UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE CLÍNICA I
TEMA: FIBROSIS QUÍSTICA
ESTUDIANTE: DOCENTE:
MARÍA EDUARDA VALAREZO DR. CHRISTIAN ESPARZA
HIDALGO JURADO
FIBROSIS QUÍSTICA E84.9
Enfermedad fibroinflamatoria destructiva y progresiva de origen autosómico recesivo
Según el grado de disfunción de
CFTR
Fibrosis • 1 o más órganos diana.
quística Alteración de CFTR (Proteina
clásica regulador de la conductancia
• Cl en sudor >60mEq/L
transmembrana de la fibrosis
Fibrosis • Cl en sudor normal o quística)
quística intermedia (30-60mEq/L)
atípica (no
clásica) • Enfermedad a un solo órgano Población de origen caucásico
sin afectación pulmonar grave
Enfermeda • Afectación de órganos diana
d
relacionada • Portadores de una mutación
con CFTR en un solo alelo del gen Incidencia:
1:3.000 a 1:8.000 NV
Una de cada 25 personas es
portadora
ETIOLOGÍA
CLASIFICACI
Alteración del gen que codifica la
ÓN
proteína reguladora transmembrana de la • Clase I: No sintetiza proteína
fibrosis quística (CFTR) • Clase ll: Defecto en el
plegamiento
• Clase lll: Defecto de apertura
Más frecuente de canal
• Clase IV: Defecto en la
Pérdida del aa conducción
fenilalania en la • Clase V: Descenso de la
posición 508 síntesis de proteína
70% de mutaciones en • Clase VI: Descenso vida media
europeos de origen de la proteína
caucásico
IMPORTANCI
A CLÍNICA
• Alteración pancreática Algunos fármacos
• Grado de anormalidad actúan específicamente
de Cl en el sudor en función a la
mutación
EPIDEMIOLOGÍA
Caucásicos 1:3.000 a 1:8.000 RNV En los últimos años se han registrado PROMEDIO DE
aumento notable en número de casos SOBREVIDA
nuevos diagnosticados En Latinoamérica: Máx. 15
No Caucásicos Incidencia menor
años
ECUADOR
Contrastado con países
9.5 años desarrollados tiene
promedio entre los 38
años
TAMIZAJE
NEONATAL
Nuevos diagnósticos de fibrosis quística
por cribado neonatal (1998-2018)
Ecuador
Incidencia: 1/1.252
Argentina
Incidencia: 1/4.500
Chile
Incidencia: 1/4.000
REPORTE ANUAL DE LA
FUNDACIÓN DE FQ
FISIOPATOLOGÍA
Mutación del gen CFTR
Reducción de la cantidad o función de la
proteína CFTR
Defecto en el transporte de ion
Agotamiento de líquido en la
superficie de las vías respiratorias
Defecto en el aclaramiento
mucociliar
Obstrucción
Infección Inflamación
de moco 1. Presencia de la capa liquida periciliar facilita aclaramiento mucociliar
2. En FQ el moco se adhiere a superficie epitelial ralentizando el transporte de moco
Fibrosis 3. Hipersecreción de moco provoca tapón generando gradientes de baja oxigenación
4. En el ambiente alterado bacterias penetran pasiva y activamente
5. Pseudomona aeruginosa se adapta dentro de las masas de moco formando colonias
Enfermedad pulmonar crónica 6. Colonias resistentes a las defensas secundarias preparando escenario para infección
crónica
PATOGENIA
Alteración de la conductancia transmembrana = Secreciones pobres en Na y H2O, deshidratadas y espesas =
Obstrucción al flujo aéreo, ductal o intestinal
VÍAS Respuesta inflamatoria neutrófila irreversible y muy lesiva
RESPIRATORIAS
GLÁNDULAS Sudor rico en sal
SUDORÍPARAS
Sobreproducción del ácido araquidónico conduciendo a un estado
A NIVEL
METABÓLICO proinflamatorio anormal
• Mala absorción de nutrientes
APARATO • Enfermedad hepática
DIGESTIVO • Disfunción pancreática
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS Afectación
Impactación bronquial de
secreción mucosa espesa y
característica: EPOC colonización bacteriana
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Tos con secreción purulenta Bacterias que colonizan secreciones
• Episodios agudos de bronquitis con taquipnea, disnea y sibilantes bronquiales:
• Apnea del sueño (70%) • Haemophilus influenzae (niños)
AVANZADO • Staphylococcus aureus
• Tos persistente productiva y paroxística (a veces) • Pseudomonas aeruginosa
• Atrapamiento aéreo progresivo • Burkholderia spp.
