Cirujia menor

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Lesiones de
partes blandas
Cirujia de schwartz CAP. 16 (483 a 484 pag.)
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INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL
Y EL TEJIDO SUBCUTÁNEO

 Una revisión de esta clasificación en 2010 excluyó diagnósticos

específicos tales como heridas por mordedura, úlceras de decúbito,
úlceras por pie diabético, abscesos perirrectales y fascitis necrosante

 La división general en infeccio­nes “no complicadas” y “complicadas”

se puede aplicar como guía para el tratamiento.

 Staphylococcus aureus es la cepa más frecuente

 se deben conside­rar en las infecciones complicadas de pacientes con diabetes,

neutropenia o cirrosis.
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Infecciones cutáneas no complicadas

 Foliculitis es una infección de un folículo piloso que puede avan­zar a un

furúnculo o a un ántrax

 La foliculitis y los furúnculos se resuelven con higiene adecuada y fomentos

tibios

 Afectan a un área de superficie que es inferior a 75 cm2

 EJEMPLO , celulitis, erisipela, foliculitis, furúnculos y abscesos simples

z TRATAMIENTO

 LAS INFECCIONES PRIMARIAS LEVES

se deben tratar con ungüentos tópicos como mupirocina al 2%

para proteger contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococ­
cus aureus)

 FURÚNCULO NO COMPLICADO O ÁNTRAX (ABSCESO SIMPLE)

la incisión y el drenaje son suficientes y no están justificados los antibióticos

 CELULITIS NO COMPLICADA Y NO PURULENTA

se recomienda la protección contra estreptococos β­he­molíticos (un lactámico β como la cefalexina)

, con actividad contra MRSA , que se añadirá si no se observa respuesta al cabo de 48 a 72 h ,

en caso de que ocurra escalofríos, fiebre, eritema creciente o dolor no controlado

Se puede lograr la cobertura doble con clin­damicina , o la combinación de una tetraciclina y un lactámico β .
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 LA CELULITIS PURULENTA

que no cumple los criterios de una infección complicada necesita actividad contra
MRSA , Es poco probable la necesidad de antibioticoterapia

Son opciones clindamicina , Las infecciones se pueden tratar en forma

ambulatoria en la mayor parte de los casos .
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Infecciones cutáneas complicadas

 la celulitis extensa, la fascitis necrosante y la mionecrosis se con­sideran

infecciones cutáneas complicadas

 Se debe llevar a cabo una anamnesis minuciosa , (p. ej., antecedente de

traumatismo, diabetes melli­tus, cirrosis, neutropenia, mordeduras, abuso de
drogas intraveno­sas o subcutáneas)

 así como hallazgos físicos como crepitación , fluctuación o ampollas

 La utilidad de la tomografía computarizada (CT) o la resonancia magnética

(MRI) para el diagnóstico de una infección profunda es limitada y no debe
retrasar la evaluación qui­rúrgica y el desbridamiento.
 z TRATAMIENTO

 CELULITIS NO PURULENTA, COMPLICADA

se puede comenzar con un lactámico β , se añade antibioticoterapia activa contra MRSA si no se observa una respuesta

La antibiotico­terapia empírica contra MRSA está justificada en todas las demás infecciones cutáneas y subcutáneas complicadas

La vancomicina representa el elemento fundamental del tratamiento

La clindamicina también está aprobada para S. aureus , es podible que exista DIARREA

 LAS INFECCIONES NECROSANTES

manifestarse por ampo­llas, necrosis cutánea, dolor más allá de los límites del eritema , crepitación, gases en las imágenes,
hipotensión

 sobre todo en un hospedador débil como es el caso de pacientes diabéticos, desnutridos, alcohólicos
 Los lugares de origen frecuente son genitales, perineo , pared abdominal
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 La clasificación se basa en la zona anatómica

 los planos de tejido afectados

 los mecanismos agresores

 la veloci­dad de la infección

 La fascitis necrosante afecta sobre todo el tejido muscular , pero se puede diseminar también al tejido
circundante

TRES TIPOS DE INFECCIONES NECROSANTES

1. La de tipo 1 es la más frecuente y su origen polimicrobiano incluye cocos grampositi­vos, bacilos

gramnegativos y anaerobios (especies de Bacteroides, Clostridium perfringens y septicum), que
afectan al perineo y el tronco del hospedador con inmunodeficiencia. En ocasiones, se puede
identificar un lugar de entrada (incisión, catéteres o perfo­ración intestinal), pero en 20 a 50% de los
casos no se identifica ningún factor de riesgo.
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2 . La de tipo 2 es una infección monomicro­ biana menos frecuente, causada por estreptococos β­
hemolíticos o estafilococos (MRSA cuya frecuencia está aumentando a 40%). Puede relacionarse con
choque tóxico y ocurre en un hospedador previamente sano, por lo general en el tronco o en las
extremidades, con un antecedente de traumatismo frecuente.

3 . La de tipo 3 es infre­cuente pero es un subgrupo fulminante que se debe a una infección por V.
vulnificus de una piel traumatizada en buzos de mar .Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. Puede
obser­varse leucocitosis, hipocalcemia e incremento de lactato, creatina cinasa y creatinina
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 La enfermedad avanzada puede originar coagu­lopatía y acidemia.

 Los hemocultivos no siempre son positivos

 Un sistema de puntuación elaborado en forma retrospectiva, llamado la puntuación de Indicador de

Riesgo de Laboratorio para Fascitis Necrosante (LRINEC, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
Fasciitis)

 que incluye proteína C reactiva , cifras de leuco­citos , hemoglobina , concentraciones plasmáticas de

sodio, creatinina y glucosa

 Las muestras de tejido demostrarán necrosis, infiltración de leucocitos, trombosis, vasculitis y micro­
organismos.
 z TRATAMIENTO INFECCIONES NECROSANTES

 realizar una valoración inicial, rehidratación y tratamiento

 Si el diagnóstico está claro, no se debe retrasar la exploración quirúrgica ni el desbri­damiento
 Se deben iniciar los antibióticos intravenosos
 con vancomicina (para MRSA) además de clindamicina o linezolida
EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO /24 a 48 hrs
 Se deben realizar incisiones sobre la piel afectada , paralelas a los fascículos neurovasculares
 El tejido necrótico tendrá un aspecto opaco, gris y avascular y será necesaria su resección
 agua turbia de fregadero” en las zonas afectadas
 y el análisis de cortes congelados ayudan para el desbridamiento
 conservar el esfínter anal al igual que los testículos
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Actinomicosis
 La forma cervicofacial de la infección por Acti- nomycetes

 una infección piógena aguda en la región submandibular

 La infección cutánea primaria puede diseminarse a estructuras adyacentes,

como el cuero cabelludo, la órbita, los oídos

 La infección oral puede disemi­narse a la hipofaringe, la laringe, la tráquea, las

glándulas salivales y los senos paranasales

TRATAMIENTO

 una combinación de penicilina y desbridamiento quirúrgico