Hospital General de Lídice
“Dr. Jesús Yerena”
Servicio de Gastroenterología
“Dr. Alí Rivas Gómez”
Enfermedad de
Wilson y
Hemocromatosis
Tutor: Dr. Juan Pérez
R1: Dr. Asdrubal Avila
Noviembre 2023
Enfermedad de Wilson
Afección genética que provoca una
acumulación excesiva de cobre en el cuerpo
Afecta al hígado y a los ganglios basales del
cerebro, pero también puede afectar a otros
sistemas de órganos
La mayoría de los pacientes presentan
disfunción hepática dentro de la primera década
de vida. Las características neuropsiquiátricas
se observan en la tercera o cuarta década de la
vida.
Es poco común, pero si no se reconoce y se
trata, es mortal
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C.
Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical
University, August 7, 2023
Etiología
Mutación en el
gen ATP7B presente en el
cromosoma 13, que controla el
transportador de proteínas
responsable de excretar el exceso
de cobre en la bilis y fuera del
cuerpo
El transportador de proteínas se
encuentra en la red trans-Golgi del
hígado y el cerebro
La principal vía de excreción de
cobre (95%) es a través del hígado
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar; State University of New York,
Upstate Medical University, August 7, 2023
Epidemiología
Esta enfermedad afecta a 1 de
cada 30.000 individuos. Algunas
poblaciones tienen una mayor
incidencia debido al aumento de la
tasa de matrimonios
consanguíneos
Tanto hombres como mujeres se
ven afectados por igual
La edad habitual de presentación
es entre los cuatro y los 40 años,
pero este trastorno se ha
detectado en niños de tan solo
tres años y en adultos de hasta 70
años
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Fisiopatología
Cobre es un cofactor de algunas
enzimas (ceruloplasmina, citocromo
C oxidasa, dopamina beta-
hidroxilasa, la tirosinasa)
Ingresa al cuerpo a través del tracto
digestivo con la ayuda de una
proteína transportadora en las
células del intestino delgado
Este transportador ayuda a
transportar cobre dentro de las
células, donde parte del cobre está
unido a la metalotioneína es
transportado a un orgánulo conocido
como red trans-Golgi
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Fisiopatología
En respuesta al aumento de los
niveles de cobre, una enzima
llamada ATP7B libera cobre en la
vena porta
Una vez en el hígado, la ATP7B une
el cobre a la ceruloplasmina y lo
libera al torrente sanguíneo,
eliminando el exceso de cobre
secretándolo en la bilis
Ambas funciones de ATP7B son
disfuncionales en la enfermedad de
Wilson. El cobre se acumula en el
hígado y la ceruloplasmina se
secreta en una forma que carece de
cobre y se degrada rápidamente en
el torrente sanguíneo.
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Fisiopatología
Cuando el nivel de cobre en el
hígado supera las proteínas que
normalmente lo unen, se produce
daño oxidativo. El hígado libera
cobre en el torrente sanguíneo que
no está unido a la ceruloplasmina
Este cobre libre precipita en todo el
cuerpo.
En el cerebro, el cobre se deposita
en los ganglios basales, el
putamen y en el núcleo
lenticular; estas áreas participan en
la coordinación del movimiento y
procesos neurocognitivos como la
estimulación de la regulación del
estado de ánimo (síntomas
neuropsiquiátricos)
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Histopatología
Cambios tempranos que incluyen
infiltración grasa moderada y depósito de
glucógeno en los hepatocitos
Las características histológicas pueden
parecerse a las de la hepatitis crónica
activa
Aunque los niveles de cobre están
elevados en el hígado, al principio el cobre
se localiza en el citoplasma y puede no
ser evidente con la tinción con rodamina
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C.
Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical
University, August 7, 2023
Clínica
• Dolor abdominal
• Ictericia
• Debilidad
• Estigmas de enfermedad hepática crónica
• Cambios de personalidad, dificultad para
hablar, depresión, migrañas, insomnio,
convulsiones
• Rigidez muscular
• Hemibalismo
• Anemia hemolítica (10-15%)
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar;
State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Clínica
• Un examen de la vista puede revelar
ictericia de la esclerótica y un
examen con lámpara de hendidura
para detectar anillos de Kayser-
Fleischer en la córnea
• Franja oscura de color dorado-
verdoso que está situada en la
periferia de la córnea en el punto en
donde esta se une con la esclerótica
• Se debe a la acumulación de cobre
en la membrana de Descemet
Clínica
30-50% de los pacientes tendrán
síntomas neuropsiquiátricos, incluido
temblor asimétrico. Otros síntomas
pueden incluir babeo, ataxia, cambios de
personalidad, facies enmascarada y
torpeza
La afectación esquelética es muy común
y se asemeja a la osteoartritis
prematura. La artropatía suele afectar al
esqueleto axial y la columna
Cuando los médicos se enfrentan a un
paciente joven con insuficiencia
hepática, anemia hemolítica y niveles
normales de fosfatasa alcalina, se debe
sospechar enfermedad de Wilson.