• Disnea • Micobacterias atípicas
• Anorexia Hongos: Aspergillus
• Pérdida de peso
• Acropaquia (Algunos)
• Neumotórax espontáneo y hemoptisis Complicaciones
• Afectación variable de los senos paranasales: Rinosinusitis crónica y pólipos nasales • Atelectasias
(30%) • Hemoptisis
• Neumotórax
• Insuficiencia respiratoria crónica con
Hipoxemia: desarrollo de cor pulmonale
• Inicial: Tras ejercicio o durante el sueño • Insuficiencia cardiaca derecha aguda o crónica
• Crónico: Hipertensión pulmonar y cor • Aspergilosis broncopulmonar alérgica
pulmonale
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
FIBROSIS QUÍSTICA DEL PÁNCREAS E84.1
Insuficiencia pancreática exocrina (85%) Deterioro de producción y flujo de enzimas digestivas al
duodeno
• Cicatrices fibróticas
• Grasa como sustitución
• Esteatorrea
• Proliferación quística
• Retraso del crecimiento
• Desaparición de tejido acinar
• Bajo peso
• Desaparición de la estructura anatómica pancreática
• Hipoalbuminemia
• Edemas
• Alteraciones electrolíticas
• Anemia
• Hipovitaminosis liposoluble
Deterioro de la producción • Diabetes Mellitus
Insuficiencia pancreática endocrina
de insulina y glucagón
• Aumentan con la edad
TRACTO GASTROINTESTINAL • Causa creciente de morbilidad
Síndrome de obstrucción intestinal distal (SOID) Estreñimiento
• Heces acumuladas desde el
sigma
• Obstrucción completa o incompleta del área ileocecal
• 10%-47%
• 50% de pacientes
Signos y síntomas:
• Dolor abdominal cólico en fosa iliaca derecha (intenso o intermitente)
• Distensión abdominal
• Anorexia Íleo meconial
• Pérdida de peso • Entidad neonatal (10% de niños con FQ)
• Vómitos (Obstrucción completa)
• Causa: Obstrucción a nivel de íleon
En RX o TC simple:
• Masa abdominal y bolas fecales en el íleon terminal y/o colon proximal. terminal por meconio endurecido
• Pared intestinal engrosada y fibrosa por fenómenos inflamatorios • Puede acompañarse de microcolon
Enfermedad por reflujo gastroesofágico HÍGADO Y VÍAS BILIARES
(ERGE)
• 90% pacientes (sintomática 30%-40%)
• Progresión de enfermedad pulmonar por microaspiraciones y Discreta elevación de transaminasas hasta cirrosis
biliar
broncoespasmo
• Diagnóstico: Síntomas y respuesta al tratamiento
• Manometría esofágica o impedanciometría intraluminal Hipertensión portal con hemorragia digestiva
multicanal esofágica
Esteatosis hepática: 25% y 70% de pacientes
Estenosis de la vía biliar principal y litiasis
canalicular con o sin colangitis aguda
• Prolapso rectal Litiasis biliar: 12% de pacientes
• Gastroparesia y dismotilidad
Mala absorción:
intestinal
• Sobrecrecimiento bacteriano Hipoproteinemia con
anasarca y déficit de Afectación hepática grave: Infancia
• Alteraciones de la mucosa del
vitaminas liposolubles
intestino delgado
APARATO REPRODUCTOR ENFERMEDAD ÓSEA
Hombres Mujeres • Osteoporosis (75% de adultos)
• Fracturas
• Retraso de desarrollo sexual 1-2 • Moco acumulado en cérvix • Cifoescoliosis
años • Cervicitis • Artropatía con dolor articular
• Azoospermia obstructiva (95%) • Amenorrea secundaria recurrente
• Hernia inguinal, hidrocele y • Embarazo tolerado
criptorquidia
AFECTACIÓN RENAL
• Litiasis renal y nefroalcinosis
DIABETES MELLITUS
• 45%-50%: > 30 años
• Deficiencia de insulina y glucagón GLÁNDULAS SUDORÍPARAS
• Resistencia a la insulina en
relación con fenómenos
inflamatorios • Alcalosis hiponatrémica e
hipoclorémica
MICROVASCULARES • Sudor rico en NaCl: Salado
• Trombosis venosa
DIAGNÓSTICO
DOS Identificación de clínica en órganos diana
CRITERIOS
• Exocrina: Test Van de Kamer,
1. Clínica compatible en al menos un órgano diana 1. Estudio de la función
• Endocrina: Hemoglobina
2. Evidencia de disfunción de CFTR pancreática
glicosilada
• Concentración de cloro en el sudor > 60mEq/L en dos
determinaciones realizadas
• Detección de dos mutaciones patogénicas en cada alelo 2. Sobrecarga oral de la
• Potencial nasal anormal glucosa para descartar
diabetes
3. Pruebas de función
respiratoria y cultivos de
En pacientes con clínica esputo
compatible:
Bronquiectasias, signos de
Estudio de mutaciones 4. Estudio radiológico pancreatitis crónica o afectación de
comunes: Negativo los senos paranasales
Análisis extendido de 5. Seminograma:
mutaciones de todo el gen Azoopermia
Sugestiva: 40-60mEq/L Tripsina inmunorreactiva
