Instituto Nacional de Pediatría
ESTENOSIS
HIPERTROFICA DE
PÍLORO
DR. HERNANDEZ ESTRADA JOSÉ ARTURO
DRA. ESPERANZA VIDALES
1 DEFINICION
2 EPIDEMIOLOGIA
ETIOPATOGENIA
Tabla de 3 FISIOPATOLOGÍA
Contenidos
4
CUADRO CLÍNICO
DIAGNOSTICO MEDICO
5 DIAGNÓSTICO
6 TRATAMIENTO
2
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ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO
HISTORIA
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1989, Dominique Grousseau y Jean-Luc Alain de
Limoges, France. Primera piloromiotomia laparoscopica
La primera piloromiotomia fue realizada por
Harold Stiles en 1910 en Edinburgo1912 Wilhelm Conrad Ramstedt modificó la forma
Presentado por Harald de realizar la cirugía
Hirschsprung en 1888
Piloroplastía practicada en sus inicios por
Descrita por primera vez por Dufour, Fredet y Weber, 1908
Patrick Blair 1717
Magdalena Mazurak , Dariusz Patkowski , A History of the Surgical Correction of Pyloric Stenosis, Journal of Pediatric Surgery (2021)
Eda
p re s
d de
enta
EPIDEMIOLOGÍA
c i ón
y ETIOPATOGENIA
Epidemiologia
A Tiene una Incidencia de aproximadamente 0,1-0,2% en la población
general
Es más común en recién nacidos hombres que mujeres (4-6:1), en
pacientes prematuros y primogénitos
B
C Los síntomas se pueden iniciar desde los 2 meses de vida, siendo con mayor
frecuencia entre las 3-5 semanas y rara vez después de las 12 semanas de vida
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ETIOPATOGENIA
Porción pilórica del estómago se encuentra anormalmente gruesa, resultando un engrosamiento y elongación del canal pilórico
TEORIAS PROPUESTAS FACTORES
Descoordinación entre el peristaltismo AMBIENTALES
gástrico y la relajación pilórica. TABAQUISMO MATERNO
Producto de una hipergastrinemia se produce ALIMENTACION CON FORMULA
un aumento en la producción de ácido
gástrico, contracciones cíclicas periódicas y USO DE MACRÓLIDOS
vaciamiento gástrico lento.
FACTORES GENÉTICOS:
DENERVACIÓN ANORMAL DE LAS CAPAS
MUSCULARES significativa agregación familiar de la
enfermedad.
DIMINUCIÓN PRODUCCIÓN OXIDO
incidencia hasta un 15% en pacientes con
NITRICO
Genera obstrucción gástrica que un antecedente de un familiar afectado
produce dilatación hipertrofia e - HERMANO 3.2%
PROTO-ONCOGEN C-KIT
- PADRE 4.2%
hiperperistalsis compensatoria
- GEMELO 22%
del estómago
- MADRE 25.4%
Gabriela Romero Morgado, Álvaro Rodríguez Vega, Rodrigo Casals Aguirre. (2016). Revisión de Estenosis Hipertrófica del Píloro. Revista Pediatría 7
Electrónica .
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FISIOPATOLOGIA
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Vomitos
- Perdia de Acido Clorhidrico Activación del SRAA
- Agua
- Sodio y potasio.
Para manetener la volemia
Aumenta la absorcion de sodio a nivel
tubular.
Y aumenta la secreción de
Hidrogeniones
Mantener equilibrio acido base
Reabsorcion de Bicarbonato de
manera inicial
Aciduria paradojica
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CUADRO CLINICO
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
PALPACIÓN DE LA OLIVA
PRESENTACIÓN ATÍPICA
VÓMITOS PILÓRICA
OTROS SIGNOS PREMATUROZ
PROYECTIL MASA FIRME EN EL BORDE AUMENTO DEL APETITO VÓMITOS MENOS FRECUENTES
LATERAL DEL MUSCULO RECTO
INMEDIATAMENTE DESPUES DE ICTERíCIA CARECEN EL APETITO VORAZ
DEL ABDOMEN
LA ALIMENTACIÓN
DESHIDRATACIÓN PUEDEN PRESENTARSE A UNA
PALPABLE EN EL 50-90% DE
GASTRICOS EDAD MAYOR
LOS CASOS ONDAS ANTIPERISTALTICAS
VISIBLES.
