Trastornos hipertensivos del embarazo

D R . R O BE RTO Á G U I L A
Epidemiología
Una de las patologías más comunes del embarazo, ocurriendo entre el 8 y
10% del total de embarazos
ACOG: en América Latina son responsables del 26% de las muertes
maternas
En Estados Unidos, entre 2008 y 2016 causaron el 13% de muertes
maternas
La incidencia para el 2004 fue 25% veces mayor que en 1987
Una de las principales causas de parto prematuro
Costos de $1,030 millones en mujeres y $1,115 millones en bebés
Pregnancy-Related Deaths by Cause, California
2008-2016 (N=608)
CVD (n=167) Cardiomyopathy 16% Other Cardiovascular 12% 28%

Sepsis (n=104) Sepsis/infection 13% H1N1 4% 17%

Hem (n=88) 15%

HDP (n=80) 13%

TPE (n=43) 7%

AFE (n=41) 7%
Pregnancy-related deaths include deaths within a year of pregnancy from causes related to or
aggravated by the pregnancy or its management, as determined by expert committee review.
CVA (n=16) 3% Abbreviations: CVD = Cardiovascular disease; Sepsis = Sepsis or infection; Hem = Hemorrhage;
HDP = Hypertensive disorders of pregnancy; AFE = Amniotic fluid embolism; TPE = Thrombotic
Anes (n=7) 1% pulmonary embolism; CVA = Cerebrovascular accident; Anes = Anesthesia complications; Other
= Other medical condition(s).
Note: Deaths with undetermined cause were excluded from analysis (n=4).
Other (n=58) 10%

CA-PMSS Surveillance Report: Pregnancy-Related Deaths in California, 2008-2016. Sacramento: California Department of Public Health, Maternal, Child and
Adolescent Health Division. 2021.
Causas de mortalidad materna directa en
El Salvador, 2022
Otros 2

THE 6
Sepsis 4

HPP 5
Factores de riesgo
Nuliparidad IMC pre embarazo mayor a 30
Embarazo múltiple Síndrome antifosfolípido
Antecedente de preeclampsia/familiar Edad materna (<18 >35 años)
Hipertensión crónica Enfermedad renal crónica
Diabetes pregestacional/gestacional Técnicas de reproducción asistida
Trombofilia Apnea del sueño
Lupus eritematoso sistémico Periodo intergenésico prolongado
Hipertiroidismo mal controlado Nueva pareja (no exposición a semen)
Factores de riesgo

Es importante recordar que

la mayoría de mujeres que
desarrollan preeclampsia
son nulíparas sin factores de
riesgo evidentes
Patogénesis
 Patogénesis

Flujo
> Factores
reducido Hipoxia/ Daño < Factores
antiangio-
en arterias isquemia endotelial angiogénicos
génicos
espirales
Patogénesis
Tromboxano A2 y endotelinas

Óxido nítrico y prostaciclinas

No hipervolemia
NO SOBRE
HIDRATAR!!!
Predicción
Los factores angiogénicos VEGF y PlGF disminuyen y los factores
antiangiogénicos sEng y sFlt-1 aumentan, el mejor es la relación sFlt-
1:PlGF – todas tiene baja sensibilidad y especificidad, especialmente
en embarazos < a 20 semanas.
Velocimetría Doppler de arterias uterinas: baja especificidad
(muchos falsos positivos)
Ácido úrico: NO
Predicción

POR LO TANTO, LA MEJOR FORMA DE VIGILAR

LAS MUJERES QUE PUEDEN DESARROLLAR
PREECLAMPSIA ES EL ASESORAMIENTO DE
LOS FACTORES DE RIESGO
Prevención
Ácido acetil salicílico a baja dosis (CMQCC 60-150 mg, UpToDate 80-
150 mg, ACOG 81 mg) a mujeres embarazadas con:
 Un factor de riesgo alto: antecedente de preeclampsia, embarazo múltiple,
enfermedad autoinmune, diabetes, hipertensión crónica
 Dos o más factores de riesgo moderados: edad materna, nuliparidad, IMC >
30, antecedente familiar de preeclampsia, características socio-demográficas)
Prevención
Ácido acetil salicílico
 NO a pacientes sin factores de riesgo
A partir de la semana 12, idealmente antes de la semana 16, no después
de la semana 28, hasta la semana 36.
Prevención
Calcio: en países en desarrollo ha demostrado reducir
preeclampsia en los casos de baja ingesta.
No son efectivos: restricción de sal, reposo, omega 3…
Diagnóstico

