ALUMNA :
ANDREA GABRIELA GALVÁN NARVÁEZ.
{ DOCENTE:
ENF. NEFRÓLOGA. NORA CAMACHO
Fundamentos de Diálisis peritoneal.
TEMA:
COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN HEMODIALISIS,
DERIVADAS DEL ACCESO VASCULAR .
Las infecciones asociadas a los catéteres
utilizados tanto para hemodiálisis como
para diálisis peritoneal constituyen una de
las causas de morbimortalidad más
{
importante en pacientes que precisan un
tratamiento sustitutivo renal permanente.
Staphylococcus aureus y los estafilococos
coagulasa negativos son los microorganismos
más frecuentemente aislados en pacientes en
hemodiálisis .
La infección es la causa más común de morbilidad y la
segunda causa de mortalidad después de la enfermedad
cardiovascular en pacientes en hemodiálisis.
El riesgo de muerte atribuible a sepsis es 100 veces
más que en la población general.
El 75% de las muertes son causadas por una
bacteriemia y el acceso vascular en hemodiálisis es la
primera fuente de bacteriemia.
Además, los CVC son los que presentan mayor riesgo
de bacteriemia y muerte comparados con otros accesos
vasculares.
Datos de estudios recientes indican que el
15,1% de los pacientes en hemodiálisis
mediante catéter fallecen en los primeros
90 días desde el inicio de esta técnica
comparado con sólo el 6,7% en los
pacientes con FAVI.
Se recomienda utilizar la técnica de
tunelización cuando sea necesario colocar
un catéter como acceso vascular para ser
utilizado durante más de 3 o 4 semanas.
Esta técnica de colocación del catéter
venoso central tunelizado (CVCT),
introducida en 1988, ha mostrado reducir
la incidencia de infecciones y la
disfunción con respecto a los catéteres no
tunelizados.
La mayoría de los catéteres que se
colocan son percutáneos, mientras que el
10% son tunelizados.
La bacteriemia relacionada con el catéter
constituye junto con la trombosis y la disfunción
del catéter una de las complicaciones tardías más
relevantes y frecuentes, y en uno de cada tres casos
es la causa de la retirada de los mismos.
Se estima que el catéter es el origen del 50-80% de
las bacteriemias en pacientes en hemodiálisis y
que el riesgo de bacteriemia es de hasta el 48% a
los 6 meses de la inserción.
El lugar de inserción del catéter tiene un papel importante
en el riesgo de infección.
En los catéteres no tunelizados la vía femoral es la que se
infecta con mayor frecuencia (7,6 episo-dios/1.000 días de
catéter) comparada con la yugular (5,6 episodios/1.000
días de catéter) y la subclavia (2,7 epi-sodios/1.000 días de
catéter)13,14.
El origen de la infección de los catéteres
utilizados para hemodiálisis más
frecuente es la colonización endoluminal
que se produce a través de las conexiones
externas por manipulación (26%).
La colonización extraluminal por
migración de la flora de la piel a través
del trayecto cutáneo de fibrina alrededor
del catéter es más frecuente en catéteres
con menos de 10 días de inserción.
También se debe tener en cuenta que los pacientes con
insuficiencia renal terminal presentan alteración de los
mecanismos de defensa, debido, en parte, a las enfermedades
subyacentes propias de estos pacientes (diabetes, neoplasias)
asociadas a la malnutrición secundaria a la uremia y al
tratamiento con hemodiálisis.
Además, la uremia y la inflamación inducida por los filtros de
hemodiálisis pueden causar estrés oxidativo y activación de la
apoptosis, con disminución del número de linfocitos T, lo que
ocasiona un déficit de inmunidad celular que favorece la
aparición de infecciones.
Deben diferenciarse las infecciones locales asociadas al
catéter (en el punto de entrada o en el trayecto
subcutáneo) o generalizadas (bacteriemias) que pueden
dar lugar a complicaciones graves (endocarditis,
meningitis, osteomielitis, shock séptico).
La progresiva colonización e infección del catéter puede
pasar inadvertida hasta que el paciente presenta una
bacteriemia.
En este caso, la fiebre con o sin escalofríos es el síntoma
capital, y se debe sospechar sepsis asociada al catéter en
todo paciente portador de un catéter que presenta un cuadro
febril sin foco aparente que lo justifique.
En ocasiones, pueden presentarse signos locales
orientadores como son el eritema y otros signos
inflamatorios en el lugar de la punción cutánea o en el
trayecto subcutáneo.
La infección general puede
presentar signos menores (fiebre
con o sin escalofríos y leucocitos)
y mayores (sepsis con o sin
shock).
Todos estos signos pueden
asociarse o no a un hemocultivo
positivo, y a la inversa un
hemocultivo positivo puede existir
sin que estos signos estén
presentes.
La clínica suele desaparecer al
retirar el catéter infectado, a
menos que exista una infección
local del trayecto subcutáneo, una
flebitis séptica u otra localización
metastásica.
El diagnóstico clínico es muy
inespecífico.
La simple retirada de un
catéter infectado puede ser
suficiente para que
desaparezca la fiebre, y este
hecho puede constituir una
evidencia indirecta de
infección, pero la
confirmación de que una
bacteriemia está relacionada
con una infección por catéter
se basa en el aislamiento del
microorganismo responsable
en el catéter.
El tratamiento de las infecciones de catéter en pacientes en
hemodiálisis y la utilización de agentes antimicrobianos son similares a
las infecciones de otros cateteres venosos centrales.
Tratamiento antibiótico en pacientes con bacteriemia
relacionada con el catéter en pacientes en hemodiálisis.
Prevención
Las estrategias de prevención se basan de forma
general en el correcto cumplimiento de las medidas
de asepsia durante la inserción y el mantenimiento
de las vías vasculares: lavado de manos, barrera
completa en inserción del catéter y lavado cutáneo
con clorhexidina.
