Descripción y Presentación del
Paciente
Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental
Pre-entrevista
Variables a tener en cuenta:
*¿Cómo se entera del profesional? La expectativa y predisposición hacia
la entrevista.
*Derivado por otro colega o un paciente, ex paciente o familiar (en
general con buena predisposición y cierta sugestión favorable). Finaliza
en la solicitud de la consulta.
*Consulta realizada por razones laborales o judiciales.
*Concurre solo o acompañado
*Hay retraso o adelanto respecto de la hora acordada.
Semiología del comportamiento
* Presentación
* Reacciones al examen y al contacto con la entrevista
* Comportamiento cotidiano
* Reacciones antisociales
Presentación
* Estado General
* Edad aparente
* Higiene y Vestimenta
* Mímica y psicomotricidad
* Porte
* Conducta verbal
Estado General
* Tiene que primar la salud corporal: Bueno / Regular / Malo
* Con o sin lesiones
Cuidado higiénico-personal
• Prolijidad y el detalle en sujetos con ideación paranoide
• Descuido (y/o falta de aseo) en depresivos graves
• Ornamentación del delirante megalómano
• Descuido (y/o falta de aseo) en sujetos con cuadros esquizofreniformes
• Presentación seductora del histrionismo
Edad Aparente
* Grandes diferencias entre la edad real y la aparente se dan en personas
con deterioro marcado de distintas causas.
Datos de enfermedad somática
• Palidez • Adelgazamiento
• Cianosis • Lesiones cutaneas
• Disnea • Etc
Marcha
* Paso lento del depresivo melancólico
* Paso firme y arrogante del paranoide y megalómano
* Marcha a pequeños pasos en los parkinsonismos
Mirada
* Mirada vacía en la esquizofrenia
* Mirada vaciada en el deterioro
* Mirada baja y triste del depresivo
* Mirada desconfiada del paranoide
Mímica y psicomotricidad
* Paramimias
• Mímica discordante de las personas con esquizofrenias.
• Risas inmotivadas y manierismos en la catatonia.
* Hipermimia: Excitación maniaca
* Pobreza mímica (hipo) y Amimia
• Mascara fija e inmóvil, semblante marmoreo del depresivo grave, el
melancólico o en el estupor depresivo.
• Facies descompuesta e insulsa del confuso o en la demencia.
Facies
La mímica es resumida en Facies:
(diferentes clasificaciones)
*Compuesta
*Descompuesta
Mas específico
*Expresiva
*Inexpresiva
*Hipermímica
*hipomímica
*Perpleja
*Depresiva - Omega
Porte
Adaptación del comportamiento a los imperativos sociales, estilo al
moverse, etc. Se unifican datos tanto de la vestimenta como de la
psicomotricidad.
*Hacia el desorden: Ej: Manía, esquizofrenia, estados confuso-
demenciales, retrasos mentales.
*Excentricidad: ornamentaciones poco comunes. Ej: Manía
Conducta verbal
* Gritos y vociferaciones: estados de agitación.
* Logorrea: flujo rápido e incoercible de palabras. Ej: manía.
* Impulsiones verbales, soliloquios o dialogo alucinatorio.
Signos menores:
• actitud de escucha
• sonrisas inmotivadas
• gestos de impaciencia
• movimientos de los labios
Conducta verbal
* Mutismo
Proviene del latín "mutus" que significa "mudo". Se define como el
estado de un individuo que no articula ninguna palabra. Suspensión de
la comunicación verbal.
* por inhibición: Ej: estupor melancólico
* catatónico: basado en la oposición y negativismo.
* de los estados confuso-demenciales: debido a empobrecimiento y
desorden de la actividad psíquica.
* Afonía Histérica: parálisis funcional por sugestión.
* de protesta, semimutismo o musitaciones: sistemas delirantes
reivindicativos, lo imperativo de "las voces" que le ordenan no
hablar, ideas de persecución, etc.
Reacciones al examen y al contacto
con el profesional
* Reacciones de confianza y cooperación.
* Reacciones de indiferencia:
* Pasividad, no comprensión del examen. Ej: demencias,
estados confusionales, retrasos mentales graves, apatía
en psicosis graves.
Reacciones al examen y al contacto
con el profesional
* Reacciones de oposición:
* Reticencia: rechazo sistemático a hablar de toda experiencia patológica,
disimulación calculada.
* Protestas reinvindicatorias: conducta lógica con respecto al delirio crónico. Ej:
queja del registro en papel de lo que se habla.
* Negativismo: rechazo de todo contacto con el otro y lo real, Ej: esquizofrenia.
* Activo: hace lo contrario a lo pedido.
* Pasivo: no hace ninguna manifestación.
* Oposición colérica: Ej: manía, excitación psicomotriz.
