HIPERTIROIDISMO
Martnez Arismendi Jos Luis Orihuela Valdepea Xenia Gabriela Snchez Mndez David Ricardo
Tirotoxicosis
-Sx. Clnico - Tejidos se exponen a niveles altos de Hormonas tiroideas Circulantes
Se puede deber a: HIPERTIROIDISMO Exceso de func. tiroidea Ingestin excesiva Hormonas tiroideas Secrecin en exceso struma ovarii
Diversas formas: Enfermedad de Graves 60-80% Adenoma Txico 5% Bocio Multinodular 5% Tiroiditis Subaguda 20% Tiroiditis Crnica, etc. %
Aceleracin generalizada de los procesos metablicos
Epidemiologa 5-1 MH Cualquier edad Incidencia mxima: 20-40 aos Se puede observar en el anciano
ENFERMEDAD DE GRAVES [ Bocio Txico Difuso ]
Caractersticas:
Tirotoxicosis Bocio Oftalmopata Dermatopata
Etiologa Padecimiento Autoinmunitaria de causa desconocida Existe predisposicin familiar cromosoma 6; 2q33 (CTLA4)
cytotoxic T lymphocyte antigen 4
15% de los px con esta enf. Tiene 1 pariente cercano con el mismo padecimiento Auto-anticuerpos tiroideas circulantes
Stress Tabaquismo Infecciones Exposicin al Yodo Posparto Detonadores
Patognesis
a sintetizar auto-Ac tiroideos
Estimulan
Linfocitos T cooperadores
Defecto en linfocitos T supresores
Patognesis
Cuando hay Auto-Ac vs receptor TSH sta NO se inhibe por los niveles elev de T3-T4 HIPERTIROIDISMO TSI Produccin de anticuerpos contra receptor para TSH
En condiciones fisiolgicas: Sobreproduccin de T3 y T4 Inhibe Produccin de TSH EQUILIBRIO
Al asociarse: Remeda la accin de la TSH
Induce la sntesis de T3 y T4
Patognesis Oftalmopata
El proceso inflamatorio de los msculos de la rbita puede deberse a:
Ac LT citotxicos
Clulas asesinas
Sintetizados a un:
Se encuentra en:
Fibroblastos de: rbita Msculo orbitario Tejido tiroideo
Depsito de glucosaminoglicanos Las citocinas de estos linfocitos sensibilizados pueden causar: inflamacin de los fibroblastos de la rbita y msculos extra-oculares
Patognesis Dermatopata
Tambin puede afectar la estimulacin de la citocina de los linfocitos y estimular los fibroblastos de estos sitios.
En Graves:
El cuerpo tiene sensibilidad a las catecolaminas
Por el aumento mediado por las hormonas tiroideas en los receptores B-adrenrgicos unidos a la membrana en diversos tejidos
Datos Clnicos
Nios
Crecimiento rpido con maduracin acelerada de los huesos
Sntomas Signos
Hiperactividad Taquicardia Irritabilidad Temblores Disfona Bocio Intolerancia al calor Piel caliente y hmeda Diaforesis Debilidad Muscular Palpitaciones Miopata proximal Fatiga Debilidad Ginecomastia Prdida de peso con aumento FA en el anciano del apetito Signos Oculares Diarrea Poliuria Oligomenorrea
Jvenes Manifestaciones cardiovasculares palpitaciones Disnea en el ejercicio Temblor fino Nerviosismo Prdida de peso
> 60 aos
Signos Oculares
CLASIFICACIN DE WERNER
Describe la extensin de la afectacin ocular No es til para correlacionar con el avance de la enfermedad Una clase no necesariamente avanza a la otra 0 1 Sin signos / Sntomas Retraccin de prpados superiores - mirada fija - inmovilidad del prpado superior
Afectacin de Tejido blando y edema peri-orbitario - Congestin y enrojecimiento de la conjuntiva e inflamacin de esta (quemosis)
Proptosis Medida por el exoftalmmetro de Hertel
(mide la distancia desde el borde orbitario a la parte anterior de la crnea)
Lmite superior a lo normal: 20 mm Aumento de la proptosis: 3-4 mm afectacin leve 5-7 mm moderada +8 mm grave
