PREOPERATORIO
NORMAL Y PATOLOGICO
Prof. Dr. Jorge Ahualli
III Cátedra de Cirugía UNT
Preoperatorio
Definición: tiempo que transcurre desde que
se decide que la operación es necesaria hasta
que se realiza.
Es variable ya que pueden ser
1. Urgentes (inmediatas o diferidas)
2. Programadas
Este lapso de tiempo sirve para evaluar el
Riesgo Quirúrgico y preparar al paciente
para la operación
• Posoperatorio
Es el periodo comprendido entre el fin
del acto quirúrgico hasta la recuperación
total de la salud.
• Perioperatorio
24 a 48 hs antes y después de la cirugía
• Peroperatorio
Durante la cirugía
Evaluación preoperatoria
objetivos
1. Estimar el riesgo operatorio
2. Prevenir y manejar las posibles
complicaciones posoperatorias
3. Preparar física y psicológicamente
al paciente
Practicar la cirugía y obtener de ella el
mayor beneficio con el menor riesgo posible
• ¿Cómo definiría Ud. el concepto de riesgo?
• ¿De que dependen los factores de riesgo de
un paciente que será operado?
• ¿Que considera factor de riesgo quirúrgico?
• Riesgo: posibilidad que se produzca lesión, daño o
pérdida como consecuencia de una acción.
• Factor de riesgo: cada una de las contingencias, rasgos
o circunstancias cuya presencia equivale a una
amenaza o riesgo para la salud.
• Riesgo quirúrgico: probabilidad que aparezcan
resultados adversos, enfermedad o muerte como
consecuencia de la operación.
El riesgo quirúrgico depende de 5 factores
El medio
asistencial
La técnica
anestésica
Condiciones
psicofísicas del
paciente El equipo
quirúrgico
Son analizadas
La magnitud de
en el
la operación
preoperatorio
• El cirujano evaluará que factores de riesgo son
reversibles antes de la cirugía.
• Planeará la prevención de las complicaciones
preoperatorias y junto al equipo quirúrgico y
anestésico evaluará la relación existente entre
las condiciones del paciente, el tipo y la
magnitud de la cirugía.
Preoperatorio
Momento quirúrgico
• Agudos - cirugía de urgencia
emergencia
urgencia diferida
• Crónicos – cirugía programada
Evaluación preoperatoria
1. Interrogatorio:
• Existe enfermedad crónica conocida?
• Descubrimos enfermedad crónica desconocida?
• Que medicamentos recibe?
• Posee hábitos tóxicos que incrementen el riesgo?
• Existe alergia medicamentosa?
1. Examen físico cuidadoso (estado nutricional)
2. Estudios complementarios
Exámenes complementarios
preoperatorios habituales
Laboratorio: hemograma, glucemia,
uremia, creatinina, coagulograma,
proteinograma, colinesterasa sérica.
Evaluación cardiovascular - ECG.
Rx de torax – Evaluación funcional
respiratoria
Exámenes particulares de la
patología a tratar.
Laboratorio - Hemograma
• Hemoglobina < 6 – 8 g/dl se asocia a mayor
morbimotalidad postoperatoria
• Pacientes con Hto. > 50 complicaciones
trombóticas.
• En casos de cirugía programada debe
investigarse el origen de la anemia.
Pruebas de coagulación
• Historia personal o familiar de sangrados,
petequias, hematomas.
• Hepatopatías
• Sindrome de malabsorción
• Enfermedades renales
• Desnutrición
• Anticoagulados
• Cirugía mayor
• Sangrado activo, necesidad de transfusión.
ECG
• No siempre está indicado
• Indicado en > 40 años
• Enfermedades sistémicas: HTA, diabetes,
colagenopatías, etc.
• Cirugía cardiopulmonar
Examen cardiovascular
Evaluación respiratoria
Rx. de torax
No se hace sistemáticamente (0.3% anormales)
se pide si hay:
• antecedentes o indicios de patología respiratoria.
• por necesidades diagnósticas.
• en >60 años por la prevalencia de patología
cardiopulmonar (30% rx. anormal).
• en cirugías torácicas.
Evaluación funcional respiratoria
Nutrición y cirugía
La desnutrición calórico proteica está asociada
• Retraso en la cicatrización (fístulas,
evisceraciones)
• Aumento de las infecciones
• Prolongación de la internación
• Mayor mortalidad
Nutrición y cirugía
La cirugía aumenta las demandas
nutricionales por 2 razones:
1. El paciente no puede comer debido a la
operación y luego por anorexia
postoperatoria
2. La operación produce respuesta de injuria
con balance Nitrogenado negativo, mayor si
se infecta, estado catabólico.
Nutrición y cirugía
• Investigar estado nutricional del paciente
• Control de la nutrición durante la
hospitalización
• Terapéutica nutricional cuando es necesaria
• Nutrición enteral y parenteral, manejo de sus
complicaciones
Edad y factor de riesgo
En > de 65 años aumenta la mortalidad operatoria.
En urgencias llega al 20%, en programadas 6%.
• Disminuye la capacidad de respuesta al esfuerzo
de la operación
• Desciende la capacidad respiratoria
• Disminuye la función renal con menor
eliminación de sustancias tóxicas y drogas
• Patologías preexistentes.