PERO PRIMERO…
CÓMO TOMAR LA
PRESIÓN ARTERIAL
Toma de presión arterial
Longitud del brazalete1.5 veces la circunferencia del brazo.
Sentada o recostada sobre su lado izquierdo con su brazo a
nivel del corazón.
Luego de > 10 min de descanso.
No uso de tabaco o cafeína 30 min previo.
Sin cruzar las piernas y deben estar apoyadas en el suelo.
Toma de presión arterial
Sin mover el brazo, idealmente apoyado.
No debe hablar durante la toma.
Estándar de oro: tensiómetro aneroide, si es electrónico, debe
haberse chequeado su calibración cada 6 meses.
NO encima de la ropa
Auscultado: primer ruido de Korotkoff = presión sistólica, quinto
ruido de Korotkoff = presión diastólica.
Si se toma en ambos brazos (idealmente) tomar la PA más alta.
Toma de presión arterial
Diagnóstico
Hipertensión inducida Preeclampsia
por la gestación

THE

HTAC con PE
HTAC sobreagregada
Hipertensión inducida por la gestación
PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg en 2 ocasiones
separadas por 4 horas, a partir de las 20 semanas en
mujeres previamente normotensas
No proteinuria
No signos de gravedad
Preeclampsia
PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg en 2 ocasiones con al menos 4 horas
de diferencia en una paciente previamente normotensa después de las
20 semanas de gestación.
PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg (confirmada en cuestión de
minutos, para optimizar el inicio de la terapia antihipertensiva).
Y
Proteinuria:
300 mg o más en orina colectada en 24 h
Índice proteínas/creatinina en orina al azar ≥ 0.3
Tira reactiva 2+ o más (usado solo si no se disponen de métodos
cuantitativos).
Preeclampsia
En ausencia de proteinuria, hipertensión más alguno de los
siguientes:
Trombocitopenia < 100,000
Creatinina > 1.1 mg/dL o creatinina aumentada al doble en ausencia
de otra patología renal
Transaminasas aumentadas al doble
Edema pulmonar
Cefalea que no responde a tratamiento con analgésicos sin
explicación por otros diagnósticos.
Síntomas visuales.
Preeclampsia con signos de gravedad
PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg en 2 ocasiones
Trombocitopenia <100,000
Transaminasas elevadas al doble
Dolor severo persistente en CSD o epigastrio que no resuelve con
medicamentos.
Creatinina >1.1 mg/dL
Edema de pulmón
Cefalea
Disturbios visuales
Hipertensión arterial crónica
Diagnóstico antes de las 20 semanas.
Persiste por más de 12 semanas post parto.
Hipertensión crónica más PE
sobreagregada
Exacerbación de la hipertensión en pacientes adecuadamente controladas.
Incremento en la dosis de antihipertensivo.
Alteración de las pruebas hepáticas
Plaquetopenia menor de 100,000
Cefalea intensa y/o dolor en cuadrante superior derecho
Edema pulmonar
Creatinina sérica mayor de 1.1mg/dL
Incremento súbito y significativo de la proteinuria.
Código naranja
Coordinador: será el encargado de dirigir las acciones, y
evaluar la necesidad de traslado de la paciente.
Asistente 1: será el encargado del monitoreo de los signos
vitales de la paciente así como de oxigenoterapia y vía aérea,
idealmente.
Asistente 2: será el responsable de la toma de muestras de
exámenes y cumplimiento de medicamentos.
Toma de exámenes
Hemograma completo
Frotis de sangre periférica
Creatinina
Bilirrubina total e indirecta
Transaminasas: TGO (AST), TGP (ALT)
Tiempos de coagulación, Fibrinógeno
Deshidrogenasa láctica (LDH)
Prueba de Lee-White
Objetivos del tratamiento
Manejo de la crisis hipertensiva

Prevención de convulsiones

Evacuación
Manejo de la crisis hipertensiva
Objetivo es prevenir:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Infarto agudo al miocardio
Injuria renal aguda
ACV isquémico o hemorrágico
Manejo de la crisis hipertensiva

