UNIVERSIDAD CATÓLICA ¨NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCION¨

FISIOPATOLOGIA
Enfermedades de la
Glandula Suprarrenal
GLANDULA SUPRARRENAL
◦ Pesa 4 gr
◦ Se encuentra en el polo superior de cada riñon en el espacio retroperitoneal
◦ Compuesta por medula y corteza
◦ Diferente origen embriologico

◦ La corteza se divide en 3 capas:

- glomerular: sintesis de mineralocorticoides
- Fascicular: sisntesis de glucocrticoides.
- Reticular: sisntesis de androgenos
CORTISOL
◦ Prototipo de glucocorticoide
◦ Se sintetiza desde el colesterol
◦ Se producen por 2 mecanismos:
- Importa el colesterol (¨)
- Sinttesis de novo a partir del acetato
◦ El cortisol se transporta unido al la globulina de union a corticoides (90%)
◦ La 11 b hidroxiesteroide deshidrogenasa forma el metabolito activo
◦ Patron pulsatil con ritmo circadiano (pico a las 08:00 hs)
◦ Efectos:
- Elevan la concentracion de glucosa en el plasma
◦ Activan la lipolisis
◦ En ls musculos inhibe la captacion y utilizacion de glucosa
◦ Adipogenesis
◦ Resistencia a la insulina
◦ Estimula catabolismo proteico
◦ Inhibicion de la division y la sintesis de ADN POR LAS CELULAS
EPIDERMICAS
◦ Inhiben sintesis de produccion de colageno en piel y tejido conjuntivo

◦ Inhiben la funcion osteoblastica

◦ Inhiben la absorcion intestinal de calcio y aumentan su expresion renal

◦ Incrementan la sensibilidad a las sustancias vasopresoras

◦ Estimulan la sintesis de angiotensinogeno
◦ Aumentan el transporte de sodio
◦ Reduce la dilatacion endotelial inducada por NO
◦ INMUNOLOGIA:
- Disminuyen la respuesta inmunitaria
- Reduccion de linfocitos T
- Inhibicion de sintesis de inmunoglobulinas
- Inhibicion de produccion de citocinas,
- Inhibicion de diferenciacion
- Impiden la accion de histamina

- Muerte neuronal en hipocampo

- Elevan la presion intraocular

- Aumenta la produccion de humor acuoso

- Estimulan la transcripcion del gen que codifica GH

- Estimulan la maduracion pulmonar a traves de la sintesis de proteinas tensioactivas

- Inhiben la pulsatilidad de la liberacion de GnRH, LH, FSH

MINERALOCORTICOIDES
◦ La aldosterona determina el volumen extracelular
◦ Controla la excrecion y reabsorcion de sodio
◦ La cantidad de sodio determina el LEC
◦ El volumen extracelular es el determinante fundamental de la presion arterial
◦ La aldosterona se sintetiza en la capa glomerular

◦ Se secreta por:
- ACTH
- POTASIO
- ANGIOTENSINA II
Acciones - aldosterona
Favorecer la reabsorcion de sodio
Favorece la excrecion de potasio

Estimula bomba de protones. Estimula de forma directa.

Los glucocorticoides como los mineralocorticoides estimulan la secrecion de protones

SINDROME DE CUSHING

SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE LA EXPOSICION EXCESIVA Y

PROLONGADA A LA ACCION DE LA HORMONAS GLUCOCORTICOIDES.
◦ El hipercorticismo endogeno puede deberse a un exceso de produccion de ACTH
.- El sindrome de Cushing es la causa mas frecuente
- Hipersecrecion cronica de ACTH que origina hiperplasia suprarrenal bilateral
- Con secrecion excesiva de cortisol, androgenos suprarrenales y 11-DOCA
- Suele aparecer entre los 20-40 años
- Mas frecuente en mujeres
- Suele deberse a microadenomas hipofisarios

• Sindrome de Cushing por ACTH ectópica

- Producida por tumores NO hipofisarios
- Represetan el 15% de los casos en varones adultos
- 50% son carcinomas pulmonares de células pequeñas
◦ El sindrome de Cushing suprarrenal no dependiente de ACTH
. Se debe a tumores de la corteza suprarrenal
. Formas infrecuentes de hiperplasia o displasia nodular
. Representa el 65% de los casos en niños
. En la infnancia se debe a carcinomas, en adultos a adenomas

Cortisol (50%)

Andrógenos (30%)
95% de los carcinomas suprarrenales son funcionantes:
Estradiol (12%)
mineralocorticoides
◦ Hiperplasia o displasia suprarrenal micronodular pigmentada
primaria
- Sindrome de Cushing ACTH independiente
- Aparicion esporadica o familiar
- Asilado o parte del sindrome tumoral multisistemico

