PATOLOGÍ

A
VESICULA
VÍA BILIAR
EMBRIOLOGÍA

3ra Semana de Gestación

Prominencia del epitelio endodérmico

en el extremo distal del intestino anterior

Divertículo hepático o yema hepática

 1. Reservorio fibromuscular que ocupa la fosa de la
vesícula biliar en la cara visceral del hígado.
ANATOMIA 2.
3.
Forma de pera
Mide de 7-10 cm
4. Capacidad: 30-70 cc

• Extremo anterior abultado y

Fondo
redondeado
• Aplanado de superior a
inferior
Cuerpo •• Oblicuo 2 caras
Doblado sobre el cuerpo con 2 mm
Cuello de longitud
ANOMALÍAS

Posiciones
anormales

Intrahepática Colelitiasis

Rudimentari Conductos de
a Luschka

Formas
anómalas

Duplicada

Ausente
HISTOLOGIA

Mucosa
Muscular

Serosa
HISTOLOGÍA

1.Epitelio cilíndrico
simple.

Lamina propia → apoya el

recubrimiento epitelial

Capamuscular externa → fibras

longitudinales y
oblicuas

Subserosa perimuscular (tejido conjuntivo,

nervios, vasos sanguíneos y linfáticos y
adipositos) → recubre la serosa.

Carece de muscular de la mucosa y

submucosa
 Irrigación Inervación

A. Cística Nervio vago izquierdo

V. cística, Porta
Accesoria, Porta Plexo celiaco Plexo
hepática y hepático
pancreatoduodena
les

Vasos Linfáticos: Císticos y Pancreatoduodenales

El drenaje linfático se realiza al ganglio cístico (GANGLIO DE

MASCAGNI) que se encuentra en el triangulo de Calot, este
ganglio es importante cuando existe adenocarcinoma de
vesícula, su compromiso orienta a cierta conducta quirúrgica.
 Vías Biliares

Vías

Intrahepáticas Extrahepáticas

Conducto
Hepático Hepático hepático Conducto Conducto
Derecho Izquierdo común colédoco cístico
FISIOLOGÍA
Formacióny composición de
la
bilis La estimulación vagal
El hígado produce de El adulto normal, produce La secreción de la bilis aumenta la secreción
manera continua bilis y dentro del hígado de 500 depende de estímulos de bilis, en tanto que la
la excreta a los a 1 000 ml de bilis neurógenos, humorales y estimulación de nervios
canalículos biliares. diariamente. químicos. esplácnicos disminuye
el flujo biliar.

El ácido clorhídrico, las proteínas

digeridas de forma parcial y los La bilis fluye desde el
ácidos grasos en el duodeno, hígado a través de los Cuando el esfínter de Oddi
estimulan la liberación de secretina conductos hepáticos hacia
está intacto, el flujo de bilis
del duodeno, que a su vez el conducto hepático
común, a través del se dirige a la vesícula biliar.
incrementa la producción y el flujo
de bilis. colédoco y al duodeno.
 FISIOLOGÍA Formación y composición de
la
bilis
Las sales biliares,
La bilis se compone El Na, K, Ca y Cl
excretadas por los
de agua, electrólitos, tienen la misma El pH de la bilis hepatocitos a la bilis,
sales biliares, concentración en la hepática suele ser
bilis que en el ayudan en la
proteínas, lípidos y neutro o ligeramente
plasma o en el digestión y absorción
pigmentos biliares. alcalino.
líquido extracelular. intestinales de
grasas.

Los principales lípidos

En el intestino se que se encuentran en La síntesis hepática
absorbe alrededor la bilis son colesterol de fosfolípidos
de 80% de los y fosfolípidos y
ácidos biliares sintetizados en el colesterol
hígado. está
regulada, en
parte,
El resto lo deshidroxilan (desconjugan) bacterias intestinales y se forman los ácidos por los ácidos
biliares Circulación
biliares.
secundarios → se absorben en el colon, se transportan al hígado, se conjugan y secretan a la enterohepática
bilis
 Color de bilis se debe a pigmento diglucurónido de
bilirrubina

Es el producto metabólico del catabolismo de

la hemoglobina

Se encuentra en la bilis en una concentración 100

veces mayor que en el plasma

Una vez en el intestino, las bacterias lo

convierten en urobilinógeno
 FUNCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

En estado de ayuno, se almacena en la vesícula biliar alrededor de 80% de la bilis que secreta
Absorción y secreción.

el hígado.

