Seminario de Atención Médica

Evento vascular cerebral isquémico:

manejo inicial.

Residente de 2° año de Medicina Interna:

Miguel Ángel Moreno Cabrera
Objetivos
● Que el médico residente aborde y trate de manera efectiva el evento
vascular cerebral en su etapa inicial.
● Conocer las indicaciones precisas y la mejor modalidad de terapia de
reperfusión.
● Conocer las principales complicaciones de la terapia y las propias de la
enfermedad en su fase inicial.
● Incidir en el pronóstico del enfermo respecto a las intervenciones
iniciales.
Introducción.
1. El evento vascular isquémico es una importante causa de
morbi-mortalidad en américa y el mundo.
2. En 1996 se aprobó la terapia trombolítica por la FDA
(alteplasa).
3. Múltiples estudios clínicos acerca de la terapia de reperfusión
se han realizado a lo largo del tiempo.
4. La rehabilitación posterior al tratamiento inicial es de suma
importancia.
 Presentación de caso:
Hombre de 54 años, con múltiples factores de riesgo cardiovascular inicia con
hemiparesia facial derecha incompleta y de hemicuerpo izquierdo, refiere 3 horas
de inicio de los síntomas, motivo por el cual acude a urgencias a valoración. A su
ingreso se encuentra con afasia, orientado, patrón respiratorio normal, signos
vitales dentro de normalidad (presión arterial 145/90 mmHg, frecuencia
respiratoria de 21, cardiaca de 84, satO2 91%, glucosa capilar de 175 mg/dL), se
realiza una tomografía de cráneo en fase simple de inmediato con las siguientes
imágenes:

Prakkamakul S, Yoo AJ. ASPECTS CT in Acute Ischemia: Review of Current Data. Top Magn Reson Imaging
2017; 26:103. DOI: 10.1097/RMR.0000000000000122
Prakkamakul S, Yoo AJ. ASPECTS CT in Acute Ischemia: Review of Current Data. Top Magn Reson Imaging
2017; 26:103. DOI: 10.1097/RMR.0000000000000122
 Manejo inicial.
● Disfunción bulbar, vómitos: proteger vía aérea.
● Decremento en función respiratoria: hipoventilación e
Vía aérea, Respiración y
1 Circulación. ●
hipercapnia.
Pérdida de la conciencia y mal manejo de secreciones.
● Oxígeno para mantener SatO2 mayor a 94 %

● Establecer el inicio de los síntomas (duración)

Interrogatorio y ● Diagnóstico diferencial de otras alteraciones neurológicas.
2 ● Exploración cardiovascular.
exploración física ●
●
Piel.
Señales de traumatismo.

● Establecer un diagnóstico sindromático.

● Puntuación NIHSS.

3 Evaluación neurológica.
○ 11 items.
■
■
menor a 5 es leve
5 a 9 moderado.
■ mayor o igual a 10 severo.

● Urgente la TAC / RMI.

Estudios de laboratorio y ● Glucometría capilar.
4 gabinete.
●
●
SatO2. directa.
Electrocardiograma/ Telemetría 24 h.
● Estudios de coagulación.
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic
Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
 ASPECTS (ACM)

● 10 áreas.
● Se resta 1 punto por
cada cambio en 1 área.
● Normal: 10 puntos.
● ⅓ de afección: mayor de
7 puntos.
● Más de ⅓ de afección:
menor o igual de 7
puntos se asocia a
mayor riesgo de
sangrado con terapia
antitrombolítca.
Prakkamakul S, Yoo AJ. ASPECTS CT in Acute Ischemia: Review of Current Data. Top Magn Reson Imaging
2017; 26:103. DOI: 10.1097/RMR.0000000000000122
Fluidoterapia: si es
Prueba de deglución:
necesaria: Salina al
valorar disfagia.
0.9% Glucemia: mantener
entre 140-180 mg/dL
Alto riesgo de Control de la fiebre?
Cabecera a 30°?
neumonía.
HeadPoST SHINE TRIAL
Movilizar:
ASA IR
AVERT
Control de la presión arterial.

¿Hay que bajar la

presión durante el
manejo inicial?
Redrawn from: Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994; 344:1335.
 En conclusión, respecto a la presión arterial:
EVC + HTA
No existe
medicamento
específico.

Candidato a trombolisis No se trombolizará

Tx agudo si: es mayor a Reiniciar antihipertensivos

TX: Si es mayor a 185/100 Menor a 185/100: no Tx. 220/120, SICA,disección de 24 a 48 h y si es mayor a
aórtica o encefalopatía. 140/90,

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Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
Terapia trombolítica y fármacos usados en periodo agudo.
 Criterios de elegibilidad para terapia con alteplasa.
EVC/TCE 3 meses previos.
Hemorragia IC
Neoplasia IC axial
Edad: 18 Antecedentes Ca gastrointestinal-
años en
adelante. Hemorragia gastrointestinal 21 días previos
Neurocirugía en 3 meses previos

HSA
HTA (185/100)
Clínica Sangrado
EVC + disección de arco aórtico
Diátesis hemorrágica

INCLUSIÓN
Plt menor a 100,000
Hematológico INR más de 1.7 o TTP 40
Uso de HBP
Inicio Uso actual de inhibidor de trombina FX
Diagnóstico
CLÍNICO de menos de

TA
EVC 4.5 horas.
Hemorragia

C Lesiones extensas
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Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
 Criterios para terapia con trombectomía mecánica.

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Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
B. Fuentes, P. Martínez-Sánchez, E.
Díez Tejedor,
Protocolo de tratamiento del ictus
isquémico agudo,
Medicine - Programa de Formación
Médica Continuada Acreditado,
Volume 11, Issue 71,
2015,
Pages 4282-4287,
ISSN 0304-5412,
https://doi.org/10.1016/S0304-
5412(15)30007-X.
Otras terapias.
La utilidad de la terapia con estatinas durante la fase aguda del accidente
cerebrovascular isquémico está menos estudiada, pero está respaldada.

Pacientes con hemiparesia pero sin depresión después de un accidente

cerebrovascular isquémico el inicio temprano de los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina mejoró la recuperación motora.