La edad por si sola no contraindica la operación
Evaluación del riesgo cardíaco en cirugía no
cardíaca
Cardiopatía isquémica
• Angina de pecho estable: pueden operarse
manteniendo la medicación previa
• IM: el antecedente de IAM reciente tiene riesgo
de reinfarto posoperatorio, la cirugía
programada debe diferirse 6 meses.
• Revascularización miocárdica: > de 5 a estudio
de perfusión no invasiva, < 5 a asintomático
puede ser operado
Paciente con patología coronaria
No se opera
Inestable Interconsulta
Enfermedad
con cardiolgía
Coronaria
Sin IAM
Estable ECG normal Se opera
Con antecedente Esperar
< de 6 meses No se opera
de IAM
Revascularización Sin cambios
coronaria > de 6 meses
Se opera
Insuficiencia cardíaca:
• Grado I y II Ex. CV. ECG Cirugía
• Grado III y IV Interconsulta con cardiología
HTA : riesgo aumentado cuando tienen cifras
diastólicas 110, principalmente
durante la inducción y la recuperación
• Estable tratada: ECG – Cirugía
• Desconocida, mal tratada o descompensada
Interconsulta clínica
Otras cardiopatías: arritmias, valvulares.
HTA: conclusión
El paciente hipertenso con distólica <110 o
Sistólica <180 puede ser operado sin necesidad
de bajar bruscamente su TA.
Si los valores son > a 180-110 es preferible
diferir la cirugía hasta estabilizarla.
Recordar que el uso enérgico de hipotensores
Predispone al paciente a una mayor labilidad.
Evaluación respiratoria prequirúrgica
Un correcto interrogatorio y examen físico
determinará la necesidad de realizar otras
evaluaciones.
• Rx. de torax
• Examen funcional respiratorio
• Determinación de gases en sangre
Rx. de torax: indicaciones
Cirugía cardio-
torácica
Antecedentes de
factores de riesgo
Edad > 60 a
Ex. Físico
patológico
Patología maligna
Evaluación respiratoria prequirúrgica
Búsqueda de factores de riesgo para
desarrollar complicaciones posoperatorias.
Indicada en:
• Enfermedades pulmonares: asma, EPOC
• No pulmonares: cirugía torácica y de abdomen
superior, tiempo de anestesia, edad, obesidad.
Gases en sangre
• En pacientes con EPOC
• Pruebas funcionales anormales
• En quienes se indica resección pulmonar
La PO2 < de 70mm hg. respirando aire normal indica
la posibilidad de hipoxemia en el posoperatorio,
pudiendo requerir desde mascarilla a ARM.
La PCO2 > 45mm hg indica mayor posibilidad de
complicaciones respiratorias en el PO
Profilaxis de TVP posoperatoria
Bajo riesgo: <40 años, cirugía < 60 min.
Mediano riesgo: >40 años, cirugía > 60 min.
Alto riesgo: idem anterior + factores de riesgo: obesidad,
várices, inmovilización, estrógenos, trombofilia.
Muy alto riesgo: >40 años, cirugía > 60 min. anteced. TVP o
TEP, cirugía abdominal o pelviana maligna, traumatológica.
Profilaxis de TVP posoperatoria
Alto
riesgo:
Bajo riesgo: HBPM
deambulación 0.6ml +
temprana vendaje
Mediano
riesgo:
HBPM
0.3ml +
vendaje
La profilaxis se mantiene hasta la deambulación del paciente
Evaluación preoperatoria renal
Complicaciones posoperatorias en pacientes
con IRA o IRC debido a:
• Imposibilidad de regular líquidos y electrolitos
y excretar productos nitrogenados
• Aumento de las infecciones por desnutrición
• Alteraciones inmunológicas
• Déficit en la cicatrización
Cuidados preoperatorios en pacientes IR
• Mantener volemia normal con restricción o
aporte hidroelectrolítico
• Evitar el uso de drogas nefrotóxicas
• Uso de drogas anestésicas adecuadas
• Tratar de mantener la TA intraoperatoria y
postoperatoria en valores normales
Pacientes con alto riesgo de desarrollar
una IRA en el PO
• Ancianos
• Diabéticos
• Ictéricos
• IRC
• Cirugía cardíaca o aórtica
• Sépticos
Preoperatorio en pacientes con
insuficiencia hepática
• Hepatopatías crónicas: cirrosis, hepatitis Cr.
• Obesos con hígado graso
• Colangitis
• Estrechez VBP con ictericia marcada y
prolongada: neoplasias, LQVBP, estenosis.
Preoperatorio en pacientes con
insuficiencia hepática
Pruebas de laboratorio
• Bilirrubinemia: >2mg% sin obstrucción
>5mg% mal pronóstico
>20mg% descomprimir?
Alto riesgo por insuficiencia hepatorrenal
• GOT – GPT
• F. Alcalina
• Colinesterasa sérica 3.200 a 7.000
• Albúmina
• Tiempo y Concentración de protrombina
Riesgo anestésico - ASA
• Clase I : individuo normal, sano, tasa de mortalidad 1-6%
• Clase II : enfermedad sistémica leve, compensada,
TM: 4-11%
• Clase III : enfermedad sistémica grave, descompensada,
no invalidante, TM: 22-27%
• Clase IV : Enfermedad incapacitante, con amenaza
constante de muerte.
• Clase V : moribundo, sin expectativa de vida > de 24hs,
con o sin cirugía , TM 100%
“Hemos logrado que la cirugía sea
segura para los pacientes, debemos
lograr que nuestros pacientes sean
seguros para la cirugía”