Este depósito es posible por la notable capacidad de absorción de la vesícula biliar → mucosa

Absorbe con rapidez sodio, cloruro y agua, concentra la bilis hasta 10 veces y produce un
cambio notable en su composición → impide la elevación de la presión del sistema
biliar.
Lasglándulas mucosas del infundíbulo y el cuello de la vesícula biliar secretan
glucoproteínas mucosas, que protegen a la mucosa de la acción lítica de la bilis y facilitan
su paso a través del conducto cístico.
ACTIVIDAD MOTORA

El llenado En respuesta a una

comida, la vesícula biliar
fvesicular
a cilita Durante el ayuno, la
tscóeonicrt acdceói lnesfínter de se vmaecdíaiante
por
oddi, que crea un bveilsiací rulnaose llena
una
gradiente pdreesión entre sólo dmeanera
rmeosptoureasda
t econtracción
los conductos biliares y pasiva.
la vesícula biliar. de vlaesículabiliar
y rdvacía
La vesícula biliar ellaejas50
cfíinaótner de
Uno de los principales
estímulos para el oddi.
70% de su contenido en el
vaciamiento es transcurso de 30 a 40 min.
lhaormona En los 60 a 90min siguientes
colecistocinina la vesícula se llena de
(qCuCeKs)e, forma gradual.
libera de forma
denedólagenmaucosa duodenal
rceoamccoión a una comida.
REGULACIÓN NEURHORMONAL
Los reflejos neurales
El nervio vago estimula la relacionan el esfínter de Distensión Antral
contracción de la vesícula Oddi con la vesícula biliar, provoca contracción de
biliar y la estimulación el estómago y el duodeno,
simpática esplácnica la vesícula biliar y
a fin de coordinar el flujo relajación del esfínter de
inhibe su actividad de bilis a este último.
motora. Oddi.

Atropina causa relajación

Los receptores
Actúa de manera directa La colecistocinina se libera hormonales se
en receptores del al torrente sanguíneo por encuentran en el
músculo ácidos, grasas y músculo liso, vasos,
liso de la vesícula biliar aminoácidos en el nervios y epitelio de
y estimula su duodeno. la vesícula biliar.
contracción.
Relaja el colédoco terminal, Péptido que proviene de
el esfínter de Oddi y el las células epiteliales del
duodeno. tubo digestivo alto
•El péptido intestinal vasoactivo (VIP) inhibe
la contracción y causa relajación de la
vesícula biliar.

La somatostatina y sus análogos son

inhibidores potentes de la
contracción.

Los sujetos que se tratan con análogos de la

somatostatina presentan una incidencia elevada
de cálculos biliares, tal vez por la inhibición de
la contracción y del vaciamiento de la vesícula
biliar.

Otras hormonas, como la sustancia Py la

encefalina, afectan la motilidad de la vesícula biliar,
pero aun no se aclara su función.
ESFÍNTER DE ODDI Regula el flujo de bilis (y jugo pancreático) al duodeno, evita la
regurgitación del contenido duodenal al árbol biliar y deriva bilis a la
vesícula biliar.

Es una estructura compleja, que crea una zona de presión alta entre el
colédoco y el duodeno. Tiene de 4 a 6 mm de largo y una presión en
reposo de 13mmHg

La motilidad espontánea del esfínter está regulada por las células

intersticiales de Cajal a través de señales intrínsecas y extrínsecas
de hormonas y neuronas que actúan en las células musculares lisas.

Se relaja cuando aumenta la colecistocinina, lo que origina

una
disminución de la amplitud de las contracciones

Durante el ayuno, la actividad del esfínter de Oddi está coordinada con

el
vaciamiento de la vesícula biliar
 Consideraciones generales
Patología

Dolor
Biliar

El dolor asociado a síntomas diferentes

puede deberse a obstrucción con

Fiebre a u m e n t o d e l a p r e s i ó n intraluminal ,
a infección con su pr oce so
inflamatorio asociado o a a m b o s .