El antihipertensivo debe
ser iniciado en los
primeros 15 min de la
confirmación de la PA
160 o 110 mmHg
Manejo de la crisis hipertensiva
Medicamento Dosis Comentarios Inicio de
acción
Labetalol 20-40-80-80-80 mg EV Tiene menos efectos secundarios 1-2 minutos
cada 10-30 minutos Contraindicado en asma,
(dosis máxima 300 mg) enfermedad miocárdica previa,
ICC, bloqueo cardiaco y
bradicardia
Hidralazina 5-5-10-10 mg EV cada Asociada a hipotensión materna, 10-20 minutos
20-40 minutos (dosis cefalea, monitoreo fetal anormal.
máxima 30 mg)
Nifedipina 10-20 mg VO cada 20 Taquicardia refleja y cefalea 5-10 minutos
(liberación minutos #2, luego 10-20
inmediata) mg cada 2-6 horas
(dosis máxima diaria
180 mg)
Manejo de la crisis hipertensiva

Las presiones
objetivo son 140-
150/90-100 mmHg
Prevención de convulsiones
Dosis de sulfato de magnesio:
Impregnación de 4 a 6 g EV en 20 a 30 minutos
Mantenimiento 1 2 g/h

Duración del tratamiento:

ACOG 24 h pp
12 h pp si no hay signos de severidad
Prevención de convulsiones
Contraindicaciones de sulfato de
magnesio
Miastenia gravis
Hipocalcemia
Falla renal moderada a severa
Isquemia cardiaca
Bloqueo cardiaco
Toxicidad del sulfato de magnesio
Monitorear
Estado de conciencia: escala de
Glasgow
Reflejos patelares
Frecuencia respiratoria
Diuresis horaria (> 0.5 ml/kg/hora)
Vía del parto
Se prefiere la vía vaginal
La decisión de cesárea debe ser individualizada
Anestesia regional de elección
No contraindicación en uso de ASA, si por coagulopatías
Plaquetas 70,000 como requisito
Hipotensión en 51% vs 23% con general
Anestesia general (mayor riesgo de ACV por incremento en la
presión intracraneal durante la intubación)
 Continuar
prenatal de NO Hipertensión SI
rutina
Hipertensión TA
NO Proteinuria NO SI
gestacional 160/110
Preeclampsia SI (IPC >0.3)
Preeclampsia con signos Antihiper
Buscar signos de severidad: SI de gravedad tensivo y
Cefalea persistente
< 34 semanas < 34 semanas con SO4Mg
Trastornos visuales
Dolor abdominal con signos de hipertensión
Edema pulmonar severidad o como criterio de
Trombocitopenia <100,000 >34 semanas severidad
Elevación transaminasas
Creatinina >1.2mg/dl Parto Manejo conservador?
Elevación LDH
NO Evacuar a las 37 sem
Hipertensión gestacional y preeclampsia
Monitorear síntomas y signos vitales maternos cada 4 días
Prueba de bienestar fetal (NST o PB) cada 4 días
Exámenes cada 4 días
Mientras ninguno de estos parámetros estén alterados,
continuar observación y evacuar a las 37 semanas.
Manejo conservador?
Manejo expectante
pretende proveer
beneficio neonatal a
expensas de riesgo
materno, no se
recomienda
HELLP
Hemólisis Criterios diagnósticos:
Elevated Liver enzimes LDH ≥ 600 UI/L, FSP con
(Enzimas Hepáticas Elevadas) esquistocitos, Bilirrubina ≥
Low Platelets (Plaquetas 1.2 mg/dl
bajas) AST y ALT elevadas al doble
30% ocurre en el post parto Plaquetas < 100,000
15% sin hipertensión o
proteinuria
Manejo de HELLP
Exámenes c/ 12 h
Monitoreo continuo de PA
AST 2000 mg/dL y/o LDH 3000 UI/L sugiere aumento de la
mortalidad
Plaquetas disminuyen 40 por día y las transaminasas
aumentan (pico en el 2 º día pp)
Valores tienden a normalizar 7 días post parto
Eclampsia
Convulsiones tónico clónicas, focalizada o multifocal en
ausencia de otra condición que la cause
78% – 80% se presenta luego de síntomas premonitorios
20% – 38% ocurre en ausencia de hipertensión y/o
proteinuria
No está asociado a niveles de TA
Manejo de eclampsia
No farmacológicas
Oxigeno
Catéter Foley
Exámenes
No es indicación de Cesárea: si se anticipa una falla de la
inducción se puede optar por cesárea.
SIEMPRE ESTABILIZAR ANTES DE PASAR A
SALA DE OPERACIONES
Manejo de eclampsia
Impregnación con SO4Mg 4-6 gr
2 gr EV SO4Mg
2 gr EV SO4Mg
Amobarbital sódico 250 mg EV
Fenitoína 17 mg/kg o 1 gr EV