragmento de tejido ovoide de dimensiones de 0.2 x 0.1, color blanquecino y consistencia ahulada 2do tubo Fragmento de tejido ovoide de dimensiones de 0.1 x 0.1, color blanquecino y consistencia ahulada 3er tubo Fragmento de tejido ovoide de dimensiones de 0.2 x 0.1, color blanquecino y consistencia ahulada 4to tubo Fragmento de tejido ovoide de dimensiones de 0.3 x 0.2 mm, color blanquecino y consistencia ahulada Impresin Dx Biopsias 1, 2 y 4 con adenocarcinoma pobremente diferenciado invasor

 DIAGNSTICO DEFINITIVO: Adenocarcinoma de colon descendente y recto PLAN Y TRATAMIENTO: 22 de agosto del 2011 Dieta hiposdica astringente 1650Kcal + 35gr de

protenas

Medicamentos:
Ranitidina 50mg IV c/24hrs Heparina 300 UI VSubc. c/48hrs Paracetamol 500 VO c/18 hrs PRN dolor Transfundir paquete globular p/ 3 hrs

 09 de septiembre del 2011 Sol. Salina 0.9% 500cc IV p/12hrs NPP IV p/24 hrs 100mg de hidratacin reconstitutiva BIC a ROZAN 50cc/hr Medicamentos: Ranitidina 50mg IV c/24hrs Clorixinato de lisina 100mg IV c/8hr Tramadol 100mg en 100cc NaCl al 0.9% IV a pasar

cada 8hrs
PRONSTICO: Reservado a evolucin