Ictericia
 Dolor

Dolor Cólico Biliar El dolor en el

ob s e rva d
CSD
o es p ués d e1lah com id
d
a
se debe a la contracción
En epigastrio o CSD Constante o
de la vesícula, cuando
esta no se puede vaciar
por completo mdebido
as a la
presencia de un calculo,
Comida Asociado las fibras del dolor
visceral se activan.
 Signo de
Murphy
● La interrupción
voluntaria de la
respiración cuando el
examinador ejerce
una presión
constante bajo el
borde costal derecho
en lo que se conoce
como signo de
Murphy
(patognomónico de
colecistitis aguda)
 Ictericia

Ictericia de la esclerótica
• Bilirrubina sérica > 2.5 mg/dL

Ictericia Cutánea
• Niveles superiores a 5 mg/dL
Pruebas de laboratorio
Niveles de
bilirrubina

Las pruebas mas

útiles para la
Fosfatasa alcalina
evaluación de la
fisiología biliar son:

Transaminasas
séricas.
 Bacteriología
1. La bilis es considerada en su mayor parte estéril .
2. Al existir nucleación de bilis y formación de cálculos,
estos pueden constituir un reservorio para las bacterias,
aunque no este clara cual es la fuente de las mismas.

• Bacterias • Bacterias
aerobias anaerobias
frecuentes: frecuentes:
– Escherichia coli – Bacterioides Fragilis
– Kliebsella – Clostridium
– Proteus perfringes
 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Pruebas
sanguínea
Biometríashemática completa y pruebas de
función hepática .

Leucocitos elevada puede indicar o aumentar

la sospecha de colecistitis.

Incremento de bilirrubina, fosfatasa alcalina

y aminotransferasa se sospecha de colangitis.

Aumento de bilirrubina directa y fosfatasa alcalina

se sospecha de colestasis.

En personas con un cólico biliar o colecistitis crónica,

las pruebas sanguíneas son normales.
 ECOGRAF
Í
A
La ecografía delinea
cálculos en la vesícula Los cálculos bloquean
biliar con una el paso de ondas
sensibilidad y sonoras a la región
especificidad mayores detrás de ellas: sombra
de 90%. acústica.

Los pólipos pueden ser

Los cálculos se mueven calcificados y reflejar
con los cambios sombras, pero no se
de posición. mueven cuando cambia
la postura.

Algunos cálculos forman

una capa en la vesícula
biliar; otros un
sedimento o lodo.
 Una pared engrosada Colecistitis aguda: capa
de la vesícula biliar e de edema dentro de la
hipersensibilidad local pared vesicular o entre
indican colecistitis. la vesícula y el hígado

Cálculo obstruye el cuello

Una vesícula biliar
de la vesícula biliar:
contraída, de pared
puede agrandarse, pero
gruesa: colecistitis
con pared delgada.
crónica.

Se observan los
conductos biliares
extrahepáticos, excepto
la porción
retroduodenal.
 La dilatación de los Los cálculos pequeños en
conductos en un sujeto el colédoco se alojan con
con ictericia establece frecuencia en su extremo
como causa de ésta una distal, atrás del duodeno
obstrucción extrahepática. por lo que es difícil
detectarlos.

Un colédoco dilatado en la Es difícil diagnosticar

ecografía, cálculos tumores periampollares.,
pequeños en la vesícula pero más allá de la
biliar y el cuadro clínico: porción retroduodenal, es
suponer que la posible observar muy
obstrucción se debe a uno bien el nivel de
o varios cálculos. obstrucción y su causa.

Útil para valorar una

invasión tumoral y el
flujo en la vena porta
 COLECISTOGRAFÍA
ORAL
Consiste en la No tiene valor en
Los cálculos se observan
administración oral de un individuos con
en una placa como
compuesto radiopaco malabsorción intestinal,
defectos de llenado en
que se absorbe, se vómitos, ictericia
la imagen de una
excreta por el hígado y obstructiva e insuficiencia
vesícula biliar
pasa a la vesícula biliar. hepática.
opacificada.
 GAMMAGRAFÍA BILIAR CON RADIONÚCLIDOS (GAMMAGRAFÍA
CON
Se inyectan por vía
Valoración sin penetración del
derivados del ácido
intravenosa HIDA)Laencaptación hepática se detecta
el transcurso de 10 min; en
dimetiliminodiacético (HIDA)
hígado, la vesícula biliar, los sujetos en ayuno se observan en
marcados con tecnecio-99m, que
conductos biliares y el el transcurso de 60 min la vesícula
se eliminan por las células de
duodeno, con información biliar, los conductos biliares y el
Kupffer en el hígado y se excretan
anatómica y funcional. duodeno.
por la bilis.