Afectacin de los msculos extraoculares: Diplopa Por fibrosis y alteracin de la relajacin muscular 1-Recto inferior: visin borrosa y hacia arriba 2-Recto medial: Visin borrosa a los lados
Afectacin de la crnea Queratitis por la incapacidad para cerrar los ojos por completo (inflamacin)
Prdida de la visin Por afectacin del nervio ptico (por la isquemia por compresin de los msculos extra-oculares crecidos) eso tambin causa la proptosis
Retraccin palpebral superior Prpado excursin normal
Retraccin palpebral superior Prpado no desciende con la mirada
Quemosis marcada
Estrabismo Exoftalmos Retraccin palpebral Redistribucin de grasa
+ Quemosis
Dermatopata Tiroidea
Engrosamiento de la piel En particular: parte inferior de la tibia cara anterior y lateral Casi siempre en presencia de oftalmopata moderada/grave
2-3% de los px
Piel de Naranja Orificios foliculares prominentes
No tan comunes
Osteopata Tiroidea
Menos del 1% Engrosamiento peristico sobre todo en huesos del metacarpo
Onicolisis
Acropaquia tiroidea
Separacin de la ua de su lecho por crecimiento rpido de las uas
Laboratorio
Radioactive Iodine Test Normal: 50-100 MCi
Tormenta tiroidea
Jos Luis Martnez Arismendi
Exacerbacin aguda
X interrupcin del frmaco antitiroideo o hipertiroidismo no Dx
Ictericia Mal Pronostico IC Coma Choque
T > 40C, sudoracin, taquicardia, FA, presin en pulso, nuseas, vomito, diarrea, agitacin, temblor, convulsiones y delirio
Puede ser apatica sin insomnio ni agitacin pero con debilidad, confusin, disfuncin CV, malestar GI e hiperpirexia
Tormenta Tiroidea
Deprivacin de antitiroideos Traumatismo (Fx cadera) Yodo radiactivo (rara vez)
Infeccin grave
Cx/parto
Reaccin medicamentosa
Cetoacidosis diabtica
Infeccin cardiaca
Medio de contraste yodado
IAM
EVC
Datos clnicos
Leucocitosis sin infeccin
T4 y T3 libres
Arritmia e IC X_X
Respuesta exagerada a las catecolaminas (x estrs)
Tx De Tormenta Tiroidea
Cuidados de apoyo Ingreso a UCI para monitoreo cardiaco Lquidos, O2, Manta refrescante/ acetaminofen, Fenobarbital, multivitamnicos En caso indicado: antibiticos, digoxina (FA e IC) No AAS Medidas especficas Propanolol 40-80mg/6h VO (vigilar FC) o Esmolol 0.25-0.5 mg/kg en 10 min en caso de asma Propiltiouracilo (PTU) 600 mg de carga 150- 300 mg/6h o metimazol 20mg/6h, VO o VR Solucin saturada de yoduro de potasio, 5 gotas (250mg)/2 da VO; o cido yopanoico 0.5 g IV o VO 2 da; o yohexol 0.6 g (2 mL de Omnipaque 300) IV 2 da Dexamentasona 2mg/6h dosis paulatinamente Colestiramina o celestipol 20-30g/dia Plasmafresis o dilisis en caso de que no responda Control de IC y problemas agregados
Frmacos antitiroideos
Cx Yodo Radiactivo
Jos Luis Martnez Arismendi
Frmacos Antitiroideos
PTU y Metimazol/Carbimazol
Inhiben yodacin mediada por TPO de la tiroglobulina para formar T4 y T3 en la glndula tiroides Efectos inmunosupresores remisin de enfermedad en 12 aos de Tx til en Px jvenes con glndulas pequeas y enfermedad leve PTU 100 mg/8h x 4-8 semanas, luego 50-200 mg 1-2 da Metimazol 10-20 mg/da (x la maana) x 1-2 meses, 5-10 mg Laboratorio: FT4 y T3 sricos, TSH suprimido Bloque total de actividad tiroidea: PTU o Metamizol hasta eutiroidismo (3-6 meses) agregar T4 0.1 mg/da x 1224 meses o glndula ha regresado a tamao normal se suspende Tx evita desarrollo de hipotiroidismo x frmacos
Frmacos Antitiroideos
Carbimazol
20-30 mg/da (10 mg/8 h), durante 8-18 meses Al mes aadir levotiroxina (L-T4) 75-125 microg/da para evitar hipotiroidismo y mantener las dosis altas de antitiroideos.