Test del sudor 6. Cribado neonatal • TIR normal: Negativo
Positiva: > 60 mEq/L
• TIR anormal: Se repite examen
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Inmunodeficiencias: Discinesia ciliar Síndrome de Shwachman-
Infecciones paranasales primaria Diamond
y bronquiales
TRATAMIENTO
No existe cura TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR
Tratar los órganos afectos
Azitromicina: Tratamiento antibiótico
Broncodilatadores: Salbutamol, salmeterol, bromuro de ipratropio
TERAPIA ESPECÍFICA DE
MUTACIÓN
Dornasa inhalada: Pacientes con afectación grave
Ivacaftor en monoterapia: Pacientes
>2 años con determinadas
mutaciones
Suero salino hipertónico
Ivacaftor + Lumacaftor: Para niños
> 12 años portadores de mutación
δF508 Ventilación con presión positiva no invasiva nocturna: Hipercapnia y
apneas nocturnas
COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria
Oxigenoterapia
crónica
Se resuelven con fisioterapia intensiva
Atelectasias
o fibrobroncoscopia terapéutica
Insuficiencia cardiaca Dieta exenta de sal; diuréticos y
derecha y cor pulmonale restricción de líquidos
Requiere de vitamina K si el tiempo
Hemoptisis masiva de protrombina está alterado y
(>250ml) suspensión de la fisioterapia 1-2 semanas de tratamiento
respiratoria Preoperatorios
antibiótico previo
Observación (Pequeño); Quirúrgico
Neumotórax
(Grande)
TRASPLANTE PULMONAR
Aspergilosis
Corticoides
broncopulmonar alérgica TRASTPLANTE PULMONAR
BILATERAL
Corticoides y descongestionantes • Deterioro progresivo y grave de la función
Poliposis nasal
Obstrucción completa: Cirugía pulmonar
• Predicción de superfivencia: 5 años
máximo
Osteoartropatía Supervivencia media tras trasplante pulmonar: 8 años
Acetaminofen o ibuprofeno
hipertrófica
TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES
DIGESTIVAS
Insuficiencia pancreática exocrina • Administración de enzimas pancreáticas
Enfermedad por reflujo
Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol
gastroesofágico ERGE
Síndrome de obstrucción intestinal
Buena rehidratación oral y laxantes
distal SOID incompleto
Síndrome de obstrucción intestinal
Enemas hiperosmolares (gastrografina) e hidratación
distal SOID completo o con vómitos endovenosa.
Laxantes basados en polietilenglicol y senósidos o
Estreñimiento crónico
bisacodilo como 2da opción
Enema de contraste o laparotomía. Cecotomía (episodios
Invaginación repetidos)
Prolapso rectal Reducción manual
Cribado de cáncer colorrectal En pacientes > 40 años o >30 en pacientes trasplantados
TRATAMIENTO DE LA DIABETES ASPECTOS
MELLITUS NUTRICIONALES
• Índice de masa corporal: Mujeres > 22;
• INSULINA Hombres >23
• Dosificación: En función a la glicemia en ayunas y
la determinada 1 hora tras la ingesta
• Monitorizar vitaminas liposolubres (A,
D, E, K), vitaminas B1, B6, B12 y
micronutrientes (zinc,magnesio)
• Fórmulas hipercalóricas
DIETA • Alimentación nocturna por sonda nasogástrica
• Enterostomía percutánea o nutrición parenteral
• Objetivos: Mantener la hemoglobina
glicosilada lo más baja posible ENZIMAS
• Durante las comidas permiten una dieta liberal.
PANCREÁTIC
AS
• Recomendación: Controles anuales de
las complicaciones microvasculares
Vitamina K: Necesaria en el neonato, en episodios de
SUPLEMENT
hemoptisis y junto al tratamiento antimicrobiano
OS
intenso y cirugía
VITAMÍNICO
S
PRONÓSTICO
El implemento de medidas de mejora de
calidad y nuevos tratamientos en todo el
mundo se ha convertido en un
imperativo creciente
La mediana de supervivencia : Falta de pruebas diagnósticas
• América Latina: < 20 años Acceso insuficiente a la atención para la
• Estados Unidos: > 40 años FQ
Causa más frecuente de
muerte:
Tratamiento antes de alteración de función Afectación respiratoria
pulmonar: 90% sobreviven después de los 20 años de
edad
ARTÍCULO
21 Ensayos controlados aleatorizados (18 incluidos en el
metaanálisis)
Eficacia de antibióticos inhalados antipseudomonas en
OBJETIVO pacientes con FQ crónica por Pseudomona.
• Aztreonam lisina, Mejor opción tratamiento de la
Cambios • Trobamicina infección crónica por Pseudomonas en
• Colistina FQ: Aztreonam lisina en combinación
Volumen respiratorio forzado (FEV1)
• Levofloxacina, con la solución para inhalación de
Densidad de esputo de Pseudomona Aeruginosa • Fosfomicina/trobamicina bramicina
• Amikacina
Puntuación de síntomas respiratorios