• Hiperplasia macronodular bilateral

- Causa infrecuente de sindrome de Cushing ACTH independiente
- Prevalente en varones
- Hiperplasia de glandulas y multiples macronoduolos

• Sindrome de Cushing yoatrogenico

- Por administracion suprafisiologicas de glucocorticoides
- Causa mas frecuente de hipercorticismo
- La administracion de glucocorticoides produce atrofia suprarrenal
bilateral
Sindrome de Pseudo-Cushing
◦ Alcoholismo
◦ Transtorenos depresivos o psiquiatricos
◦ Obesidad
◦ Diabetes mellitus mal controlada
◦ embarazo
Cuadro clinico
◦ Manifestaciones clinicas de aparicion progresiva
◦ Signo mas frecuente: obesidad, acumulacion
central de tejido adiposo, con afectacion del
tronco, abdomen, cara, cuello, fosas
supraclaviculares.
◦ Fascies redondeada (facies de luna llena( y
rubicunda.
◦ Debilidad muscular por miopatia esteroide
proximal
clinica
◦ Estrias de color violaceo
◦ La piel, fina, fragil, atrofica por perdida de TCS.
◦ Equimosis y hematomas
◦ Acantosis nigricans
◦ Transtornos menstruales
◦ Seborrea, acné, hirsutismo, signos de virilizacion
◦ Hipertersion arterial
◦ Intolerancia. Ala glucosa
◦ Resistencia a la insulina
◦ Alta mortalidad cardiovascular
Cuadro clinico
◦ Transtornos psiquicos
◦ Osteoporosis con aplastamiento vertebral o fracturas costales
◦ Absorcion de calcio intestinal disminuida
◦ Inmunodepresion
◦ Retraso del crecimiento en niños
◦ Acción catabolica
DIAGNOSTICO
◦ DIAGNOSTICO DEL HIPERCORTICISMO
- Producen cantidades excesivas de cortisol durante periodos prolongados
- Perdida del ritmo circadiano
- Descartar causas exogenas
- Se demuestra:
1. Aumento de la excrecion de cortisol libre en la orina, superior a 100 ug/24 hs
2. Valor de cortisol plasmatico a las 08:00 hs, igual o superior a 1,8-2 ug/dL tras la administracion oral de 1 mg
de dexametasona a las 23:00 o despues de la prubea de inhibicion debil con 2 mg de dexametaasona durante 2
dias
3. Valores de cortisol en saliva a las 00:00 hs superiores a 1,6 ng/ml
◦ El cortisol libre en la orina superior a 3 veces el limite superior del rango normals se considera resultado
positivo irrefutable
◦ La prueba de inhibicion puede dar resultados falsos positivos
◦ La determinacion de cortisol libre salival a medianoche es una prueba muy fiable
Diagnostico etiologico
◦ Posterior a confirmar el hipercorticismo, hay que establecer la causa
◦ Hay que diferenciar entre las fromas de hipercorticismo dependiente y las no dependientes de ACTH.

◦ En los sindromes de Cushing por tumores suprarrenales productores de cortisol, y en las hiperplasias micro o
macronodulares primarias, las concentraciones de ACTH son indetectables o muy bajas.

◦ La prueba de estimulacion con CRH esta indicada cuando las concentraciones de ACTH no son concluyentes.

◦ RMN craneal
◦ Cateterizacin selectiva simultanea y bilateral de los senos petrosos inferiores
Hipofuncion glucocorticoide
◦ La secrecion insuficiente de cortisol puede ser primaria o secundaria
◦ Incidencia baja
◦ La inhibicion suprarrenal debida a tratamientos cronicos con glucocrticoides es una causa frecuente de
secrecion insuficiente
Insuficiencia suprarrenal
◦ Clasificacion:
- Primaria: deficit en la glandula
Cronica (destruccion progresiva de la glandula). Procesos autoinmunes
Aguda (disminucion brusca de glucocorticoides)

- Secundaria: deficit a nivel del eje

Insuficiencia suprarrenal cronica primaria
◦ Procesos progresivos
◦ Inicialmente aumenta ACTH y este consigue mantener inicialmente una secrecion suficiente de cortisol
◦ Disminuye por debajo de la normalidad cuando se destruye 90% del tejido corticosuprarrenal

◦ Las causas mas frecuentes son la suprarrenalitis atrofica autoinmunitaria y la tuberculosis suprarrenal

◦ La tuberculosis afecta tanto a la corteza como a la medula suprarrenal por diseminacion hematogena.