Uso: diagnóstico de colecistitis

aguda, en la que no se observa La prueba de obstrucción del La sensibilidad y la
la imagen de la vesícula biliar y conducto cístico: diagnóstico de especificidad diagnósticas se
se llenan con rapidez el colédoco colecistitis aguda. aproximan a 95% cada una.
y el duodeno.

Los resultados falsos positivos

El llenado de la vesícula biliar y el Es posible confirmar, y localizar
aumentan en pacientes con estasis
colédoco, con ausencia o retraso fugas biliares como complicación de
de la vesícula biliar, como
del llenado del duodeno, indica la operación de la vesícula o del
enfermos muy graves y en
obstrucción de la ampolla. árbol biliar.
personas que reciben nutrición
parenteral.
 TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
Estudio de elección en
La principal aplicación de sospecha de una afección La TC espiral proporciona
la TC es definir el curso y maligna de la vesícula Parte integral del información sobre la etapa,
estado del árbol biliar biliar, el sistema biliar diagnóstico diferencial de e invasión vascular, en
extrahepático y estructuras extrahepático u órganos ictericia obstructiva personas con tumores
adyacentes. cercanos (cabeza del periampollares.
páncreas)
 COLANGIOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA
PERCUTÁNEA
A través del catéter es
Bajo guía fluoroscópica Una vez que se posible realizar una
Tiene escasa función
con una aguja confirma su posición colangiografía así hemorragia, colangitis,
pequeña, se aborda de en un conducto biliar, en el tratamiento de útil en enfermos con
como intervenciones fuga de bilis y otros
manera percutánea un se pasa un alambre pacientes con estenosis y tumores
terapéuticas, como problemas
conducto biliar guía y luego un inserciones de drenes enfermedad litiásica de conductos biliares
relacionados con el
intrahepático. catéter sobre este biliares y colocación biliar no complicada. catéter.
último de prótesis.
 IMAGEN DE
RESONANCIA
Proporciona detalles anatómicos del
hígado, vesícula biliar y páncreas MAGNÉTICA

Imágenes anatómicas de alta

resolución de las vías biliares
y del conducto pancreático.

Sensibilidad y especificidad de 95
y 89%: coledocolitiasis.

Colangiopancreatografia de
resonancia magnética: enfermedades
del conducto pancreatico y de la via
biliar
COLANGIOP ANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
El procedimiento requiere sedación intravenosa del
paciente.

Ventajas: observación directa de la región ampollar y

el accesodirecto al colédoco distal, con posibilidad de
intervenciones terapéuticas.

En cálculos en el colédoco, cuando se acompañan de

ictericia obstructiva, colangitis o pancreatitis por cálculo
biliar, la ERCes el procedimiento diagnóstico de
elección

Una vez que el colédoco muestra cálculos ductales,

puede practicarse una esfinterotomía, y extraer y eliminar
los cálculos.

Complicaciones: pancreatitis y colangitis

La endoscopia intraductal: litotripsia y extracción de

cálculos biliares en pacientes con alto riesgo
quirúrgico.

Complicaciones típicas, como perforación del

colédoco, hemorragia menor por esfinterotomía o
litotripsia y colangitis.
 ECOGRAFÍA
ENDOSCÓPICA
El endoscopio ultrasónico
Tiene importancia particular tiene un conducto
bpaiorpasiasque permite, Útil para identificar
en la valoración de tumores
y su posibilidad de ultrasónica, cálculos biliares
gbu
obtene de
especímenes r
resección.
uípjanor medio de
a tumor
una
o
aguja.
COLELITIAS
IS
FISIOPATOLOGIA
Au mento de la [ solutos]
- Est asis. Norm alm ent e la
-
bilis no suele quedarse
tanto t iem
almacenada en pola
- vesícula aum ent
Estrógenos an
→ biliar y el
- PcoGlse→set mor islm o
mecanismo
qsauteureasctiróongenos s u
 TIPOS DE
CÁLCULOS
COLESTERO NEGROS MARRONES
- 80 L
% - 15 - 20% - Desconjugación de la
bilis
- DLeecsietiqnuali+biraoi c - Shoidbroegseanu
t artoacidóen - L da es sconjugan
biliaerenstre
+ colesterol calcdioe o carbonato de lbaabcitliesr ias
calcio y fosfato. - Son terrosos
- Secundarios pueden
adesórdenes deshacerse con la
mano
ahnememoilaitscohse, - Se forman con
molíticas y frecuencia fuera
pacientes cirróticos. de la VB
 - Enfermedad asintomática
en su mayoría.
- Mujeres > hombres
- Descubierta
accident alm ent e (Aut
opsias,
intraoperatorio)
- Dolor intenso y sordo
- Sintomática: cólico biliar
- Hipocondrio derecho
o área epigástrica
- Se asocia con diaforesis,
náuseas y vómitos
- Dura ent re 3 min y 6
0 hrs
(generalmente se A: colelitiasis, imagen intravesicular hiperecogénica con sombra posterior
a nivel del cuello. B: barro biliar, ocupación de la porción más declive de la
-
Im-laagVeP srnes:
teaecografia
sbelinzi caiadaabdominal
deenc1áhlc)ulos vesjculacon material ecogénico y con nivel horizontal
eB
en
COLELITIASIS SINTOMÁTICA
CON COMPLICACIONE
S