Retirar el Tx gradualmente Remisin en el 60-65% Frecuentes recidivas en los dos aos posteriores repetir terapia mdica aunque con menos posibilidades de xito. El bocio pequeo, la normalidad de la TSH y la negatividad de los AcTSH-R son factores predictivos de probable remisin.
Frmacos Antitiroideos
12-24 meses + probable remisin: Si la glndula regresa a tamao normal Si enfermedad se controla con dosis pequeas de frmacos Si TSAb ya no son detectables en suero al final del Tx Exantema/ prurito: Tx con antihistamnicos, suspender antitiroideo solo si es grave Agranulocitosis: Es precedido de dolor de garganta, lceras bucales y/o fiebre. Suspender Tx, iniciar antibiticos y cambiar a yodo radioactivo. Otros: ictericia colestsica, toxicidad hepatocelular, vasculitis, artritis aguda suspender Tx
Duracin De Tx Y Otros Fx Relacionados Con La Remisin
Reacciones A Los Frmacos Antitiroideos
Yodo Radiactivo
> 21 aos sin enfermedad cardiaca, 3ra edad, bocio pequeo, dificultades para el control mdico, recidivas con Tx mdico o Qx
Vigilar FT4 y TSH sricos cada 6-8 semanas No causa infertilidad, defectos al nacimiento o Ca
Complicaciones: Destruccin progresiva de clulas tiroideas Hipotiroidismo (no habr recurrencia)
Vs: enfermedad ocular grave, embarazo y lactancia
Iniciar T4 0.05- 0.2 mg/da
Crisis tirotxica 80 a 200 Ci/g peso tiroideo (en base a EF) Forma oral
Glndula se encoger Px eutiroideo en 2-6 meses
Hipotiroidismo grave y fumadores= exacerbaciones de yodo radiactivo
Yodo Radiactivo
Interrumpir Tx farmacolgico 3 das antes PTU en radioprotector, suspenderlo varias semanas antes o dosis de yodo
Dar prednisona 4060 mg/da x 1-2 meses
Efecto en 2 o 3 meses
Evitar contacto estrecho con nios y embarazadas
Seguimiento de por vida
Si persiste hipertiroidismo 2 dosis en 6 meses
Mujeres pueden concebir 6 meses despus del Tx
Tx Qx
Tiroidectoma total o subtotal Px con glndulas muy grandes, bocios multinodulares, incumplimiento al Tx farmacolgico, rechazo del yod radiactivo y embarazadas
Posteriormente ser Antes de Cx necesaria la terapia semanas Antitiroideos hasta eutiroidismo (aprox 6 semanas) 2con antes de Cx, solucin saturada de yoduro de potasio 5 gotas/2 da se cree vascularidad de glndula L-T4 (levotiroxina)de crisis Un da previo administrar yodo (Lugol, 2 gotas c/8 h) evita tirotxica por vida, a dosis Complicaciones adecuada
Hemorragia, edema larngeo, hipoparatiroidismo y Lx de nervios recurrentes
Otras Medidas Mdicas
Control adrenrgico
Propanolol 10-40 mg/6 hrs Nutricin adecuada y descanso
Nadolol, atenilol, metoprolol etc
Tinturas para colecistografia oral, ipodato sdico y cido iapanico 1g/da
Controlan Taquicardia, HTA, FA
Restaura estado eutiroideo con rapidez, no usarse inmediato al Tx con yodo radiactivo Colestiramina 4g/da VO 3 dosis T4 srica x su unin en intestino
Eleccin Del Tx
Antitiroideos
Nios y adolescentes Adultos con enfermedad leve y bocios pequeos
Yodo radiactivo
Dems Px
Cx
Px que rechazan Yodo radiactivo
Bocios grandes y otras circunstancias inusuales
Crisis Tirotxica
Oftalmopata
Tirotoxicosis y Embarazo
Dermopata Tiroidea
Jos Luis Martnez Arismendi
Lagrimas artificiales (metilcelulosa al 1%) Gafas oscuras con protectores laterales Esparadrapo para proteger crnea mientras duerme
Cabeza elevada por las noches Diurticos edema orbitario Prednisona 40 mg/da ( paulatinamente)