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar;
State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Diagnóstico
• Síntomas compatibles con la enfermedad
• Antecedentes familiares
• Si el daño hepático es significativo, la
albúmina disminuye
• Las pruebas de función hepática están
alteradas con niveles elevados de AST y
ALT
• Tiempos de protrombina prolongados
• Fosfatasa alcalina baja en personas con
insuficiencia hepática aguda relacionada
con Wilson
• Al ECG ventricular, arritmias y cambios
inespecíficos en las ondas T y los
segmentos ST.
• Anillos de Kayser Fleischer en presencia
de síntomas neuropsiquiátricos
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Diagnóstico
• Nivel de ceruloplasmina, inferior a 20
mg/dL (normal de 20 mg/dL a 40 mg/dL)
• Niveles de cobre en orina aumentarán
más de 100 mcg/dL
• Estos dos hallazgos de laboratorio con
anillos de Kayser-Fleischer suelen ser
suficientes para el diagnóstico
• Biopsia hepática para determinar los
niveles de cobre en el hígado
• Un resultado positivo es un nivel de
cobre superior a 250 mcg/g de tejido
hepático seco
• Los familiares de primer y segundo grado
deben someterse a pruebas de detección
de la enfermedad de Wilson
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Diagnóstico
• Si hay síntomas neurológicos, la resonancia magnética del cerebro
puede mostrar hiperintensidades en los ganglios basales en la
secuencia T2. La resonancia magnética puede demostrar el patrón
característico de "cara de panda gigante"
Fig. 2 Axial FSE T2. Hiperintensidad simétrica bilateral
claramente delimitada a nivel del ganglio basal (flechas)
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Diagnóstico
Sistema de Puntuación Leipzig
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Tratamiento
• Quelación del cobre con Penicilamina y
Trientina (450 mg – 975 mg al dia
fraccionada en 2 a 4 dosis)
• También se puede administrar Zinc por
vía oral, ya que compite por la absorción
con el cobre en el transportador de iones
metálicos.
• D-penicilamina se puede utilizar durante
el embarazo y no supone ningún riesgo
para el feto (20 mg – 40 mg/kg/dia
fraccionada en 4 dosis)
• El trasplante de hígado es curativo
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar;
State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Tratamiento
• Se recomienda una dieta baja en alimentos
que contengan cobre evitando los
champiñones, el chocolate, las nueces, los
frutos secos, el hígado y los mariscos.
• La fisioterapia y la terapia ocupacional son
beneficiosas en la forma neurológica de la
enfermedad
• El tratamiento quelante de cobre tarda hasta seis
meses en empezar a funcionar y estas terapias
pueden ayudar a afrontar la ataxia, la distonía y
los temblores, así como a prevenir las
contracturas que pueden resultar de la distonía
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar;
State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Pronóstico
Índice Pronostico Dhawan
Una puntuación mayor a 11 puntos se asocia con una alta
probabilidad de muerte sin un trasplante de hígado
Wilson Disease, Hammad S. Chaudhry; Arayamparambil C. Anilkumar; State University of New York, Upstate Medical University, August 7, 2023
Hemocromatosis
Hemocromatosis
• Puede afectar a una de cada 300
personas
• Aumento en la absorción intestinal
del hierro desde el nacimiento. Así,
los pacientes que la padecen
almacenan mucho hierro a lo largo
de su vida Este se acumula en
diversos órganos (hígado, páncreas,
corazón, etc.)
• No se conocen bien los mecanismos
precisos por los que se produce el
aumento en la absorción intestinal
del hierro.
• La cantidad de hierro total del
organismo es de unos 2-4 g en
individuos sanos, en pacientes con
hemocromatosis 20-40 g de
promedio
Torbenson MS, et al. Hemochromatosis. Mayo Clinic Proceedings. 2022, act.