APENAS
Markel TA, Scott MR, Stokes SM, Ladd AP, A randomized trial to assess advancement of enteral feedings following surgery for hypertrophic
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A
OL O S
COM AM
F IC
NT I
ID E
DIAGNOSTICO
ESTUDIOS DE LABORATORIO
pH sérico >7,45, el cloro <98 y el
ELECTROLITOS, exceso de base >+3 dieron un
NORMAL
GASOMETRIA
ALCALOSIS HIPOCLOREMICA.
valor predictivo positivo del 88
%
Icon Icon
BIOMETRIA HEMÁTICA
GENERALMENTE ES NORMAL EN BEBÉS CON EHP SIN
COMPLICACIONES
QUIMICA SANGUINEA
AYUDAN A EVALUAR LA DESHIDRATACIÓN Y LA
Icon Icon
INSUFICIENCIA RENAL
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
BILIRRUBINA NO CONJUGADA ELEVADA SIN OTRAS
HEPATICO
ANOMALÍAS ES CONSISTENTE CON EHP.
Markel TA, Scott MR, Stokes SM, Ladd AP, A randomized trial to assess advancement of enteral feedings following surgery for hypertrophic
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ESTUDIOS DE IMAGEN
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Utilidad limitada pero pueden mostrar un
estómago dilatado
Util para diagnosticos diferenciales.
Nguyen HN, Sammer MBK, Ditzler MG, et al. Transition to ultrasound as the first-line imaging
modality for midgut volvulus: keys to a successful roll-out. Pediatr Radiol 2021; 51:506.
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ESTUDIOS DE IMAGEN
Modalidad de imagen preferida para la sospecha
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CERCANA AL 100%
USG
Grosor de la Muscular
• >3.5 mm (Prematuro)
• >4mm
Diámetro >14mm
Longitud >16mm
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El diagnostico ultrasonografico de EHP puede
modificarse en presencia de
• Espasmo pilórico
• Bulbo Duodenal lleno de líquido
• Abundante gas intestinal
Nguyen HN, Sammer MBK, Ditzler MG, et al. Transition to ultrasound as the first-line imaging modality for 15
midgut volvulus: keys to a successful roll-out. Pediatr Radiol 2021; 51:506.
ESTUDIOS DE IMAGEN
SERIE ESOFAGO GASTRO DUODENAL
Para bebés con vómitos biliosos, se indica un estudio UGI
para evaluar la malrotación intestinal y/o el vólvulo del
intestino medio.
El "signo de la cuerda" que muestra un canal pilórico
alargado y estrecho
El signo del "pico" , con el contraste apuntando hacia el
canal estrecho con impresiones del músculo pilórico
agrandado
Nguyen HN, Sammer MBK, Ditzler MG, et al. Transition to ultrasound as the first-line imaging
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modality for midgut volvulus: keys to a successful roll-out. Pediatr Radiol 2021; 51:506.
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Reflujo fisiológico o ERGE
Estenosis pilórica
Enterocolitis necrotizante
Obstrucción
Malrotación con vólvulo del intestino medio
enfermedad de Hirschsprung
intususcepción
Atresias congénitas, estenosis o membranas
Gastroenteritis
Desordenes metabólicos
Intolerancia alimentaria (puede estar asociada con trastornos cardíacos,
pulmonares, renales o neuromotores)
crisis suprarrenal
Intolerancia a las proteínas de la dieta (p. ej., enteritis a las proteínas de
la leche)
Infección del tracto urinario
Ingestión tóxica
Aumento de la presión intracraneal (p. ej., hematoma subdural por
maltrato infantil o hidrocefalia)
enfermedad hepatobiliar
Arnold G. Coran, Pediatric Surgery Chapter 78 - Hypertrophic Pyloric Stenosis. (Seventh
Edition), Mosby, 2012, Pages 1021-1028
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO PREOPERATORIO
ICON
MOMENTO DE LA CIRUGIA
PREVIO A LA INTERVENCIÓN
METAS ICON
VALORAR LOS GRADOS DE DESHIDRATACION Y ESTADO
ACIDO BASE ASÍ COMO LOS TRANSTORNOS
HIDROELECTROLITICOS
Una tasa inicial de reanimación con líquidos es
ICON
de 1,25 a 2 veces la tasa de mantenimiento
pH<7.50 normal hasta que se logre una reanimación con
líquidos y una diuresis adecuadas.