- Colecistitis aguda
- Coledocolitiasis que puede producir colangitis o
pancreatitis
- aguda biliar
- Fistulas biliares
-
Sd de mirizzi
- Vesicula de
porcelana
Neoplasiavesic
ular
Los cálculos de colesterol puro constituyen menos de 10%
del total de cálculos.
Cálculos de
La mayor parte de otros cálculos de colesterol contienen colesterol
cantidades variables de pigmentos biliares y calcio, pero
siempre incluyen más de 70% de colesterol por peso.

La mayoría de las veces estos cálculos son múltiples, de

tamaño variable y duros y facetados o irregulares, con
forma de mora y blandos.

Los colores varían de amarillo blanquecino y verde a

negro.

El acontecimiento primario común en la formación de tales

cálculos es la sobresaturación de bilis con colesterol.
 Cálculos de
pigmento

Cálculos de
pigmento negro
Se forman por
Suelen ser la
pequeños, Secundaria
sobresaturación generalmente a
frágiles, negros de bilirrubinato
y en ocasiones trastornos
de calcio, hemolíticos.
espiculados. carbonato y
fosfato,
 Cálculos marrones
Cálculos Pueden formarse en la vesícula
marrones
biliar o los conductos biliares, por lo
general después de una infección
bacteriana por estasis de bilis.
La principal parte del cálculo se
compone de bilirrubinato de calcio
precipitado y cuerpos de células
bacterianas.

Las bacterias como Hidroliza Se une a los

Escherichia coli glucurónido de cuerpos de células
secretan bilirrubina bacterianas
muertas,
• glucuronidasa β • Para producir la • forma
bilirrubina no cálculos
conjugada marrones
insoluble, que se
precipita con
calcio;
 Evolución natural

Solamente un 20
La mayoría de los Para que sea
y un 30% de los
cálculos biliares sintomático, el
pacientes con
son calculo biliar debe
cálculos
asintomáticos, y obstruir alguna
asintomáticos
a menudo se estructura
presentaran
identifican de visceral, como el
síntomas en 20
manera incidental. conducto cístico.
años.

Los pacientes con calcificación de la pared de la vesícula biliar, conocida como vesícula biliar de porcelana,
los que presentan cálculos grandes (>2.5cm), y los que tienen colédoco y conducto pancreático largos
corren un riesgo mas alto de cáncer vesicular y, en su caso debe considerarse la colecistectomía.
 Cálculos biliares sintomáticos
Colecistitis crónica (cólico biliar)

Se caracteriza por crisis recurrentes de

dolor, a menudo un cólico biliar
designado sin precisión.
 Diagnóstico.
• La prueba diagnóstica
estándar para cálculos
biliares es la ecografía
abdominal

Tratamiento.
• Colecistectomía
laparoscópica o abierta
programada
COLECIS
TI TIS
 Colecistitis
- Infl aAm gacuiódn ad e la pared
- Principal complicación de la
de la VB.
colelitiasis.
- Aguda, crónica o crónica
reagudizada.
-
Puede infectarse y
infarto y necrosis. Riesgo de
progresar a
sepsis
- E. Coli
- Klebsiella

- Calculosa 90% y Acalculosa* 10%

- FR:cálculos biliares,
enfermedad severa, NTP, DM.