March 2023; doi:10.1016/j.mayocp.2021.12.008
Etiología
• En el año 1996 se identificaron dos
mutaciones en el gen de la proteína
HFE, llamadas C282Y y H63D, que
juegan un papel decisivo en el paso
del hierro desde la sangre al interior
de las células
• En Europa, entre el 60-100% de los
pacientes heredan un gen C282Y de
su padre y otro de su madre
(homocigotos C282Y) o heredan un
gen C282Y de un progenitor y un gen
H63D del otro (menos frecuente)
• En países con población de otras
procedencias no-europeas, la
mutación C282Y es mucho menos
frecuente y los casos de HH se deben
a otras mutaciones
Torbenson MS, et al. Hemochromatosis. Mayo Clinic Proceedings. 2022, act.
March 2023; doi:10.1016/j.mayocp.2021.12.008
Epidemiología
• Afecta a 1 de cada 200 personas
• Se manifiesta en hombres con una
frecuencia 5 veces mayor que en
mujeres
• Común en personas de raza blanca
provenientes del occidente de Europa
• Los síntomas se manifiestan más a
menudo en hombres entre los 30 y
los 50 años, y en mujeres mayores
de 50 años (aunque algunas
personas pueden presentar
problemas a partir de los 20 años de
edad y raramente antes
Torbenson MS, et al. Hemochromatosis. Mayo Clinic Proceedings. 2022, act. March 2023; doi:10.1016/j.mayocp.2021.12.008
Clínica
En las mujeres, el inicio de los síntomas suele ser
incluso más tardío, porque la pérdida de sangre a
través de la menstruación produce una pérdida
periódica de hierro
Inicialmente se manifiesta en forma de cansancio
Hacia la quinta década de la vida:
• Hepatopatía crónica y cirrosis hepática
• Cirrosis y favorece también el desarrollo de
tumores hepáticos (hepatocarcinoma)
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia cardiaca por afectación del músculo
del corazón
• Artritis
• Impotencia masculina por disminución de ciertas
hormonas
Torbenson MS, et al. Hemochromatosis. Mayo Clinic Proceedings. 2022, act.
March 2023; doi:10.1016/j.mayocp.2021.12.008
Clínica
• Pigmentación bronceada en
la piel en la mayoría de los
pacientes
• En las articulaciones se
produce una artrosis
progresiva, en la que se
pueden producir brotes
agudos
Torbenson MS, et al. Hemochromatosis. Mayo
Clinic Proceedings. 2022, act. March 2023;
doi:10.1016/j.mayocp.2021.12.008
Diagnóstico
• Saturación de la transferrina (IST) es muy
económica y se recomienda para la detección
precoz de la enfermedad. Dos mediciones de
estos test superiores al 45%, se consideran
sugestivas de hemocromatosis
• Otra determinación muy útil es la ferritina en
suero, que mide indirectamente el tamaño de
los depósitos corporales de hierro. Es menos
útil para la detección precoz
• Biopsia hepática, mide la concentración de
hierro en el hígado. Un cálculo llamado índice
hepático de hierro, de ser superior a 1,9,
confirma el diagnóstico de hemocromatosis
• Además, al ver el hígado a microscopio teñido
con la técnica de Perls, el aspecto es muy
sugestivo (coloración parda/verdosa)
Torbenson MS, et al. Hemochromatosis. Mayo Clinic Proceedings. 2022,
act. March 2023; doi:10.1016/j.mayocp.2021.12.008
Tratamiento
Quelantes de Hierro
Torbenson MS, et al. Hemochromatosis. Mayo Clinic Proceedings. 2022, act. March 2023; doi:10.1016/j.mayocp.2021.12.008
Tratamiento
• Si se diagnostica y trata precozmente tiene
un pronóstico excelente
• Consiste en extraer sangre periódicamente
(sangrías), unos 400-500 ml, que eliminan
de 200-250 mg de hierro
• Se hacen inicialmente a intervalos
semanales hasta demostrar una descarga
importante del hierro acumulado
• Esto se demuestra por niveles muy bajos de
ferritina, o incluso hasta una leve anemia
ferropénica
• Tras esta primera fase, debe continuarse
con sangrías cada 2 a 3 meses, para
mantener unos bajos niveles de hierro. El
tratamiento debe mantenerse de por vida.
Torbenson MS, et al. Hemochromatosis. Mayo Clinic Proceedings. 2022,
act. March 2023; doi:10.1016/j.mayocp.2021.12.008