PC02 <30
ICON
POTASIO <5MEQ/LT
CL>100
Jobson M, Hall N, Bchir MB, Contemporary management of pyloric stenosis. Seminars in Pediatric Surgery 2016 Aug; 25(4):219-224.
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PILOROMIOTOMI
A DE RAMSTEDT
INCISION CUADRANTE SUPERIOR DERECHO DE 2-3CM DE
LONGITUD
INCISION SUPRAUMBILICAL
INCISION EN SEROSA EN LA EXTREMO ROMO DEL
CARA ANTEROSUPERIOR DEL MANGO DEL BISTURÍ SE USA
PILORO 1-2MM VENA PARA ROMPER INICIALMENTE
PREPILORICA LA FIBRA MUSCULAR
LUEGO, EL MÚSCULO
CIRCULAR HIPERTROFIADO
SE ROMPE AÚN MÁS HASTA
LA MUCOSA CON LAS PINZAS
DE BENSON
Arnold G. Coran, Pediatric Surgery Chapter 78 - Hypertrophic
Pyloric Stenosis. (Seventh Edition), Mosby, 2012, Pages 1021-
1028
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Comparar la eficacia y la seguridad de la piloromiotomía abierta
versus laparoscópica para el IHPS.
Se realizó una búsqueda bibliográfica el 4 de febrero de 2021 para
identificar todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), sin
restricciones de idioma.
La búsqueda en la base de datos electrónica resultó en un total de
434 registros. Después de la eliminación de duplicados, se
examinaro 410 publicaciones independientes y, en última instancia,
se incluyeron siete ECA (informados en 8 informes) en un análisis
cuantitativo. Los siete ECA incluidos reclutaron a 720 participantes
(357 con piloromiotomía abierta y 363 con piloromiotomía
laparoscópica). Un estudio fue un ensayo de varios países, tres se
realizaron en los EE. UU. y un estudio se realizó en Francia, Japón y
Bangladesh.
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COMPLICACIONES
PERFORACIÓN DE MUCOSA
INFECCIÓN DE HERIDA
HERNIA INCISIONAL
MIOTOMIA INCOMPLETA
APNEAS
DIAGNÓSTICO ERRONEO
COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS
INCIDENCIA DEL 1.5%
ESTRATEGIAS: REPARACIÓN PRIMARIA DE LA LA REGURGITACIÓN MODERADA OCURRE
MUCOSA//, REPARACIÓN DEL ESPESOR TOTAL Y EN HASTA EL 80 POR CIENTO DE LOS BEBÉS
ROTACION DEL PILORO Y REALIZAR NUEVAMENTE DESPUÉS DE LA PILOROMIOTOMÍA Y NO
LA PILOROMIOTOMIA. DEBE RETRASAR LAS TOMAS
PERFORACION DE LA VÓMITOS Y
MUCOSA REGURGITACIONES
POSTOPERATORIOS
PILOROMIOTOMIA
INCOMPLETA
TIENE UNA TASA DE INCIDENCIA DEL 0.5% AL 1.5% EN LOS VOMITOS GASTRICOS SE PRESENTAN
ABIERTAS, RESPECTO A LAPAROSCOPICAS EN 2% DE LOS HASTA EN EL 55% DE LOS PACIENTES, SE HAN
COSAS DESCRITO VARIOS MECANISMOS PARA ESTE
FENÓMENO, INCLUIDA LA GASTROPARESIA,
MANIOBRA DE LIMPIABOTAS PARA VER QUE CADA LADO
PILOROESPASMO Y EDEMA PILÓRICO.
DEL MUSCULO DIVIDIDO SE MUEVE LIBREMENTE.
The Power of PowerPoint | [Link] 24
Ideal después > 4 horas No hay diferencias entre
a libre demda y régimen progresivo.
¿PREGUNTAS DUDAS?
GRACIAS POR SU ATENCION