* Oposición con desesperación: Ej: Rechazo del alimento en depresión grave.
* Oposición larvada: resistencia neurótica a toda tentativa de tratamiento. Ej:
problemáticas de consumo
Actitud
Lo anterior se resume en Actitud:
*Cooperadora * Inhibida
*No cooperadora * Tensa / Hostil
*Paranoide * Reticente
*Negativista * Indeferente / Pasiva
*Oposicionista * Inquieta
*Maniforme / Expansiva con o sin
tendencia a la acción
Ejercicio clínico
T.D. se observa con la mímica del rostro escaza, grandes
surcos cruzan su frente y se demarcan sus surcos
nasogenianos, toda su expresividad se encuentra
desarmada. Se lo observa sentado, inmóvil, con el cuerpo
doblegado y la cabeza flexionada hacia delante. Se
encuentra aparentemente en una introversión profunda,
displacentera, desesperanzada. No habla, a veces se lo ve
en llanto profuso, otras con quejido persistente sin
lágrimas.
Ejercicio clínico
En la entrevista M.O aparenta escuchar y comprender lo
que se le dice, no evoca palabra. Sonríe espontáneamente,
con lo que a veces da la sensación que algo le dá gracia.
También cambia de posiciones, mueve las manos, asiente o
niega con la cabeza, hace muecas o gestos, en ocasiones
permanece por largos minutos imperturbable, pero tenso.
En ocasiones hace el gesto de taparse los oídos, en otros
momentos gira la cabeza para observar atrás.
Se observa que sí responde a órdenes simples como:
«Levante la mano derecha» «Escriba su nombre», casi
automaticamente sin mediar duda o consulta al respecto.
Ejercicio clínico
Paciente que no responde a ninguna preguntas, pero si le
extendemos la mano en gesto de saludo, la estrecha
tantas veces como nosotros repitamos el gesto.
Aparentemente logra escucharnos. Se lo observa muy
pasivo, en dos oportunidades presenta reacciones
agresivas repentinas.
Se observa que se queda inmóvil en un sector y adopta
posturas extrañas por largos periodos, inclusive es pasible
de modificar la postura si otra persona le mueve una parte
del cuerpo, por ejemplo un brazo.
Si le indicamos que se siente y el paciente se levanta.
Conciencia
Conciencia o foco de la conciencia;
Subconsciencia o campo;
Inconsciencia o umbral.
Todo dinámico y subjetivo que permite al hombre
conocerse a sí mismo, conocer el mundo y las operaciones
que en el psiquismo tienen lugar (representaciones,
percepciones, dolor); concediéndole a cada vivencia su
cualidad verdadera.
Pereyra
“Es el todo de la vida psíquica momentánea”. Por
conciencia entendemos primeramente la interioridad real
de la conciencia (en oposición a la exterioridad del
proceso biológico explicable), en segundo lugar la
escisión sujeto-objeto; y en tercer lugar, el conocimiento
de la conciencia en torno a ella misma.
Jasper en Eguiluz
Lucidez
“Lúcidos” de los “nos lúcidos”. El término hace referencia a la noción de
claridad, nitidez y limpio conocimiento, que requiere el buen
funcionamiento global de la conciencia, prescindiendo en absoluto de los
trastornos parciales que aquejan al paciente.
Bastan para tener la noción de lucidez, los signos objetivos, la buena
orientación y la capacidad de pensar sobre ciertas preguntas y hacer algunas
observaciones.
Jasper
Una persona es lucida cuando atiende, memoriza y comprende.
Bleuler
Conciencia vs vigilia
La vigilia supone un estado más primitivo, que
descansa directamente sobre la FR, mientras que la
conciencia (Lucidez) supone la integración de todos
los impulsos sensoriales, que determinan la
comprensión de uno mismo y el conocimiento del
ambiente circundante.
Funciones «RICA» Roa
* Reflexividad: toma nota del rendimiento de las otras funciones de la
conciencia y de la psiquis. Conciencia de sí mismo (darse cuenta y
saber de sí mismo).
* Interioridad: distingue la conciencia propia de las otras, su
inviolabilidad, la propiedad personal de sus contenidos. Discernir lo
que está adentro de lo que está afuera. Cuando la interioridad se
altera, el paciente mezcla sin protesta, como si perteneciesen al
mismo mundo, sus ideas, sentimientos e imágenes con personas y
objetos exteriores.
* Coordinación: enlaza, ordena y jerarquiza la actividad y rendimiento de
las diversas disposiciones psíquicas. Su fracaso lleva a la incoherencia
del lenguaje y al pensar y actuar desordenado.
* Alerta: toma nota de diferentes estímulos. su alteración es mostrada
en el cuadro de obnubilación.
