Hospital de Gineco-Pediatria Doctor

Lucio Mayoral

Manejo quirúrgico de la hemorragia

obstétrica.
Dra. abril Janeth Armenta Manjarrez R4GO

21 Abril 2023 , Hermosillo Sonora.

 Manejo Quirúrgico de la Hemorragia Obstetrica.
En pacientes con Hemorragia postparto (HPP) que tuvieron parto vaginal
o cuyo parto por cesárea se completo ( abdomen cerrado)los enfoques
médicos y mínimamente invasivos son los enfoques preferidos.

La laparotomía es generalmente un ultimo recurso que se utiliza cuando

las intervenciones menos invasivas han fallado.

Morillas-Ramírez F, Ortiz-Gómez JR, Palacio-Abizanda FJ, Fornet-Ruiz I, Pérez-Lucas R, Bermejo-Albares L. Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia
obstétrica: respuesta de los autores. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2015;62(4):229–31.
Michael A. Belfort, MBBCH, MD, PhD, DA (SA), FRCSC, FRCOG, FACO. Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía. Uptodate. 2022.
 Intervenciones quirúrgicas
Reparación de laceraciones
Revisión de cavidad
Suturas compresivas
Ligadura de arterias uterinas
Ligadura de arterias útero- ováricas
Empaquetamiento pélvico
Torniquete uterino
Ligadura de arteria ileaca interna
Compresión arterial aorto/ileaca

Michael A. Belfort, MBBCH, MD, PhD, DA (SA), FRCSC, FRCOG, FACO. Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía. Uptodate. 2022.
 Evaluación del abdomen
Incisión en piel

Irrigación de cavidad abdominal

• Dentro de la cavidad abdominal.
• Retroperitoneal (hematomas
Inspección del origen del sangrado vaginales o vulvares).
• Ruptura de la pared uterina
posterior.
Evaluar estado hemodinámico del paciente.

Iniciar acciones/ evitar desangramiento.

Michael A. Belfort, MBBCH, MD, PhD, DA (SA), FRCSC, FRCOG, FACO. Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía. Uptodate.Agosto 2022
 Evaluar estado hemodinámico del paciente .
Riesgo de Compresión aortica manual
desangramient
o Oclusión con balón aórtico

Abordaje percutáneo (REBOA)

Sin riesgo Torniquete uterino

inminente de Taponamiento con balón intrauterino
desangramient Ligadura de arterias uterinas y utero-ováricas
o. Abrazadera a través de ligamentos útero-ováricos.
Taponamiento pélvico
Ligadura de arterias ilíaca interna(hipogástrica)

Michael A. Belfort, MBBCH, MD, PhD, DA (SA), FRCSC, FRCOG, FACO. Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía. Uptodate.Agosto 2022
 Principios en el manejo de paciente con hemorragia grave.

• Evaluar beneficio de intentar Perdida

intervenciones conservadoras en sanguínea
pacientes con hemorragia grave vs
histerectomía.
• El cese de la hemorragia grave
depende de la reversión de
Coagulopat homotermi
cualquier coagulopatía. ia a
 HIPOTERMIA
 ACIDOCIS
 FALTA DE FACTORES DE
COAGULACION

Acidosis

Michael A. Belfort, MBBCH, MD, PhD, DA (SA), FRCSC, FRCOG, FACO. Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía. Uptodate.Agosto 2022
DESARTERIALIZACION UTERINA
 Manejo basado en la etiología
Laceración miomatrial Exteriorización de
útero.
Adecuada visualización de los
ángulos.
Valorar presencia de vasos retraídos
 hematoma en el ligamento
ancho
 Identificación del uréter  colocación
de endoprótesis.
 Retracción del uréter y visualización del
sitio de sangrado y colocación de
suturas con apertura o no del ligamento
ancho.

Michael A. Belfort, MBBCH, MD, PhD, DA (SA), FRCSC, FRCOG, FACO. Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía. Uptodate.Agosto 2022
 Laceración de la arteria uterina o ramas de la arteria útero-
ovárica. Ligadura de arterias iliacas
internas.

Técnicas O
´Leary
Técnica de
posadas
Nava AP. control de la hemorragia obstétrica mediante ligadura selectiva de arterias uterinas. Experiencia de siete años. Ginecologia y obstétricia. septiembre de 2019;576–82.

Michael A. Belfort, MBBCH, MD, PhD, DA (SA), FRCSC, FRCOG, FACO. Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía. Uptodate.Agosto 2022
 Técnica de posadas

Nava AP. control de la hemorragia obstétrica mediante ligadura selectiva de arterias uterinas. Experiencia de siete años. Ginecologia y obstétricia. septiembre de 2019;576–82.
Nava AP. control de la hemorragia obstétrica mediante ligadura selectiva de arterias uterinas. Experiencia de siete años. Ginecologia y obstétricia. septiembre de 2019;576–82.
 Técnicas O
´Leary
La arteria uterina se palpa a lo
largo de la cara lateral del útero
inferior segmento.

Al comprimir la arteria uterina, la

arteria uterina y el ligamento
ancho son retraído lateralmente
por el cirujano.