*Pacientes en estadocrjtico, asociado a DM, ICC,

IR terminal o sida. Mortalidad 30%
(rápida
1. Obstrucción fi ja o el paso de
cálculos biliares al cuello
de
la VB o al conducto quístico
cau sa in fl amación aguda
la pared.de
2. El cálcu lo b iliar im p a c t a d
o hace que la b ilis
q u e d a a t r a p a d a en en la VB
3. Irritación y presión en la
VB
4. El t raum abiliar cau est
cálculo sadim
o ula
por
síntesis de PGI2, PGE2, queel
media la respuesta la

ibnaflcatmeraiatonraa
i .s ecundaria

5. Ecsot no d u pc eu ede prov

ocaqVB.
r ue u nl aa necrosis
y
iapnefrefcocriaócnión de la
 Colecistitis
-
Araglmuednateporobstrucción
Gene
- no t ransitoria
del conducto
cístico.
Dolor t ípico cólico, biliar,
- episodios
intermitentes que pueden
durar m ás de 24
- Fiebre leve
hrs.
- Dolor
Mayor t ipode
riesgo cólico biliar isquemia,
infección,
- Sensibilidad a la palpación en HD
necrosis.
- Sg de Murphy (+)
- Clínica
Lab: leucocitosis, perfil hepático alterado,
-
PCR
 Imágen
- Ecogersa fía
- Pared vesicular engrosada (>
abdominal
3 mm)
- Distensión de la vesícula
( diámetro de luz > 4 cm)
tramsversal.
im pact ado en el
- Cálculo
en el cuello de la
cístico o
vesícula.
- Murphy ecográfico (+)
- Líquido pericolecístico.
- > 8 mm longitudinal*
- TC o RM: ante la sospecha
de sepsis, para identificar
la causa.
Engrosamiento
CRITERIOS DE TOKIO 2018
TG18/TG13 severity grading for acute
cholecystitis
Mane
jo
- Fluidos IV
- ATB IV preoperatoria
- Cobertura Gram- y
Anaerobios
- Colecistectomía
laparoscópica
Mane
jo
Complicacion
frecuente en
- Coleceisstitisenfisematosa: +
an cianos v arones y diabét icos. Se
asocia con una litiasis en
Evolución rápida 50-66%.
yRiesgo de perforación mortalidad
es del
5 veces
más 15%.
en la colecistitis aguda litiásica.
- Colecistitis perforada: aparece en los
- Colecistitis gangrenosa:
casos de in flamación cuando
prolongada. la
colecistitis es aguda, prolongada o se
infecta, la vesícula puede necrosarse.
 Colecistitis
-
- ColeClirtóiansiiscsaintomática no
Ataques recurrentes de cólicos biliares, con oclusión temporal del
complicada.
císt ico, pueden cursar con in fl am ación y aparición de tejido
cicatricial en el cuello de la vesícula y del conducto cístico.
- Clínica: colelitiasis sintomática o cólico biliar. Con el típico dolor
luego de la ingestión de comidas grasas.
- Diagnóstico: ecografía t ransabdominal
- Tratamiento
- Sx leves: observación, modificaciones de la dieta y
del estilo de vida
- Sx graves: colecistectomía programada para la
extracción de
los litos.
COLEDOCOL
ITI ASIS
IN TRO D U
CCIÓ N
Presencia de cálculos
CONDUCTO BILIAR COMUN
biliares

❑ cólicos biliares
❑ obstrucción biliar
Formación de cálculos dentro del conducto colédoco
❑ pancreatitis biliar

❑ colangitis Primaria Cálculos pigmentarios marrones

Menos común

CLASIFICACION ❑ Extrahepáticos
❑ Intrahepáticos se complican con colangitis piógena

Cálculos migran desde la vesícula biliar

Secundaria Cálculos amarillo claro, blanquecino

Mas común
M A N I F E S TA C I O N E S Asintom áticos
10%
C L I N I CA S por años

SINTOMAS

❑ Dolor en cuadrante superior derecho o epigastrio

❑ Nauseas
❑ Vómitos

EXPLORACION FISICA

❑ Dolor en cuadrante superior derecho o epigastrio

❑ Ictericia
❑ Signo de Courvoiser

PRUEBAS DE LABORATORIO

❑ Elevacion de ALT y AST

❑ Elevacion de bilirrubina sérica, FA, GGT

COMPLICACI
ONE S
❑ Nauseas
Pancreatitis aguda
❑ Vómitos

❑ Elevación (3X) de AMILASA y LIPASA SERICA

Leucocitosis
❑ Fiebre
Triada de Charcot ❑ Dolor en cuadrante superior derecho
Colangitis aguda ❑ ictericia