Exploración de la conciencia
* Observación en la entrevista y del comportamiento del paciente.
* Capacidad atencional: de fijar y mantener la atención
* Conducta motora: agitación, inhibición
* Reactividad afectiva
* Presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios
* Evaluación neurológica
Trastornos de conciencia
Sospecha de alteración de la conciencia
•Desorientación en el tiempo y el espacio
•Elevación del umbral de excitación para los estímulos externos
•Inadecuación de respuestas
•Torpeza y poca coordinación de los actos
•Insuficiente fijación y conservación de estímulos
•Cambios de humor y reactividad afectiva
Evaluar a través de la escala de Glasgow
Búsqueda de la etiología para su correcta resolución
Se realizan medidas de soporte durante su curso.
Elevación de la mortalidad en caso de continuar el cuadro
Trastornos Globales de la
Conciencia
• CONFUSIÓN MENTAL (Trastornos cuantitativos)
• Opacidad o turbidez constante del foco y el campo de la conciencia, con un umbral de
penetración uniformemente elevado.
• Compromiso de la función de alerta
• ONIRISMO
• Opacidad desigual, desordenada y arbitraria con distintos niveles del umbral de
penetración para los estímulos externos e internos.
• Compromiso de la función de interioridad
• ESTADO CREPUSCULAR
• Crecimiento penumbroso del campo de la conciencia a expensas del foco, estrechado
y disminuido con marcada exclusión de estímulos vecinos.
• Compromiso de la función de reflexividad
Confusión Mental
• Embotamiento
• Dificultad para mantener la alerta y atención
• Distorsión de la evocación mnésica
• Ligera desorientación temporo-espacial
• Somnolencia
• Sólo puede extraerse de su estado con estimulación repetida y vigorosa,
entonces confuso y desorientado
• Mantiene cierta cooperación
• Distraibilidad permanente, con distorsión de la percepción
• Momentos de excitación e irritabilidad
Confusión Mental
• Sopor
• Sólo logran un ligero estado de alerta mediante estímulos potentes, a los que reacciona
con gesticulaciones,
• balbuceos, movimientos desordenados
• Espontáneamente no emiten conducta intencional, están inmóviles
• No registra ningún estímulo externo
• Coma
• Grado extremo, con pérdida completa de conciencia. Pueden conservarse rspuestas
defensivas a estímulos
• dolorosos- desaparecen en grados profundos.
Onirismo
Comienzo:
•Estadio asténico apático (horas o días).
•Trastornos del humor y del carácter, labilidad afectiva, irritación, inquietud;
•Fluctuaciones de la atención-concentración y memoria;
•Fatigabilidad, astenia, apatía, actos absurdos (fugas, negativismo), ideas delirantes
•Sensibilidad a la luz y al sonido
•Insomnio, cefalea intensa, penosa, gravativa
•Empeora al anochecer (sun-downing)
Onirismo
Período de estado:
•Compromiso de la función de interioridad, la conciencia abunda en contenidos pero que
proceden de la excitación de su vida interior.
•Sobre un fondo confusional aparece el delirio onírico, caracterizado por alucinaciones
multisensoriales, de carácter penoso, movilidad de las alucinaciones, con intervención activa del
sujeto con las imágenes. Alucinaciones referidas a ocupaciones ordinarias o preocupaciones
dominantes del momento, las imágenes suelen desfilar cinematográficamente.
•Pérdida de toda relación causa-efecto, nociones de tiempo y espacio, intención y finalidad, etc.
•Desorientación temporoespacial absoluta
•Hay permeabilidad al mundo externo, parcial, desigual
•El mundo onírico es el de un sueño que todavía tiene que ver con la realidad, que es percibido a
través de los fragmentos y jirones de una realidad que no desaparece del todo.
Estados crepusculares
• Fondo obnubilatorio. Un número muy limitado de ideas, dotadas de gran carga afectiva,
sistematizan el pensamiento y la acción, con marcada exclusión de todo estímulo que carezca
de afinidad con ellas.
• Afecto exaltado, de amor, odio, angustia, rabia, etc.
• Los actos pueden coordinarse correctamente a ciertos fines, orientándose espacialmente.
• La respuesta a estímulos que no caen dentro del foco pueden llegar a ser correctas, pero
estarán retardadas
• No capta la globalidad del entorno, tiene el aspecto de estar ajeno a lo circundante,
ensimismado
• Los cuadros pueden ser orientados o desorientados (según la organización de la conducta)
• Amnesia consecutiva al episodio
• Comienzo y desaparición súbitos. Se da en la epilepsia (precediendo o sustituyendo a la
crisis), en la histeria, en los palimcestos alcohólicos, hipoxia cerebral
FIN
* Gracias por la atención.