Se pasa una sutura del útero

anterior al útero posterior de 2 cm
a 3 cm medial a la arteria uterina
superior a la vejiga y sin requerir
un colgajo de vejiga.

La sutura se pasa de posterior a

anterior a través de una ventana
avascular de el ligamento ancho.

Las complicaciones de una sutura O'Leary pueden incluyen hematoma, sangrado, lesión ureteral o control inadecuado del sangrado

Nava AP. control de la hemorragia obstétrica mediante ligadura selectiva de arterias uterinas. Experiencia de siete años. Ginecologia y obstétricia. septiembre de 2019;576–82.
 La ligadura de la arteria hipogástrica
 La ligadura de la arteria hipogástrica, también conocida como ligadura ilíaca interna,
se utiliza para controlar sangrado con hemorragia posparto.
 La ligadura de este vaso reduce el pulso presión en los órganos pélvicos en un
85%. Hay una tendencia a alejarse del uso de esta técnica debido al riesgo de
complicaciones y la falta de
 La realización de este procedimiento implica lo siguiente: familiaridad con la
anatomía:
 Las complicaciones pueden implicar la ligadura de la ilíaca externa, lo que conduce a
la pérdida de pulsos de las extremidades inferiores o lesión de la vena ilíaca interna.

Huls CK. Cesarean hysterectomy and uterine-preserving alternatives. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2016;43(3):517–38.
 Técnica Ramírez-Maksymenko

Ramírez-Cornelio Manuel, Jiménez-Bonola Azael, Neri-Rubio Esther, Rodríguez-Pazos Osmar Javier, Rojas-Poceros Gabriel. Desarterialización en l
hemorragia obstétrica: ligadura de hipogástricas, ováricas, Sampson. Seguimiento por angiotomografía computada pélvica. Ginecol. obstet. Méx.
[revista en la Internet]. 2020
Ramírez-Cornelio Manuel, Jiménez-Bonola Azael, Neri-Rubio Esther, Rodríguez-Pazos Osmar Javier, Rojas-Poceros Gabriel. Desarterialización en l
hemorragia obstétrica: ligadura de hipogástricas, ováricas, Sampson. Seguimiento por angiotomografía computada pélvica. Ginecol. obstet. Méx.
[revista en la Internet]. 2020
Ramírez-Cornelio Manuel, Jiménez-Bonola Azael, Neri-Rubio Esther, Rodríguez-Pazos Osmar Javier, Rojas-Poceros Gabriel. Desarterialización en l
hemorragia obstétrica: ligadura de hipogástricas, ováricas, Sampson. Seguimiento por angiotomografía computada pélvica. Ginecol. obstet. Méx.
[revista en la Internet]. 2020
 Atonía
Ligadura de arterias
Torniquete uterino Taponamiento uterino uterinas y utero-
ovaricas

Huls CK. Cesarean hysterectomy and uterine-preserving alternatives. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2016;43(3):517–38.

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 Suturas compresión
uterina.

B- Lynch Pereira Hayman Cho

Tovar
Montiel

Michael A. Belfort, MBBCH, MD, PhD, DA (SA), FRCSC, FRCOG, FACO. Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía. Uptodate.Agosto 2022
 Sutura compresiva de B-Lynch
• Compresión similar a la compresión lograda a la
Éficacia fertilidad
compresión manual.
• No controla • Preserva potencial
hemorragia en el reproductivo
Aguja mayo grande con sutura espectro de placenta • Aumenta síndrome de
absorbible (absorción rápida) acreta Asherman
. • Buena respuesta en
atonia.

Huls CK. Cesarean hysterectomy and uterine-preserving alternatives. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2016;43(3):517–38.

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 Sutura compresiva de B-Lynch

Manejo quirúrgico de la hemorragia post parto, 2022, uptodate.

 Hayman describió una
modificación de la sutura B-
Sutura compresiva de Hayman Lynch.

Se puede colocar una sutura

Estas suturas pasan directamente cervicoístmica transversa, si es
Se colocan de dos a 4 suturas de
se realiza sin histerotomía. de la pared uterina anterior a la necesario, para controlar el
compresión vertical.
pared uterina posterior. sangrado del segmento uterino
inferior.

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 Sutura compresiva de Pereira
Se realiza una serie de suturas
transverzas y longitudinales,
miometriales.
con sutura absorbable se realizan 2 o 3
suturas en cada sentido.

Realizar compression manual de utero

para mejorar la compresion.

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 Sutura compresiva de Ho-cho.
Material:
aguja recta de número 7 u 8
catgut crómico # 1

tecnica:
• Las suturas pasantes y transversales se
extienden desde la serosa de la pared
anterior hasta la serosa de la pared
posterior.
• Después de crear un cuadrado, los
extremos se atan lo más apretados posible
para comprimir el miometrio.
• Se hacen de dos a 5
cuadrados/rectángulos, según sea
necesario.