Medidas generales
Prednisona 100 mg/da VO x 7-14 das ( gradual) Si no cede Rayos X externa al rea retrobulbar (2 000 cGy en 10 fracciones x 2 semanas) Proteger cristalino y cmara anterior
Leve
Descompresin orbitaria Qx Despues de evento agudo visin doble y anormalidades en prpados (fibrosis muscular) Cx esttica
Grave
Muy grave
PTU en dosis bajas (solo para control de sntomas)
Metimazol es teratgeno (aplasia cutnea fetal y atresia de coanas); cruza BHP. Usar solo en caso de alergia a PTU
Hipotiroidismo fetal es muy poco frecuente
Vigilar niveles sricos de TSAb (3er trimestre) [] Enf Graves Neonatal
Lactancia no vs PTU x bajos niveles de este en leche
Nutricin adecuada, antibiticos, sedantes y Tx de apoyo Si est muy intoxicado: prednisona 2mg/kg da
Tx: PTU 5-10 mg/kg/d, c/8 h Sol Lugol 1 gota/8hr Propanolol 2 mg/kg7da
Madres con EG, Tx pero con niveles de TSAb circulante
Nio pequeo, debilidad muscular, taquicardia (>160 lpm), fiebre, ictericia
Autolimitante 412 semanas
Enfermedad de Graves Neonatal
Edad sea acelerada Laboratorio: FT4I o FT4, T3 y TSH . TSAb en suero de madre e hijo
Tiroides grande y ojos hinchados
Nios normales: TSH
Dermopata Tiroidea
No requiere Tx
Problemas estticos
Interferir con ajustes del zapato
Tx pomado tpica de corticoesteroides de alta potencia en apsito oclusivo
Algunos casos ocreotido
Antitiroideos remisiones y exacerbaciones
Algunos Px pueden estar eutiroideos x largo tiempo
25% desarrollan hipotiroidismo
Seguimiento de por vida
Jos Luis Martnez Arismendi
HIPERTIROIDISMO
Martnez Arismendi Jos Luis Orihuela Valdepea Xenia Gabriela Snchez Mndez David Ricardo
Bibliografa
GARDNER, DAVID G, SHOBACK, DOLORES, ENDOCRINOLOGA BSICA Y CLNICA DE GREENSPAN, 7 EDICIN, EDITORIAL MANUAL MODERNO. FAUCI, BRAUNWALD, KASPER, HAUSER, LONGO, JAMESON, LOSCALZO, HARRISONPRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, VOL. II, 17 EDICIN, EDITORIAL MC GRAW HILL MUOZ ROMERO CRISTINA, MARTNEZ ALMAZN ESTHER, DOMNGUEZ LPEZ M. DE LA O, GARCA NAVARRO JOS AUGUSTO, HIPO E HIPERTIROIDISMO, TRATADO DE GERIATRA PARA RESIDENTES GALOFR, JUAN CARLOS, MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, N 1, 2007, 18-22 A. JARA ALBARRN, V. ANDA MELERO Y P. SNCHEZ GARCA-CERVIGN, HIPERTIROIDISMO. CONCEPTO. CLASIFICACIN. DESCRIPCIN DE LOS PRINCIPALES TIPOS: PATOGENIA, CLNICA Y DIAGNSTICO. CRISIS TIROTXICA. HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO. TRATAMIENTO. CRITERIOS DE REMISIN, MEDICINE. 2008;10(14):914-21 CTLA4 Alanine 17 confers genetic susceptibility to graves desease and to type 1 diabetes mellitus The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism January 1, vol. 82 no. 1 143-146 ORBITOPATA TIROIDEA (FISIOPATOLOGA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO) THYROID ORBITOPATHY ;Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa v.78 n.8 Madrid JARA Albarrn A. et al Hipertiroidismo: Concepto. Clasificacin. Descripcin de los principales tipos: patogenia, clnica y diagnstico. Crisis tirotxica. Hipertiroidismo subclnico. Tratamiento. Criterios de remisin. Elsevier, Medicine. 2008. Actualizacion Pallardo Snchez L.F. y Villarroel Bajo A. Tiroiditis. Elsevier, Medicine. 2008. Actualizacin. HERRANZ Sandra et al. Tiroiditis subaguda de inicio como ndulo tiroideo doloroso Elsevier, Endocrinologa y Nutricin. 2007. Notas Clinicas