❑ Hipotensión
Pentada de Raynolds ❑ Alteración del estado mental
D IA G N O
STIC O
❑ Elevación de FA y GGT
❑ Elevación de bilirrubinas
PRUEBAS DE LABORATORIO ❑ Picos transitorios aminotransferasas o amilasa
paso del calculo del colédoco al duodeno

Ecografía abdominal

TC abdominal

PRUEBAS DE IMAGEN Ecoendoscopia y colangiorresonancia

CPRE

Colangiografía transhepatica percutánea

TRATAMIENT
O
❑ Tratamiento de disolución
❑ Técnicas de intervención radiológica
y endoscópica
❑ Cirugía

CPRE terapéutica Tto de elección

❑ Esfinterotomia:
❑ Éxito >90%
❑ Mortalidad <1%
❑ Complicación 5-10%
❑ Sección esfínter biliar de la papila y el
infundíbulo papilar

❑ Cálculos de gran tamaño

Litotricia mecánica ❑ Impactación de calculo en colédoco no dilatado
❑ Litiasis sobre estenosis
 Colangitis

Infección bacteriana ascendente vinculada con una

obstrucción parcial o total de los conductos
biliares.
Causas cálculos biliares (+fc) y neoplasias malignas

Microrganismos (Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Pseudomonas y especies de
citrobacter)
Colangitis (Cuadro Clínico)

Hipotensión
• Pentada

Alteración del estado mental

• De Reynolds
 Leucocitosis, La prueba diagnóstica
hiperbilirrubinemia y definitiva es la
aumento de la colangiografía
fosfatasa alcalina y de retrógrada endoscópica
las transaminasas. (ERC).

Ecografía, presencia
de cálculos en la
vesícula biliar y
conductos dilatados
señala el sitio de
obstrucción.

Colangitis (Diagnostico)
Colangitis ( Tratamiento)

Sin daño multiorganico

 Quistes Biliares

Se considera una
enfermedad
premaligna que
Son infrecuentes, requiere
1/100,000 intervención
pacientes quirúrgica.

+FC en personas Habitualmente

de origen asiático y diagnosticada en la
tiene mayor infancia, aunque
incidencia en muchos aparecen
mujeres. en la edad adulta.
 Clasificación

Clasificación

Tipo 5:
Tipo 1: afecta solo Tipo 3: dilatación
Tipo 2: divertículo Tipo 4: afecta enfermedad de
árbol biliar con una quística del
sacular a partir del intrahepático y caroli, afectan solo
dilatación colédoco
colédoco extrahepático los conductos
fusiforme. intramural
intrahepáticas
 Manifestaciones clínicas
La clásica presentación de ictericia, dolor en cuadrante superior derecho y masa
palpable se registra muy pocas veces.

La ictericia es el mas constante.

Otros síntomas son nauseas, prurito y perdida de peso.

La enfermedad de larga duración induce en ocasiones, lesión crónica del

hígado con cirrosis.

Una presentación insólita es la de la rotura aguda de un quiste, con la consiguiente

peritonitis biliar.
 Diagnostico y
tratamiento
Tratamiento
Tomografía
• Sospecha
Resección

CPRM completa

• Clasificación
Reconstrucción
 INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS PARA
ENFERMEDADES DE LA
VESÍCULA BILIAR
COLECISTOSTOMÍ
A Descomprime y drena la Procedimiento de elección
vesícula biliar distendida, es el drenaje percutáneo
inflamada, hidrópica o guiado por ecografía con un
purulenta catéter en forma de cola de
cerdo

Inserta sobre la guía de alambre que

se pasa a través de la pared del
abdomen, el hígado y el interior de la
vesícula biliar

pasar el catéter por el hígado

se reduce al mínimo el riesgo de

escape de bilis alrededor del
catéter
COLECISTECTOMÍ
Trata A mientode
sintomáticos estándar para
la vesícula Indicaciones
• Profilaxis contra trombosis
biliar.
cálculos
venosas profundas
Cuando no es posible identificar con claridad
mediante heparina de bajo
peso molecular o con
estructuras anatómicas importantes
medias de compresión

O no se progresa durante un periodo

establecido, está indicado un BH
procedimiento abierto.