◦ En la suprarrenalitis autoinmunitaria se observa atrofia e infiltracion linfocitaria de las tres capas de la corteza.
Cuadro clinico
◦ Debilidad muscular generalizada, astenia, perdida de peso
◦ Nauseas, vomitos, dolores abdominales
◦ Hipoclorhidria y enlentecimiento del vaciado gastrico
◦ Hiponatremia y deshidratacion.
◦ Reduccion del volumen plasmatico y gasto cardiaco
◦ Aumento de la sensibilidad a la insulina y disminucion de la gluconeogenesis
◦ La hiperpigmentacion cutanea y mucosa por accion de la ACTH y otros peptidos actuan sobre los receptores de
melanocortina. Suele preceder a otros sintomas cinicos.
◦ La secrecion disminuida de androgenos suprarrenales da lugar a la perdida de vello axilar y pubiano
◦ Disminucion de libido en mujeres
 deficit
◦ CORTISOL
◦ CORTISOL Hipoglucemia
↑ GLUCONEOGENESIS Urea elevada
hiperpigmentaicon
↑ SENSIBILIDAD
VASCULAR ◦ ALDOSTERONA

◦ ALDOSTERONA Hipotension
Hipovolemia
↑ reabsorcion de Sodio y Agua Hiponatremia. Apetencia a la sal
↑ secrecion de potasio Hiperpotasemia

◦ Androgenos:
◦ ANDROGENOS:
Disminucion de vello
En mujeres: ↑ vello, libido
Disminucion de la libido
 Diagnostico
◦ Signos y sintomas inespecificos
◦ La determinacion de cortisol y ACTH por la mañana a las 08:00 hs, permite estableceder el diagnostico en la mayoria
de los pacientes.
◦ cortisol inferior a 5ug/dL, y ACTH superior a 250 pg/ml confirman el diagnostico

◦ Una vez realizado el diagnostico:

- Establecer etiologia:
Anticuerpos antisuprarrenales sericos, identifica causa inmunitaria
En el RN: cursan con cortisol disminuido asociado al incremento de precursores como la 17 – alfa – hiproxiprogesterona
- Las tecnicas de imagen ayudan a establecer el diagnostico etiologico

- Suprarrenalitis autoinmunitaria: las glandulas

suprarrenales aparecen disminuidas de tamaño
- Etiologia tbc: agrandadas
Insuficiencia suprarrenal secundaria
◦ Deficit en la secrecion de ACTH, generalmente en el contexto de panhipopituitarismo
◦ Manifestaciones clinicas similares a la forma primaria
◦ La diferencia fundamental, es la ausencia de hiperpigmentacion

◦ DX: cortisol bajo asociado a ACTH bajas o normales

◦ RMN

◦ La inhibicion de la funcion suprarrenal por administracion cronica de dosis altas de glucocorticoides produce,
ademas del sindrome de cushing yatrogeno, una insuficiencia suprarrenal funcional. Causa mas frecuente
Insuficiencia suprarrenal por resistencia a
los glucocorticoides
◦ Alteraciones congenitas y adquiridas

◦ La resistencia es parcial

◦ Las manifestaciones clinicas son muy variablkes y dependen del grado de resistencia

ACTH y cortisol aumentan, Aumento de sintesis de

mantienen su ritmo circadiano, y androgenos, mineralocorticoides,
pueden compensar la resisrtencia HTA, Hirsutismo, pubertad precoz
Insuficiencia suprarrenal aguda
◦ La insuficiencia suprarrenal aguda o crisis adisoniana es una situacion de urgencia grave
◦ Requiere tratamiento rapido y energico
◦ Puede desarrollarse en:
a) Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, secundaria o terciaria conocida que interrumpen el
tratamiento sustitutivo o no lo incrementan adecuadamente ante una complicacion intercurrente
b) Pacientes portadores de una insuficiencia suprarrenal cronica no conocida que desarrollan un proceso
intercurrente
c) Individuos previamente sanos en los que se produce una destrccion hemorragica, rapida y masiva
d) Interrupcion brusca del tratamiento glucocrticoide cronico
◦ La caracteristica clinica mas llamatica: hipotension arterial
◦ Por:
- Deplecion del volumen plasmatico
- Deficit de mineralocorticoides

• El choque hipovolemico grave responde poco a la sustitucion de liquidos e incluso a drogas vasoactivas

Sintomas inespecificos
Una concentracion de cortisol inferior a 18 ug/dl practicamente establece el diagnostico en situacion de
choque