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 Sutura compresiva de Tovar Montiel

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 Histerectomía obstétrica.
La decisión de proceder con la
ANTIBIOTICA histerectomía puede basarse en:
PROFILAXIS

ASEPSIA
 Deseo de un paciente para el futuro
fertilidad.

TIPO DE
INSICION
 Separación placentaria parcial.
 Sangrado activo.
 Presencia de placenta percreta
extendiéndose a las estructuras pélvicas.
 Disponibilidad de recursos.
 Centro de referencia o centro de excelencia.
 Acceso a productos sanguíneos adecuados.
 Inestabilidad clínica.
Huls CK. Cesarean hysterectomy and uterine-preserving alternatives. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2016;43(3):517–38.

Michael A. Belfort, MBBCH, MD, PhD, DA (SA), FRCSC, FRCOG, FACO. Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía. Uptodate.Agosto 2022
 Cambios asociado a la gestación
Aumento del Característica
flujo s de los
sanguineo tejidos

Referencias Tamaño de
anatómicas útero.
Huls CK. Cesarean hysterectomy and uterine-preserving alternatives. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2016;43(3):517–38.
 Técnica:

Separación del Separación del Disección de vejiga

ligamento redondo ligamento ancho y espacio perivesical

Palpación,
pinzamiento y
Separación del Cierre del manguito
separación del
ligamento utérosacro vaginal
ligamento cardinal y
las arterias uterinas.

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 Empaquetamiento pélvico
 PH menor de 7.3, temperatura menor de 35° C, tiempo quirúrgico mayor de 90
minutos, sangrado en capa y requerimiento de más de 10 paquetes globulares .

Corrección de Reintervención
Taponamiento la insuficiencia /manejo
pélvico metabólica definitivo.

Reyes-Hernández MU, Suárez-Zaragoza I, Cruz-Durán JG, García-Ramírez L, Sandoval-García-Travesí FA, Hinojosa-Cruz

JC. Cirugía de control de daños en hemorragia obstétrica: experiencia institucional. Ginecol Obstet Mex. 2017 ene;85(1):21-
26
 Coadyuvantes
El ácido tranexámico es un medicamento antifibrinolítico utilizado para
prevenir el sangrado masivo en el contexto de hemorragia.
Es un análogo sintético de la lisina, un aminoácido que se une receptores
de lisina en plasminógeno o plasmina. El efecto resultante evita la
degradación de los polímeros de fibrina.
Cuando se usa como medicamento profiláctico, hay una disminución
pérdida de sangre en el momento del parto (261.5 mL 146.8 mL vs 349.98
mL 188.85 mL; P<.001) y reducción de la hemorragia posparto en el
momento del parto vaginal (riesgo relativo [RR] 3,76; IC 95 %, 1,27–
11,15; P 5 .01).
Huls CK. Cesarean hysterectomy and uterine-preserving alternatives. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2016;43(3):517–38.
Huls CK. Cesarean hysterectomy and uterine-preserving alternatives. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2016;43(3):517–38.
Huls CK. Cesarean hysterectomy and uterine-preserving alternatives. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2016;43(3):517–38.
Morillas-Ramírez F, Ortiz-Gómez JR, Palacio-Abizanda FJ, Fornet-Ruiz I, Pérez-Lucas R, Bermejo-Albares L. Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica: respuesta de los autores.
Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2015;62(4):229–31.
 Referencias
 Reyes-Hernández MU, Suárez-Zaragoza I, Cruz-Durán JG, García-Ramírez L, Sandoval-García-Travesí FA,
Hinojosa-Cruz JC. Cirugía de control de daños en hemorragia obstétrica: experiencia institucional. Ginecol.
obstet. Méx. [revista en la Internet]. 2017 .
 Huls CK. Cesarean hysterectomy and uterine-preserving alternatives. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet].
2016;43(3):517–38. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2016.04.010
 Morillas-Ramírez F, Ortiz-Gómez JR, Palacio-Abizanda FJ, Fornet-Ruiz I, Pérez-Lucas R, Bermejo-Albares L.
Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica: respuesta de los autores. Rev Esp
Anestesiol Reanim [Internet]. 2015;62(4):229–31
 Nava AP. control de la hemorragia obstétrica mediante ligadura selectiva de arterias uterinas. Experiencia de
siete años. Ginecologia y obstétricia. septiembre de 2019;576–82.
 Ramírez-Cornelio Manuel, Jiménez-Bonola Azael, Neri-Rubio Esther, Rodríguez-Pazos Osmar Javier, Rojas-
Poceros Gabriel. Desarterialización en la hemorragia obstétrica: ligadura de hipogástricas, ováricas, Sampson.
Seguimiento por angiotomografía computada pélvica. Ginecol. obstet. Méx. [revista en la Internet]. 2020
 Alejandro Posadas Nava MS. Effective control of obstetric postpartum hemorrhage employing selective uterine
vascular ligation. “Posadas” technique description. Ginecologia y Obstetricia. 84:803–13.5
 Michael A. Belfort, MBBCH, MD, PhD, DA (SA), FRCSC, FRCOG, FACO. Hemorragia posparto:
enfoques de manejo que requieren laparotomía. Uptodate.Agosto 2022