Contraindicaciones Trasplante Se debe solicitar

absolutas hepático pruebas de función
hepática antes de
• Coagulopatía no • Tratamiento de la intervención
controlada la enfermedad
• Hepatopatía recurrente grave
en etapa final por cálculos
biliares
COLECISTECTOMÍ
CAOLECISTECTOMÍ
LAPAROSCÓPICA. Técnica Técnic
• SeA
coloca al paciente en decúbito ventral cerrada a
• Se crea el neumoperitoneo con dióxido abierta
de carbono

• Al inicio se crea una incisión pequeña en

el borde superior del ombligo Se inserta en la
se inserta en la
cavidad peritoneal
cavidad peritoneal
una cánula de
una aguja de
Hasson
Veress

Se pasa a través
se inserta un del trócar umbilical
trócar de 10 mm a el laparoscopio con
través de la la cámara de video
incisión unida y se
supraumbilical. inspecciona el
abdomen.
COLECISTECTOMÍ
ASe colocan tres
trócares adicionales
bajo visión directa

Se inserta un trócar de
10 mm
en el epigastrio

un trócar de 5 mm en la
línea clavicular media

uno de 5 mm en el
flanco derecho

quinto trócar
En ocasiones se requiere
un
COLECISTECTOMÍ
A

Cortar cualquier
A través del trócar en la Retraerlo hacia
adherencia entre
línea mesoclavicular se usa afuera con objeto
epiplón, duodeno
un segundo prensor para de exponer el
o colon y la
tomar el infundíbulo de la triángulo de Calot
vesícula biliar
vesícula biliar
 COLECISTECTOMÍA
vesícula biliar.
Disección inicia en la unión del conducto cístico y de la

el C PÓ
peritoneo, la grasa y el tejido areolar laxo conduc
L A P AR O S
Se dis ec an hac ia

la vesícula biliar y el conducto císticoto CI bilarA el

Se continúa hasta que se identifican con claridad el cuello de
proximal.

Identificar la arteria cística, se coloca una

pinza hemostática en el conducto cístico
proximal.

Incisión pequeña en la superficie anterior del

conducto cístico, justo proximal a la pinza, en
él un catéter para colangiografía.
 COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA

Termina el colangiograma, se extrae el

catéter, se colocan dos pinzas proximales
a la incisión y se corta el conducto
cístico.

Continuación se pinza y corta la arteria

cística.
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA

Por último, diseca la vesícula biliar

fuera de su fosa con un gancho o tijera
con electrocauterio. Antes de remover
la vesícula del borde hepático, se
observa de manera cuidadosa el campo
quirúrgico para identificar puntos de
hemorragia y se inspecciona la
colocación de las pinzas en el conducto
y la arteria císticos.
 COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPIC
Se extrae la vesícula biliar a través de la incisión
A
umbilical.

Cuando la vesícula biliar está inflamada de forma

aguda, gangrenada o perforada, se coloca en una
bolsa.

Se aspira cualquier bilis o sangre acumulada

durante el procedimiento; se recuperan los cálculos
si se derramaron, se colocan dentro de la bolsa
para recuperación y se extraen.

Cuando la vesícula biliar está gravemente

inflamada o gangrenada, o se anticipa la
acumulación de bilis o sangre, puede colocarse un
dren para aspiración.
COLECISTECTOMÍA
para A
lasBI ER laparoscópica y
Se aplican los mismos principios quirúrgicos
colecistectomías
abierta.
TA
Una vez que se identifican la arteria y el
conducto císticos, se libera la vesícula biliar
del lecho hepático, principiando por el fondo.

Se lleva a cabo la disección proximal hacia

la arteria cística y el conducto cístico, que a
continuación se ligan y cortan.
 COLANGIOGRAFÍA O
ECOGRAFÍA
INTRAOPERATOR
• Conductos biliares pueden observarse
bajo
IA
fluoroscopia tras inyectar medio de contraste
a través catéter introducido en el conducto
cístico

• Valorarse su tamaño, la presencia o

ausencia
de cálculos en el colédoco y defectos

• Antecedente de pruebas de función

hepática anormales, pancreatitis, ictericia,
un conducto grande y cálculos pequeños,
un conducto dilatado en la ecografía
preoperatoria